Bệnh chính hậu phẫu ngày thứ nhất sau cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ trung tâm trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú phân độ pt3bn0bmx giai đoạn ii

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên Tuổi Giới Dân tộc Nghề nghiệp Địa Ngày vào viện Ngày làm bệnh án :TTN : 65 : Nữ : Kinh : Làm nông : : 05 phút, ngày 21/09/2022 : 18 giờ, ngày 26/09/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Mệt mỏi Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện khoảng tháng, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi người, chán ăn sụt cân (không rõ cân nặng) không khám Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân khám tổng quát định kỳ tháng/ lần Bệnh viện Đ thực siêu âm vùng cổ Kết siêu âm cho hình ảnh có nhân vơi hố viền 1/3 thuỳ Phải tuyến giáp (TR5-ACR 2017), nhân lại thuỳ tuyến giáp (TR3-ACR 2017) Sau bệnh nhân định làm chọc hút nhân giáp hướng dẫn siêu âm cho kết Carcinoma dạng nhú tuyến giáp chưa di hạch nên nhâp viện Ngoại Lồng ngực để điều trị Trong suốt trình bệnh lí, bệnh nhân khơng sốt, khơng ho, khơng khàn giọng, khơng khó thở, khơng nuốt nghẹn, đại-tiểu tiện ● Ghi nhận phòng khám (21/09/2022) - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 70 l/p Nhiệt: 37 °C Huyết áp: 130/80 mmHg Tần số thở: 20 l/p Cân nặng: 47kg Chiều cao: 160cm - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn - Hạch cổ (-) - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Tim nhịp đều, T1, T2 nghe rõ - Phổi thơng khí rõ, khơng nghe ran - Bụng mềm, gan lách khơng lớn Chẩn đốn lúc vào viện: Bệnh chính: U ác tuyến giáp Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Bệnh nhân chuyển vào khoa Ngoại Lồng Ngực lúc 14 25 ngày 21/09/2022 ● Diễn biến bệnh phòng khoa Ngoại Lồng Ngực từ 21-26/09/2022 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu ổn - Ăn uống tạm - Được định làm xét nghiệm tiền phẫu cho kết bình thường - Dặn dò nhịn ăn uống - Sát trùng vùng cổ trước mổ Chẩn đoán khoa: Bệnh chính: Ung thư tuyến giáp dạng nhú Bệnh kèm: Khơng rõ Biến chứng: Chưa Bệnh nhân định Cắt toàn tuyến giáp kèm nạo hạch cổ bên (Trích biên hội chẩn duyệt mổ ngày 26/09/2022) - 10 giờ, ngày 26/09/2022: Bệnh nhân chuyển phòng mổ Chẩn đoán trước mổ: Ung thư tuyến giáp dạng nhú T1a N0 M0 Chẩn đoán sau mổ: Ung thư tuyến giáp dạng nhú T3b N0 M0 Phương pháp phẫu thuật: Cắt toàn tuyến giáp kèm nạo vét hạch ung thư tuyến giáp Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản Lược đồ phẫu thuật: - Rạch da nếp lằn cổ tuyến giáp - Vùng thuỳ Phải có nhân cứng, chắc, nhỏ, di động, d #4-5mm, xâm lấn vài nhân nhỏ khác - Vùng thuỳ Trái có vài nhân nhỏ, cứng, d# 5x5mm - Tiến hành cắt toàn tuyến giáp kèm bướu - Nạo vét hạch trung tâm - Cầm máu, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ - Gửi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh - 13 30 phút, ngày 26/09/2022: Bệnh nhân phòng mổ bàn giao phòng hồi tỉnh:  Bệnh nhân lơ mơ, thở oxy  Vết mổ kín, dẫn lưu dịch máu lỗng  Sinh hiệu ổn  Xử trí: + paracol 10mg/ml x chai + acupan 20mg x ống + nacl 0.9% x chai + A T Famitidine 40mg x chai + kontiam 1g hoà nước cất x chai + toxaxine 500mg x ống - 16 30 phút, ngày 26/09/2022: Bệnh nhân chuyển khoa Ngoại Lồng ngực Bệnh tỉnh, tự thở Mạch: 80 lần/phút Nhiệt: 37°C HA: 140/70mmHg Thở: 20 lần/phút Vùng cổ sưng nề nhẹ, đau vết mổ Vết mổ có dịch thấm bang, khơng chảy máu Dẫn lưu vết mổ dịch hồng loãng Nhịp tim rõ Phổi thơng khí Theo dõi bệnh phịng sau mổ: từ 14 30- 18 ngày 26/09/2022: Bệnh nhân tỉnh táo, khơng nơn, khơng khó thở Khơng khàn giọng, khơng âm sắc nói Vết mổ khơ, cịn nề, đau nhẹ, dẫn lưu dịch máu loãng Tê tay chân Huyết áp 130/70mmHg III TIỀN SỬ Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan Chưa ghi nhận tiền sử xạ trị vùng đầu, mặt, cổ Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan tuyến giáp hay bướu nội tiết khác IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (18 ngày 26/09/2022) Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch 78 l/p Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Nhiệt độ: 37°C - Vết mổ dọc theo lằn cổ dài #10cm - Vết mổ khơ, kín, sưng nề, đau nhẹ, dẫn lưu dịch máu loãng (lượng khoảng 30ml) - Khơng khàn giọng, khơng âm sắc nói - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Cơ quan a Tim mạch - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái - Mạch quay bắt rõ bên, trùng với nhịp tim - Nhịp tim T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lí b Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Rung hai phổi - Gõ trong, hai bên - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, khơng nghe rales c Tiêu hóa - Bệnh nhân nuốt đau, không ợ hơi, ợ chua - Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, khơng bầm tím sưng nề, khơng sẹo mổ cũ - Gan lách không sờ chạm d Thận – tiết niệu - Tiểu tiện được, nước tiểu vàng - Hố thắt lưng hai bên cân đối, không u cục, khơng bầm tím, khơng sẹo mổ cũ - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-), rung thận (-), Bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau e Thần kinh - Dị cảm vùng mặt - Tê bì tay chân bên - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt thay đổi tư - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Dấu chvostek (-) - Dấu trousseau (-) f Cơ-xương khớp - Không teo - Các khớp hoạt động giới hạn bình thường - Khơng lệch trục chi, khơng biến dạng khớp - Cột sống không phát bất thường g Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu: 21/09/2022 23/09/2022 WBC : 4.9 3.9 G/L (4-10) 12 RBC : 4.05 3.49 10 G/L (3.5-5.5) HGB :124 108 G/L (120160) PLT : 192 162 G/L (134450) Nhóm máu: O+ Các số đông máu: Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa: 29.4s (2.-35) Thời gian prothrombin: Thời gian Prothrombin : 10.34s Tỷ Prothrombin :100% INR :1.0 Xét nghiệm miễn dịch: (21/09/2022) Định lượng T3: 1.72 ng/mL (1.3HCV Ab miễn dịch tự động: (-) 3.1) Định lượng FT4 :18,25 ng/dL (12-22) Định lượng TSH: 6.69 uUI/ml (0.27-4.2) HbsAg miễn dịch tự động: (-) Sinh hóa máu: (10/06/2022) Glucose : 3.8 mmol/L (3.9-6.4) Ure : 3.7 mmol/L (1.7-8.3) Creatinin : 51 umol/L (30-100) AST : 14 U/L (0-38) ALT : 10 U/L (0-41) + Điện giải đồ: Na : 138 mmol/L (135-145) K+ : 3.2 mmol/L (3.5-5.2) Cl- : 102 mmol/L (95-110) Ca2+ : 1.18 mmol/l (1.12-1.32) Tổng phân tích nước tiểu: 21/09/2022 số giới hạn bình thường S G : 1.015 (1.011-1.031) pH :7 (4.8-7.4) Nitrite : (-) Protein : (-) Glucose : (-) Ketones : (-) Urobilinogen:(-) Bilirubin : (-) Erytheocytes: (-) X-quang ngực thẳng: (21/092022) Hình ảnh Xquang ngực giới hạn bình thường Điện tim: (21/09/2022) Nhịp xoang, tần số: 91 lần/phút Siêu âm ổ bụng: (21/09/2022): Chưa thấy hình ảnh bất thường siêu âm bụng Siêu âm tim: chưa ghi nhận bất thường cấu trúc buồng tim, chức thất trái, van lá, động mạch chủ động mạch phổi Siêu âm tuyến giáp (21/09/2022) - Tuyến giáp thuỳ Phải: + không lớn + 1/3 có nhân đặc đồng âm, bờ đều, d#7x7mm, có vơi hố viền khơng hồn tồn, bên có đốm hồi âm dày lấm + 1/3 có nhân đồng âm, bờ đều, d#5x4mm, - Tuyến giáp thuỳ Trái: + khơng lớn + 1/3 có nhân đặc đồng âm, bờ đều, d#5x2mm - Chưa thấy hạch cổ phì đại  Kết luận - nhân vơi hố viền 1/3 thuỳ Phải tuyến giáp (TR5-ACR 2017), nhân lại thuỳ tuyến giáp (TR3-ACR 2017) 10 Siêu âm hạch: echo (-) 11 Kết tế bào học: (21/09/2022) - Chọc hút tuyến giáp hướng dẫn siêu âm: Đại thể:  Hút chất lợn cợn, lầy nhầy, màu trắng đục, lẫn máu Vi thể:  Phiến đồ diện nhiều đám biểu mô tuyến giáp tăng sản chồng chất lẫn Tế bào có nhân lớn, sáng, nhân vùi có khía Các tế bào xếp thành cấu trúc nhú rõ rệt ⇨ Kết luận: Carcinoma tuyến giáp dạng nhú (Nhóm VI Bethesda) VI TĨM TẮT - BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 65 tuổi khơng có tiền sử xạ trị vùng đầu, vào viện mệt mỏi Bệnh nhân chẩn đoán trước phẫu thuật sau phẫu thuật T1a N0 M0 T3b N0 M0 Ung thư tuyến giáp dạng nhú Bệnh nhân định phẫu thuật chương trình vào 10 ngày 26/09/2022, phương pháp cắt toàn tuyến giáp kèm nạo vét hạch trung tâm Hiện hậu phẫu ngày thứ Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút số hội chứng, dấu chứng có giá trị sau: - Dấu chứng trước mổ:  Tuyến giáp không lớn, không đau  Hạch cổ không sờ thấy  Siêu âm: - Tuyến giáp thuỳ Phải:  khơng lớn  1/3 có nhân đặc đồng âm, bờ đều, d#7x7mm, có vơi hố viền khơng hồn tồn, bên có đốm hồi âm dày lấm  1/3 có nhân đồng âm, bờ đều, d#5x4mm, - Tuyến giáp thuỳ Trái:  không lớn  1/3 có nhân đặc đồng âm, bờ đều, d#5x2mm - Chưa thấy hạch cổ phì đại  Kết luận - nhân vơi hố viền 1/3 thuỳ Phải tuyến giáp (TR5-ACR 2017), nhân lại thuỳ tuyến giáp (TR3-ACR 2017)  FNA: Chọc hút tuyến giáp hướng dẫn siêu âm: Đại thể: • Hút chất lợn cợn, lầy nhầy, màu trắng đục, lẫn máu Vi thể: • Phiến đồ diện nhiều đám biểu mô tuyến giáp tăng sản chồng chất lẫn Tế bào có nhân lớn, sáng, nhân vùi có khía Các tế bào xếp thành cấu trúc nhú rõ rệt ⇨ Kết luận: Carcinoma tuyến giáp dạng nhú (Nhóm VI Bethesda)  Siêu âm hạch: echo (-) - Dấu chứng nhược giáp tiền lâm sàng trước mổ  Định lượng T3: 1.72 ng/mL  Định lượng FT4 :18,25 ng/dL  Định lượng TSH: 6.69 uUI/ml - Dấu chứng mổ:  Vùng thuỳ Phải có nhân cứng, chắc, nhỏ, di động, d #45mm, xâm lấn vài nhân nhỏ khác  Vùng thuỳ Trái có vài nhân nhỏ, cứng, d# 5x5mm - Dấu chứng sau mổ:  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt  Bệnh nhân không khàn giọng, nuốt đau, khơng khó thở  Vết mổ vùng cổ d#10cm Vết mổ khơ, kín, cịn sưng nề, đau nhẹ, dẫn lưu dịch máu loãng (lượng khoảng 30ml) - Dấu chứng hạ Calci máu:  Cảm giác dị cảm vùng mặt, tê bì chân tay bên  Dấu chvostek (-)  Dấu trousseau (-) ● Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ sau cắt tồn tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ trung tâm ung thư tuyến giáp thể nhú Bệnh kèm: không Biến chứng: TD hạ Calci máu, TD suy giáp Biện luận :  Về bệnh : Chẩn đốn xác định: Bệnh nhân nữ, 65 tuổi Trên lâm sàng không ghi nhận tuyến giáp lớn, không đau hạch cổ khơng sờ thấy Siêu âm cho kết có nhiều nhân giáp thuỳ với đánh giá nhân giáp vơi hố viền 1/3 thùy Phải (TR5-ACR 2017) nhân giáp thuỳ (TR3-ACR 2017), hạch không ghi nhận Sinh thiết tế bào học qua kim nhỏ (FNA) hướng dẫn siêu âm cho kết Carcinoma tuyến giáp dạng nhú em nghĩ chẩn đốn ung thư tuyến giáp dạng nhú chưa có di hạch cổ bệnh nhân rõ Chẩn đoán giai đoạn: Xếp hạng TNM theo AJCC8 2018 pT: Ghi nhận thuỳ P thấy nhân cứng, nhỏ, di động xâm lấn ngồi nên em chẩn đốn pT3b pN: Không ghi nhận chứng xâm lấn hạch cổ chỗ lâm sàng cận lâm sàng nên em chẩn đoán pN0b pM: Lâm sàng chưa phát bất thường Bệnh nhân chưa làm cận lâm sàng xác định di xa nên em chẩn đoán pMx ⮚ Bệnh nhân nữ, 65 tuổi (>55 tuổi) có phân độ pT3bN0bMx nên xếp giai đoạn II theo AJCC 2018 Ung thư tuyến giáp dạng nhú có độ biệt hố tốt, di xa, nhiên lâm sàng bệnh nhân chưa ghi nhân có di nhiều nhóm hạch cổ nên em đề nghị số cận lâm sàng tầm soát di xa bệnh nhân xạ hình xương, CT ngực, CT não,… Chỉ định điều trị: Bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú pT3b N0bMx giai đoạn II, thuỳ P có nhân cứng chắc, di động, kèm xâm lấn ngoài, chưa di hạch cổ nên định phẫu thuật toàn tuyến giáp bệnh nhân phù hợp Tiếp đó, lâm sàng chẩn đốn hình ảnh chưa ghi nhận xâm lấn hạch cổ, nhiên bệnh nhân phân loại ung thư giáp thể nhú giai đoạn II, có xâm lấn ngồi (T3) nên định vét hạch nhóm trung tâm (nhóm VI) dự phịng phù hợp theo khuyến cáo ATA 2015 Đánh giá nguy (NCCN 2022) - Khối u xâm lấn vỏ  Chẩn đoán nguy cao bệnh nhân Về biến chứng: - Bệnh nhân khơng sốt, vết mổ khơ, kín, dẫn lưu dịch máu lỗng, khơng sưng nề nhiều nên em chưa hướng đến biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, tụ dịch bất thường bệnh nhân Tuy nhiên kết hợp theo dõi lâm sàng đề phát hiện, phòng ngừa kịp thời - Về biến chứng tổn thương dây thần kinh quặt ngược quản: bệnh nhân không khàn giọng, ăn uống không bị sặc nên em chưa ghi nhận biến chứng bệnh nhân - Về biến chứng hạ Calci máu: Lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có dấu hiệu dị cảm vùng mặt, tê tay chân bên, dấu Chevostek (-), dấu Trousseau (-) Vì vị trí giải phẫu tuyến cận giáp nằm phía sau tuyến giáp nên em nghĩ nhiều có tổn thương tuyến cận giáp phẫu thuật xâm lấn cắt toàn tuyến giáp làm hạ Calci máu bệnh nhân Em đề nghị làm xét nghiệm định lượng calci máu sau phẫu thuật tiếp tục theo dõi dấu hiệu lâm sàng để chắn - biến chứng suy giáp: lâm sàng trước mổ không ghi nhận triệu chứng lâm sàng suy giáp, nhiên xét nghiệm TSH có tăng giới hạn hormone giáp nằm giới hạn bình thường nên nghĩ tới tình trạng suy giáo tiền lâm sàng bệnh nhân Bệnh nhân có định phẫu thuật cắt tồn tuyến giáp nên nguy cao suy giáp lâm sàng sau hậu phẫu, nên em đề nghị theo dõi TSH, T3,T4 thời gian nằm viện theo dõi lâm sàng bệnh nhân Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ sau cắt tồn tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ trung tâm ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú phân độ pT3bN0bMx giai đoạn II - Bệnh kèm: không - Biến chứng: TD hạ calci máu, TD suy giáp VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG: Điều trị: - Nguyên tắc điều trị: Bổ sung dinh dưỡng, nâng cao tinh thần thể trạnh bệnh nhân Tiếp tục theo dõi vết mổ, thay thường xuyên, giảm đau giảm phù nề cho bệnh nhân Theo dõi dịch dẫn lưu rút ống Bổ sung Calci phòng chống hạ Calci máu Liệu pháp đồng vị phóng xạ I131: Bệnh nhân cắt toàn tuyến giáp kèm nạo vét hạch trung tâm dự phòng ung thư tuyến giáp thể nhú, nguy cao Liệu pháp nội tiết đè nén: Bệnh nhân nhóm nguy cao => Mục tiêu trì nồng độ TSH máu 55 tuổi) chẩn đoán ung thư tuyến giáp dạng nhú giai đoạn II, phẩu thuật cắt toàn tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ trung tâm dự phịng - Bệnh nhân có nguy cao (NCCN 2022): Khối u xâm lấn vỏ - Có tình trạng suy giáp tiền lâm sàng trước mổ, phẫu thuật mổ cắt toàn tuyến giáp điều trị Phải dùng hormone giáp sau phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp suốt đời Khả suy giáp gia tăng ngừng dùng - Ung thư dạng nhú thường biệt hoá tốt, di xa- tỉ lệ sống sau 10 năm 90% (Bộ Y Tế) Dự phòng: +Bổ sung dinh dưỡng, nâng cao thể trạng tinh thần +Dự phòng biến chứng: theo dõi biến chứng sau phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp: nhiễm trùng vết mổ, hạ canxi máu +Theo dõi sau điều trị, dự phòng tái phát: Đánh giá sau phẫu thuật tuần: Xét nghiệm Thyroglobulin, anti Thyroglobulin, định lượng TSH, siêu âm tuyến giáp Đánh giá năm đầu tiên: Xét nghiệm Thyroglobulin, anti Thyroglobulin sau 3-6 tháng, siêu âm tuyến giáp sau 6-12 tháng