Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng điều trị ung thư trực tràng

B GIÁO D O B QU C PHÒNG H C VI N QUÂN Y *** NGÔ TI LU N ÁN TI HÀ N I YH C 2023 B GIÁO D O B QU C PHÒNG H C VI N QUÂN Y *** NGÔ TI Chuyên ngành : Ngo i Khoa Mã s : 9720104 LU N ÁN TI C ng d n khoa h c: PGS.TS Nguy n Anh Tu n PGS.TS Hoàng M nh An HÀ N I - 2023 L u c a v i s d n khoa h c c a t p th cán b ng ng d n Các k t qu nêu lu n án trung th báo khoa h c Lu n c công b m t ph n c công b N sai tơi xin hồn tồn ch u trách nhi m Tác gi lu n án Ngơ Ti u M CL C Trang Trang ph bìa L L ic M cl c Danh m c ch vi t t t Danh m c b ng Danh m c bi Danh m c hình TV : T NG QUAN TÀI LI U 1.1 D ch t h c tràng 1.2 Gi i ph u ng d ng ph u thu c tràng 1.2.1 Tr c tràng 1.2.2 M c treo tr c tràng 1.2.3 Liên quan 1.2.4 M ch máu m ch b ch huy t 1.2.5 Th n kinh chi ph i vùng ch u 11 1.3 Gi i ph u b 1.3 c tràng 12 i th 12 1.3.2 Vi th 12 1.3.3 Ti n tri n t nhiên c c tràng 12 c tràng 14 1.4 u tr tr c tràng 15 1.4.1 Ph u thu t 15 1.4 u tr b tr c tràng 19 1.5 Vai trò c a c t toàn b m c treo tr c tràng c tràng 21 1.6 Ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr ng h u môn 22 1.6 c v l ch s 22 1.6.2 Ch nh ch ng ch 1.6.3 M t s nh 25 m k thu t 25 1.6.4 Thu n l tai bi n, bi n ch ng c a ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr 1.7 M t s nghiên c u th gi soi c t toàn b m c treo tr ng h u môn 26 c v ph u thu t n i ng h u môn 29 1.7.1 Th gi i 29 1.7.2 Vi t Nam 31 : U 33 ng nghiên c u 33 2.1.1 Tiêu chu n l a ch n 33 2.1.2 Tiêu chu n lo i tr 33 u 33 2.2.1 33 2.2.2 C m u 33 2.3 Các ch tiêu v 2.3.1 m lâm sàng, c n lâm sàng 34 m chung 34 2.3.2 Lâm sàng 35 2.3.3 C n lâm sàng 36 2.4 n quy trình k thu t 40 n: 40 2.4.2 Quy trình ph u thu t 42 t qu ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr c ng h u môn 51 m k thu t 51 2.5.2 K t qu m 52 2.5.3 K t qu g n 53 2.5.4 K t qu xa 57 2.5.5 Nghiên c u m t s m i liên quan 60 2.6 Thu th p x lý s li u 61 c nghiên c u 61 : K T QU NGHIÊN C U 63 m c a b nh nhân nghiên c u 63 m chung 63 3.1.2 Lâm sàng 65 3.1.3 C n lâm sàng 68 3.2 c m k thu t ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr c ng h u môn 73 3.3 K t qu ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr c tràng qua ng h u môn 75 3.3.1 K t qu m 75 3.3.2 K t qu xa 82 : BÀN LU N 94 m chung 94 4.1.1 Tu i gi i 94 4.1.2 Ch s kh 94 4.1.3 Ch s ASA 95 u tr b tr c m 96 4.2 Lâm sàng c n lâm sàng 96 4.2.1 Lâm sàng 96 4.2.2 C n lâm sàng 97 4.3 m k thu t c t toàn b m c treo tr c tràng n i soi qua ng h u môn 99 4.3.1 Th t van Gelpoint Path 99 4.3.2 Ph ng h u môn 100 4.3.3 L y b nh ph m 105 4.3.4 Làm mi ng n i 106 4.4 K t qu c a ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr c tràng qua ng h u môn 107 4.4.1 Trong m 107 4.4.2 K t qu g n 110 4.4.3 K t qu xa 117 4.4.4 Nghiên c u m t s m i liên quan 122 K T LU N 124 DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U KHOA H C B TÀI LI U THAM KH O PH L C N LU N ÁN DANH M C VI T T T STT Ph n vi t t t AJCC Ph n vi American Joint Committee on Cancer (Hi p h ) BMI Body Mass Index (ch s kh ) BN B nh nhân CEA Carcinoma Embryonic Antigen CLVT C t l p vi tính CS C ng s CRM Circumferential Resection Margin (di n c t chu vi) LaTME Laparoscopic Abdominal Total Mesorectal Excision (ph u thu t c t toàn b m c treo tr c tràng n i soi) MRI Magnetic Resonance Imaging (ch p c 10 MTTT M c treo tr c tràng 11 NC Nghiên c u 12 NCCN The National Comprehensive Cancer Network (M ng t ) c gia Hoa K ) 13 PT Ph u thu t 14 PTNS Ph u thu t n i soi 15 TaTME Transanal Total Mesorectal Excision (ph u thu t c t tồn b m c treo tr 16 TB Trung bình 17 TME Total Mesorectal Excision ng h u môn) (c t toàn b m c treo tr c tràng) 18 TT 19 UTTT 20 VAS Tr c tràng c tràng c quan) DANH M C B NG B ng Tên b ng mb 1.1 1.2 Trang c m 29 K t qu ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr ng h u môn 30 1.3 Ch 2.1 X t h u môn 30 c tràng theo h th ng TNM c a AJCC 39 2.2 c c 58 2.3 m Wexner 58 3.1 Phân b b nh nhân theo tu i 63 3.2 Phân lo i ch s kh 3.3 u tr b tr 64 c m 65 3.4 Th i gian bi u hi n tri u ch ng 65 3.5 Các tri u ch 3.6 Kho ng cách t b 3.7 Xét nghi m máu 68 66 n rìa h u mơn 67 3.8 mt i soi - sinh thi t 68 3.9 M c xâm l u tr b tr 69 3.10 M c xâm l n c u tr b tr 70 3.11 M c xâm l n c c m 72 3.12 Th t van Gelpoint Path 73 3.13 M c ph 3.14 ng h u môn m thông túi Douglas 74 ng l y b nh ph 3.15 B o t t d ng n i 74 i tràng 75 3.16 Th i gian ph u thu t 75 3.17 Th i gian trung ti n 76 B ng Tên b ng Trang n m vi n sau m 77 3.18 3.19 Bi n ch ng phân lo i bi n ch ng theo Clavien - Dindo 78 3.20 Ch ng m c treo tr c tràng 78 3.21 m gi i ph u b 3.22 Gi i ph u b i th u 79 xâm l n c ch s h ch vét 80 3.23 Gi i ph u b nh t i di n c t 80 3.24 Gi i ph u b bi t hóa t bào 81 3.25 Ch 82 3.26 Ch c 82 3.27 So sánh ch t gi a nhóm b o t t 84 3.28 Th i gian theo dõi sau m 85 3.29 T l s ng còn, tái phát t i ch 85 3.30 Xác su t s ng thêm toàn b t i th 86 3.31 Liên quan c a y u t : gi i tính, BMI, v l u tr b tr cm i v i ch t xâm ng m c treo tr c tràng 88 3.32 Liên quan c a y u t : gi i tính, BMI, v tr b tr c m v i th i gian ph u thu t 89 3.33 Liên quan gi a gi i tính, BMI, v cm u u tr b tr i v i tai bi n ph u thu t 90 3.34 Liên quan gi a v trí u, cách làm mi ng n i, kho ng cách mi ng n i - rìa h u tr b tr 3.35 Liên quan gi a v c m v i rò mi ng n i 91 xâm l ng m c treo tr c tràng di n c t 3.36 Liên quan c a ch xâm l 4.1 ch (pN), ch t i v i tái phát t i ch 92 ng m c treo tr c tràng di n c t chu vi, m c h i v i k t qu 93 bi n ch ng ph u thu t c t toàn b m c treo tr c tràng qua ng h u môn theo Clavien - Dindo 112 DANH M C BI Ph l c 2: B CÂU H NG BÀNG QUANG (IPSS: The International Prostate Symptom Score) Trong vịng tháng qua m Câu 1: Có l n b n có c m giác ti u không h c ti u sau v ti u xong? Câu tr l i Không l n i 1/5 s l n as l n Kho ng n a s l n Câu 2: Có l n b n ph i ti u l i cách l n ng h ? as l n H Không l n i 1/5 s l n as l n Kho ng n a s l n Câu 3: Có l n b c ti u b u mà dòng n, ng t quãng nhi u l n? as l n H Không l n i 1/5 s l n as l n Kho ng n a s l n Câu 4: Có l n b n c m th hỗn (hay khơng th trì hỗn) vi as l n H Khơng l n u? i 1/5 s l n as l n Kho ng n a s l n as l n H u Không l n Câu 5: Có l n b n th c ti u ch y y u? i 1/5 s l n as l n Kho ng n a s l n H Khơng l n Câu 6: Có l n b n ph i r n ho c g ng s c m i có th ti c? as l n i 1/5 s l n as l n Kho ng n a s l n Câu 7: B ti u, tính t ng ph i th c gi c l n lúc th c d y bu i sáng as l n H Không l n 1l n 2l n 3l n 4l n n Ph l c 3: B NG THEO DÕI BÀNG QUANG (IPSS: The International Prostate Symptom Score) Trong vòng tháng qua m Câu tr l i Tháng th (sau m ) Câu 1: Có l n b n có c m giác ti u không h c ti u sau v u xong? i 1/5 s l n as l n Kho ng n a s l n H Không l n b n ph u l i cách l n i ti ng ng h ? as l n Câu 2: Có l n i 1/5 s l n as l n Kho ng n a s l n as l n H Khơng l n Câu 3: Có l n b u mà dòng n, ng t c ti u b quãng nhi u l n? Kho ng n a s l n Không l n trì as l n H b n c m th u? as l n hoãn (hay không th i 1/5 s l n Câu 4: Có l n hỗn) vi Khơng l n i 1/5 s l n as l n Kho ng n a s l n as l n H Không l n Câu 5: Có l n b n th c ti u ch y y u? i 1/5 s l n as l n Kho ng n a s l n H Khơng l n Câu 6: Có l n b n ph i r n ho c g ng s c m i có th ti c? as l n i 1/5 s l n as l n Kho ng n a s l n Câu 7: B ng ph i th c gi c l u, tính t lúc n lúc th c d y bu i sáng as l n H Không l n 1l n 2l n 3l n 4l n n B H tên: Tu i: Ngày m : Th m sau m m IPSS Phân nhóm Tháng th Tháng th Tháng th Tháng th Tháng th Tháng th Xác nh n c a khoa ch qu n: (Ký ghi rõ h tên) (Ký ghi rõ h tên) Ph l c 4: B CÂU H I T C (IIEF: International Index of Erectile Function) Trong tu n v a qua m Khoanh vào câu l a ch n Khơng có giao h p H Câu 1: M i anh có ý mu n giao h p, M t vài l l Th nh tho ng (n a t ng s l n) H t c a anh có th ng? c a t ng s l n) a t ng s l n) c Khơng có giao h p Câu 2: M H kích thích tình d c, có l n M t vài l Th nh tho ng (n a t ng s l n) H c o c? nh giao h p, l n có th o? c a t ng s l n) m a t ng s l n) c Khơng có giao h p H M t vài l Th nh tho ng (n a t ng s l n) H u c a t ng s l n) a t ng s l n) c Câu 4: Trong lúc giao h p, l n Khơng có giao h p có th gi H M t vài l Th nh tho ng (n a t ng s l n) H o? Câu 5: Trong lúc gao h p anh th y khó n m c a t ng s l n) a t ng s l n) c Không mu n giao h p ph i gi cho C ck ng? R n giao h p m y l n tu n qua? Không th Không l n n2l n n4l n n6l n n 10 l n n Không mu n giao h p H M t vài l Th nh tho ng (n a t ng s l n) H Ln ln Khơng có giao h p Khơng thích thú c R t thích thú Thích thú R t thích thú C c k thích thú Câu 9: giao h p ho c có kích thích Khơng có giao h p ho c kích thích tình d c, l n anh có th xu t H M t vài l n Th nh tho ng (n a t ng s l n) H nh giao h p, l n anh c m th y hài lòng? Câu 8: Anh c m th y thích thú giao h p nm nào? c? hài lòng a t ng s l n) a t ng s l n) c a t ng s l n) a t ng s l n) c Câu 10: Khi giao h p ho c có kích thích H tình d c, l n c m th y c c M t vài l khoái? Th nh tho ng (n a t ng s l n) H Luôn a t ng s l n) a t ng s l n) ng c m th i tình d c khơng? Câu 12: Anh t tình d c c i nào? Câu 13: Anh c m th v cu c s ng tình d c c a anh nói chung? H M t vài l Th nh tho ng (n a t ng s l n) H Luôn R t th p ho c h Th p Trung bình Cao R t cao C c k khơng hài lịng R t khơng hài lịng Khơng hài lịng l m i hài lòng a t ng s l n) i R t hài lòng Câu 14: Anh có hài lịng quan h C c k khơng hài lịng tình d c v i v ho c b n tình khơng? R t khơng hài lịng Khơng hài lịng l m i hài lòng Câu 15: Anh t t tin c a vi t? R t hài lòng R t th p Th p Trung bình Cao R t cao a t ng s l n) Ph l c 5: B NG THEO DÕI, C (IIEF: International Index of Erectile Function) Khía c Câu h i Thang m Ch Kh m m ch m T i thi u T 1,2,3,4,5,15 0/1- 30 9, 10 0/1- 10 c khoái M i tình d c 11, 12 1-5 10 M hài lòng giao h p 6, 7, 0-5 15 13, 14 1-5 10 Hài lịng v tình d c nói chung B ng phân nhóm ch Th m IIEF Phân nhóm (Tháng th sau m ) Xác nh n c a khoa ch qu n (Ký ghi rõ h tên) i làm b nh án (Ký ghi rõ h tên) Ph l c 6: B T H U MÔN (Theo tiêu chu n c a Wexner) H tên: Tu i: Th Ngày m : m sau m m Wexner m theo th t câu h i Tháng th ? ? ? ? ? Tháng th ? ? ? ? ? Tháng th ? ? ? ? ? Tháng th ? ? ? ? ? Tháng th ? ? ? ? ? Tháng th ? ? ? ? ? Tháng th ? ? ? ? ? Tháng th ? ? ? ? ? Tháng th ? ? ? ? ? Tháng th 10 ? ? ? ? ? Tháng th 11 ? ? ? ? ? Tháng th 12 ? ? ? ? ? Tháng th 18 ? ? ? ? ? Tháng th 24 ? ? ? ? ? m ch Ghi T ng ng v i th t câu h i theo tiêu chu n c a Wexner Ph l c 7: PHI U THEO DÕI, TÁI KHÁM H tên BN: Tu i: N Gi i: Th i gian khám: L n khám th Nam Hi n tháng th m y sau m : Toàn tr ng - T ng tr ng chung: Còn s ng t (Nguyên nhân ch Th i gian ch - S c kh e: Kh e m nh Y u R t y u B nh kèm - Da, niêm m c: ng - H ch ngo i vi: -M B Khơng có n/phút; ng: Có : Huy T0 mmHg; C - Cân n ng - Nôn: - Nôn Bu n nơn i ti n: ng Khó Phân l ng S l Phân táo Táo l ng xen k Phân nhày phân nhày máu Khác i ti t d a tiêu chu n c a Wexner, s th m khám l m ch m t theo th t câu h -Ti u ti n: Ti u khó Ti u không t ch Ti u g p Ti u gi t Ti u tia y u Ti u không h t Ti Khác m IPSS (ch vòng tháng sau m ), s m m ch m l t theo th t câu h i - Kh có ch c (ch áp d ng cho b nh nhân nam gi i < 60 tu cm ng ch ) + Sinh ho t tình d ng: Có Khơng + R i lo t: Có + R i lo n xu t tinh: Có +M hài lịng v tình d c: Có c d a theo tiêu chu n c Khám th c th - Tình tr ng b ng: ng B Không Khơng Khơng m ng: - Tình tr ng v t m : - Li n s o t t S o l i S o co kéo tm u môn tr c tràng: ng H p mi ng n i Ch y máu mi ng n i Tái phát u t i mi ng n i - Mô t tri u ch ng b (n u Các xét nghi m - CEA: Không làm - Siêu âm b ng: - Xquang ph i: - CLVT: Có (k t qu ng ng Khơng làm B B ng B - MRI ti u khung: Không làm ng - N i soi tr c tràng: B Không làm ng B Hà N (Ký ghi rõ h tên) Ph l c 8: DANH SÁCH B NH NHÂN NGHIÊN C U (B nh vi STT H tên b nh nhân Bùi Th Nh H i 108) Tu i Ngày vào Ngày SHS 56 10.07.17 08.08.17 17482371 74 15.08.17 28.09.17 17600457 63 16.08.17 08.09.17 17578866 Ph m Th Xuân H 49 27.08.17 26.09.17 17621892 Nguy 68 12.09.17 05.10.17 17683148 79 18.09.17 11.10.17 17687206 52 26.09.17 06.10.17 17727586 U Nguy n Duy K 72 03.10.17 07.11.17 17750654 Nguy 76 04.10.17 27.10.17 17755078 10 Mai Th H 46 08.10.17 02.11.17 17790460 11 Lê Xuân Kh 54 13.11.17 16.12.17 17850561 12 66 14.11.17 19.12.17 17852329 13 71 16.11.17 19.12.17 17884630 14 Chu Th M 78 29.11.17 16.12.17 17911428 15 Ph m Xuân B 79 05.12.17 16.12.17 17848867 16 Nguy n Th M 56 11.12.17 11.01.18 17949423 17 Nguy 65 19.12.17 11.01.18 17949475 18 Nguy n Th D 73 08.01.18 23.01.18 17721234 19 Ph m Th H 67 26.02.18 15.03.18 18124481 47 08.03.18 28.03.18 17897149 45 13.03.18 27.03.18 18158356 60 13.03.18 30.03.18 17898613 20 21 22 Tr nh Th H c Ngh 23 24 Lê Th L 25 26 ng Q Hoàng Gia L 27 79 19.03.18 21.04.18 18150403 78 04.04.18 19.04.18 18239098 45 16.04.18 16.05.18 18277627 67 03.05.18 17.05.18 18322819 65 15.05.18 18.06.18 18035227 28 Tr n H ng K 73 23.05.18 18.06.18 18390076 29 Nguy n 55 28.05.18 20.06.18 18402921 86 13.06.18 30.06.18 18457397 61 19.06.18 06.07.18 18472994 77 20.06.18 05.07.18 18470585 30 31 c B 32 L 33 Nguy n Quang D 58 02.07.18 23.07.18 18473287 34 Bùi Thanh S 55 03.07.18 23.07.18 18507052 35 Nguy 66 04.07.18 21.07.18 18209377 36 Ng c Trung Ph 53 12.07.18 06.08.18 18546802 37 Bùi Th Q 63 18.07.18 10.08.18 18562108 38 Nguy n M u D 77 06.08.18 22.08.18 18579510 39 Tr n Xuân H 79 13.09.18 27.09.18 18743381 40 64 09.10.18 22.10.18 18319181 41 61 29.10.18 10.11.18 18564389 53 05.11.18 16.11.18 18905936 42 Nguy n Th X 43 Xuân Kh 80 12.11.18 28.11.18 18930432 44 ng Th Th 51 26.11.18 11.12.18 18971921 45 Hà Th M 35 03.12.18 13.12.18 18981070 46 Nguy n 72 05.12.18 29.12.18 18988826 47 Thái Ng c L 50 05.12.18 28.12.18 18380403 48 Nguy n Th D 45 21.12.18 04.01.19 19041504 49 Nguy n Th 63 12.02.19 26.03.19 19150639 50 Bùi Th H ng M 28 21.02.19 05.03.19 19197396 51 Tô Xuân Tr 68 03.04.19 10.04.19 19339120 65 16.04.19 26.04.19 19388974 52 L 53 Ph m Ng c Th 52 04.06.19 20.06.19 19537368 54 Hoàng Anh T 55 01.07.19 16.07.19 19633146 55 Nguy n Ánh L 67 29.07.19 08.08.19 19724730 56 Nguy n Xuân D 65 12.08.19 23.08.19 19801513 57 Thanh S 48 15.08.19 26.08.19 19814085