Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng điều trị ung thư trực tràng tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng được Miles W E đề xuất năm 1908 đã làm giảm tỷ lệ tái phát và tăng thời gian sống thêm, phương pháp được chỉ định cho những khối u ở đoạn thấp của t[.]

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng Miles W.E đề xuất năm 1908 làm giảm tỷ lệ tái phát tăng thời gian sống thêm, phương pháp định cho khối u đoạn thấp trực tràng (≤ 5cm) Việc thừa nhận khái niệm khoảng cách an toàn tối thiểu đường cắt trực tràng khối u cần 2cm thay cho 5cm theo quan điểm trước làm giảm tỷ lệ phẫu thuật Miles Kết nhiều nghiên cứu chứng minh có di tế bào ung thư vào mạc treo trực tràng làm kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng Heald báo cáo năm 1982 trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị triệt ung thư trực tràng 1/3 1/3 Gần thập kỷ qua, phương pháp phẫu thuật điều trị triệt ung thư trực tràng 1/3 1/3 tập trung nghiên cứu đánh giá kết kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng Phẫu thuật xâm lấn phát triển mạnh mẽ tồn giới, phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt toàn mạc treo trực tràng dần coi phẫu thuật chuẩn điều trị ung thư trực tràng có nhiều ưu điểm kết sớm kết xa so với mổ mở truyền thống Tuy nhiên ung thư trực tràng 1/3 dưới, mặt kỹ thuật kết ung thư học thách thức lớn phẫu thuật nội soi ổ bụng, bệnh nhân có đặc điểm như: nam giới có khung chậu hẹp, béo phì, khối u kích thước lớn hóa - xạ trị trước mổ dẫn đến tỷ lệ chuyển mổ mở phẫu thuật nội soi nghiên cứu COLOR II CLASICC cao 17 - 29% Hơn nữa, tiếp cận vùng thấp trực tràng trường hợp gặp nhiều khó khăn tầm nhìn kém, thiếu quan sát khiến cho kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng khó thu mạc treo trực tràng mức nguyên vẹn đạt diện cắt chu vi diện cắt xa an toàn mặt ung thư học Kết nghiên cứu CR07 NCIC - CTG CO16 có tỷ lệ mạc treo trực tràng cắt nguyên vẹn đạt 52% tỷ lệ diện cắt chu vi dương tính 11%, yếu tố mạc treo trực tràng cắt không nguyên vẹn diện cắt chu vi dương tính có liên quan chặt chẽ với tái phát chỗ thời gian sống thêm sau mổ Nghiên cứu Penna nguy mẫu mạc treo trực tràng thu có chất lượng cao gấp lần diện phẫu tích qua ổ bụng vượt q giới hạn cm tính từ rìa hậu mơn Do đó, để thu mẫu mạc treo trực tràng có chất lượng cao mà đảm bảo khoảng cách u an toàn mặt ung thư học phương pháp mổ mở hay phẫu thuật nội soi khơng thể thực việc dừng diện phẫu tích mốc cách rìa hậu mơn > 4m khối u đoạn thấp trực tràng Nhằm khắc phục hạn chế mổ mở phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng, ung thư trực tràng đoạn 1/3 dưới, năm 2010 phương pháp phẫu thuật nội soi qua đường hậu mơn nhằm cắt bỏ tồn mạc treo trực tràng điều trị ung thư trực tràng đề xuất Sylla Phương pháp nâng cao tỷ lệ chất lượng mạc treo trực tràng cắt nguyên vẹn lên 80 90%, giảm tỷ lệ chuyển mổ mở 2,8 - 3%, tỷ lệ tai biến, biến chứng tương đương với phương pháp khác Phương pháp phẫu thuật góp phần làm tăng tỷ lệ bảo tồn thắt ung thư trực tràng thấp Với lý đó, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng qua đường hậu môn điều trị ung thư trực tràng” nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua đường hậu mơn cắt tồn mạc treo trực tràng điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng qua đường hậu mơn điều trị ung thư trực tràng Những đóng góp luận án Phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng qua đường hậu mơn cịn phương pháp Việt Nam, chưa có nhiều bệnh viện áp dụng Kết nghiên cứu góp phần khẳng định tính khả thi, an tồn phương pháp Phẫu thuật cho thấy tính hiệu việc bảo tồn tốt chức chức bàng quang, chức tình dục chức thắt Hơn phương pháp đóng góp làm tăng tỷ lệ bảo tồn thắt ung thư trực tràng thấp, mang lại lợi ích cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp mang hậu môn nhân tạo, giảm tỷ lệ phẫu thuật Miles Kỹ thuật phẫu tích từ lên qua đường hậu môn làm tăng khả thu mẫu mạc treo trực tràng có chất lượng tốt, đảm bảo diện cắt gần, xa diện cắt chu vi an toàn ung thư học Giúp giảm tỷ lệ tái phát chỗ, tăng tỷ lệ sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh Bố cục luận án Luận án gồm 125 trang, với 43 bảng, 10 biểu đồ, 34 hình Cấu trúc luận án bao gồm chương: Đặt vấn đề 02 trang; Chương - tổng quan tài liệu 30 trang; Chương - đối tượng phương pháp nghiên cứu 30 trang; Chương - kết nghiên cứu 31 trang; Chương - bàn luận 30 trang kết luận 02 trang, tài liệu tham khảo có 140 tài liệu (12 tài liệu tiếng việt; 128 tài liệu tiếng anh) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu ứng dụng phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng (MTTT) mô mạch mỡ quanh trực tràng kéo dài dọc chiều dài trực tràng, MTTT bao bọc trực tràng lớp đệm dày chủ yếu nằm phía sau bên, bao bọc cân riêng trực tràng, MTTT đoạn 1/3 mỏng dần kết thúc vị trí nối với ống hậu môn Các động mạch trực tràng trên, cung cấp máu cho trực tràng ống hậu môn Động mạch trực tràng xác định có 12% đến 100% trường hợp có hai bên 14% - 48% trường hợp bên 24% -31% Động mạch trực tràng chia nhánh vào trực tràng cách hậu môn 5-6 cm phía trước trực tràng chủ yếu cấp máu cho tuyến tiền liệt, túi tinh phần âm đạo Cân Waldeyer (cân trước xương cùng): Cân trước xương phần dày lên cân chậu, bao phủ vùng kín xương xương cụt, dây thần kinh, động mạch xương tĩnh mạch trước trước xương Phẫu tích q sâu mặt gây chảy máu tổn thương đám rối trước xương nguy chảy máu gặp từ 4,6% đến 7,0% BN phẫu thuật ung thư trực tràng đe dọa tính mạng Ranh giới cân cân trực tràng khoảng vô mạch, dễ nhận biết phẫu tích, phẫu tích cắt tồn MTTT thường lựa chọn vị trí mặt sau để bắt đầu Cân Denonvilliers: thời kỳ bào thai, phúc mạc xuống thấp tới đáy chậu q trình phát triển hai dính vào để tạo thành cân, khơng dính tạo nên túi Douglas NC Jorge J.N.M cho thấy vị trí túi Douglas cách rìa hậu mơn khoảng - cm nam giới khoảng - 7,5 cm nữ giới Do đó, liên quan với mặt trước cân Denonvilliers phần mặt sau bàng quang nam giới hay mặt sau tử cung nữ phần tuyến tiền liệt túi tinh nam hay thành sau âm đạo nữ Theo Jorge J.N.M diện phẫu tích mặt trước khơng ln với mặt phẳng diện phẫu tích mặt sau mặt bên Có diện mà phẫu thuật viên phẫu tích mặt trước là: 1) Diện trực tràng (diện phẫu tích vào cân riêng MTTT) phẫu tích gặp khó chảy máu nhiều; 2) Diện trung gian (diện phẫu tích tiếp nối với diện phẫu tích từ mặt sau mặt bên), mặt phẳng giải phẫu tự nhiên phù hợp hầu hết bệnh ung thư trực tràng; 3) Diện trực tràng (diện phẫu tích cắt bỏ cân Denonvilliers), diện phẫu tích liên quan tới tuyến tiền liệt túi tinh có nguy cao gây tổn thương thần kinh phó giao cảm giao cảm tổn thương đám rối thần kinh bề mặt tiền liệt tuyến Nguyên tắc cắt toàn mạc treo trực tràng MTTT hàng rào quan trọng việc chống lại lan tràn tế bào ung thư, phẫu thuật không theo nguyên tắc mà làm tổn thương MTTT tăng tỷ lệ tái phát chỗ sau mổ Nguyên tắc phẫu thuật (PT) phẫu tích dụng cụ sắc, diện vơ mạch thành tạng cân chậu, tránh bóc tách tay dễ làm tổn thương cân riêng MTTT khiến dễ tái phát chỗ Cắt toàn MTTT kèm với bảo tồn thần kinh tự chủ vùng chậu nên kẹp cánh bên không nên kẹp xa thành trực tràng để bảo tồn thần kinh Động mạch trực tràng phân nhánh vào dây chằng bên thường kích thước khơng lớn nên cần cắt dao điện dao siêu âm đủ cầm máu Kỹ thuật nhằm lấy trực tràng MTTT thành khối với bao mạc treo trực tràng nguyên vẹn, bảo tồn nhánh thần kinh tự động vùng chậu Bệnh phẩm tốt mơ tả có bề mặt nhẵn, bóng khơng có khuyết hổng Phân loại chất lượng mạc treo trực tràng (theo Quirke P cộng sự) Cắt nguyên vẹn: MTTT sau cắt nhìn thấy cịn ngun vẹn, bề mặt bóng, trơn láng; khơng có khuyết hổng sâu > 5mm; đầu xa MTTT khơng có dạng hình nón; diện cắt chu vi phẳng, đặn Cắt gần nguyên vẹn: lượng MTTT cắt bỏ mức trung bình, bề mặt MTTT khơng phẳng; khơng nhìn thấy lớp bao trực tràng; MTTT đầu xa có dạng hình nón; diện cắt chu vi không phẳng Cắt không ngun vẹn: lượng MTTT cắt bỏ ít; có tổn thương lớp bao trực tràng; đầu xa MTTT có dạng hình nón; diện cắt cắt chu vi nham nhở 1.2 Phẫu thuật nội soi qua đường hậu môn cắt toàn mạc treo trực tràng Chỉ định Đa số tác giả định cho unh thư trực tràng (UTTT) 1/3 1/3 Đối với Lacy A.M số tác giả khác phương pháp định với khối u đoạn 1/3 Chỉ định cho khối u giai đoạn T1-2 Đối với u T3 có CRM/MRI+ T4 điều trị hóa - xạ trị trước Đánh giá lại giai đoạn sau điều trị bổ trợ có tác giả lựa chọn khối u T3 có tác giả khác định u T4a Chống định Các tác giả thống chống định khối u T4b Một số NC khác có chống định với khối u T4 nói chung Các chống định khác: BN phẫu thuật TaTME trước phẫu thuật bụng vùng chậu di gan phổi, số BMI > 28 – 30 kg/m2 Một số đặc điểm qui trình kỹ thuật Về phương pháp phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng qua đường hậu môn (TaTME: Transanal total mesorectum excision) chia làm thì: phẫu tích qua đường hậu mơn phẫu tích qua đường ổ bụng Tùy thuộc trung tâm phẫu thuật mà tác giả thực phẫu tích hậu mơn trước hay phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng trước thực đồng thời kíp phẫu thuật Đặt van Lone Star mở hậu mơn, khâu đóng lòng trực tràng u mối túi Với khối u vị trí thấp (cách rìa hậu mơn < 3cm): khâu đóng lịng trực tràng thực phẫu tích bảo tồn thắt đặt van Genpoint Path Với khối u cao hơn, tiến hành đặt van Genpoint Path thực khâu đóng lịng trực tràng khối u Phẫu tích mặt sau, sau trước sang bên, q trình phẫu tích từ lên phải ln đảm bảo ngun tắc cắt tồn MTTT (TME: Total Mesorectum Excision) 1.3 Một số kết phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng qua đường hậu môn Kết sớm Thời gian mổ trung bình từ 143 - 560 phút, thời gian nằm viện trung bình từ 4,3 16,6 ngày Tỷ lệ tai biến dao động từ - 6%, tổn thương niệu đạo coi tai biến điển hình phương pháp TaTME, chiếm tỷ lệ 0,7 - 1,1% Tỷ lệ biến chứng dao động từ 34,2 - 40%, nhiên biến chứng nặng chiếm tỷ lệ thấp rò miệng nối khoảng 3,8% - 8,6%, hẹp miệng nối khoảng 1,4%, áp xe hố chậu 2,4 - 3,4% Tỷ lệ chuyển mổ mở dao động từ - 7,5% tỷ lệ tử vong từ - 0,5% Kết chức Chức bàng quang: Có khoảng 10% bệnh nhân bị bí tiểu sau phẫu thuật Khơng có rối loạn chức nặng, rối loạn chức phục hồi hoàn toàn sau mổ tháng Chức tình dục: Penna M cộng báo cáo nhóm TaTME trì chức tình dục cao so với nhóm phẫu thuật TaTME so với PTNS (71% so với 39%, p = 0,02) Ham muốn tình dục giảm đáng kể sau tháng sau phẫu thuật TaTME trở lại bình thường sau tháng sau phẫu thuật Chức đại tiện: Sau mổ tháng có giảm chức đại tiện so với trước mổ hầu hết hồi phục sau mổ tháng Điểm Wexner trung bình sau mổ năm Kết ung thư học Thời gian theo dõi trung bình từ 15,1 - 29 tháng, tỷ lệ tái phát chỗ từ 1,7 - 3,6%, tỷ lệ di xa từ 7,1 - 14,6% Tỷ lệ sống toàn từ 96,4 - 97,1%, sống không bệnh từ 90,8 - 94,2% Tỷ lệ sống không bệnh sau năm, năm năm ước tính 91%, 88% 85% Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm Bệnh nhân chẩn đốn UTTT 1/3 (cách rìa hậu mơn > -10 cm) 1/3 (cách rìa hậu mơn - cm) phẫu thuật phương pháp TaTME Bệnh viện TWQĐ 108 từ 7/2017 - 08/2019 Theo dõi sau mổ đến hết tháng năm 2020 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - UTTT biểu mô tuyến nguyên phát đoạn 1/3 1/3 chẩn đoán kết giải phẫu bệnh - Bệnh nhân (BN) phẫu thuậtTaTME - Độ xâm lấn khối u trước mổ ≤ T4a - BN đồng ý tham gia nghiên cứu (NC) có hồ sơ đầy đủ liệu NC 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - UTTT có biến chứng áp xe, tắc ruột, chảy máu hay vỡ khối u - UTTT thấp xâm lấn vào thắt, nâng hậu môn phải cắt cụt trực tràng - BN chống định phẫu thuật nội soi qua ổ bụng: suy tim, suy gan, suy hô hấp bù, lao phổi, tai biến mạch não 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu không đối chứng 2.3 Các tiêu nghiên cứu lâm sàng - cận lâm sàng 2.3.1 Nghiên cứu số đặc điểm chung Gồm: tuổi, giới, số khối thể (BMI), số thể chất (ASA), điều trị bổ trợ 2.3.2 Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng Gồm: thời gian có biểu lâm sàng, triệu chứng năng, thăm trực tràng 2.3.3 Nghiên cứu số đặc điểm cận lâm sàng Gồm: xét nghiệm máu, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực, bụng chẩn đoán di xa, chụp MRI khung chậu, nội soi đại - trực tràng, giải phẫu bệnh (chất lượng MTTT, độ xâm lấn u (pT), di hạch (pN), diện cắt gần, xa diện cắt chu vi, số hạch vét, loại tế bào, độ biệt hóa) phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2017 2.4 Quy trình phẫu thuật nội soi cắt tồn mạc treo trực tràng qua đường hậu môn Chỉ định phẫu thuật Chỉ định dựa theo tác giả Lacy F.D.B., gồm BN UTTT đoạn 1/3 1/3 dưới, ASA từ I - III, điều trị bổ trợ trước mổ Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ Quy trình kỹ thuật Trình tự phẫu thuật chia thành bước chính: Bước 1: Phẫu tích qua đường hậu môn Tiến hành đặt van Lone Star mở nong ống hậu mơn  Đối với khối u có bờ cách rìa hậu mơn ≤ cm Khâu đóng lịng ống hậu mơn - trực tràng u khoảng cm mối túi Prolen 2/0 Bơm rửa phần lịng ống hậu mơn mối khâu dung dịch Betadin pha lỗng Một đường cắt ngang vịng quanh ống hậu môn đường lược khoảng 1cm (đối với cắt toàn thắt trong) ngang đường lược (đối với cắt bán phần thắt trong) Phẫu tích tới diện gian thắt, dọc theo diện gian thắt lên đường lược khoảng 1,5 - 2cm ngang với vị trí bờ nâng hậu mơn, cắt phần nâng dính với trực tràng để mở rộng phẫu trường Đặt van Gelpoint Path, bơm CO2 trì áp lực khoảng - 10 mmHg Dưới quan sát camera, xác định xác tổ chức mỡ bề mặt MTTT mốc quan trọng để diện phẫu tích  Đối với khối u có bờ cách rìa hậu mơn > cm Nong hậu ống hậu môn sau đặt van Lone Star Đặt van Genpoint Path, bơm CO2 áp lực - 10 mmHg Khâu đóng lịng trực tràng (TT) vòng trực tràng khoảng cm mối túi Prolen 2/0 Bơm rửa phần lịng ống hậu mơn mối khâu dung dịch Betadin pha loãng Thực đường cắt ngang vng góc với thành trực tràng ngang mức sát vịng hậu mơn - TT phía ngồi, bộc lộ cắt phần nâng hậu mơn dính với trực tràng Xác định diện cần phẫu tích cách đánh giá tổ chức mỡ bề mặt MTTT Phẫu tích qua nội soi: xuất phát từ mặt sau điểm đến đến để hướng tới khoang vô mạch bề cân MTTT cân trước xương Phẫu tích mở rộng sang hai bên tới chuyển sang mặt trước Phẫu tích mặt trước từ 12 sang bên tới 10 Phẫu tích mặt bên tiếp tục từ diện phẫu tích mặt trước sau Trình tự phẫu tích lặp lại theo thứ tự mặt sau - mặt trước - hai mặt bên, đảm bảo nguyên tắt TME để dần lên phía Diện phẫu tích quanh MTTT, tới túi Douglas mặt trước dừng lại Kết thúc phẫu tích qua hậu mơn cắt mở túi Douglas để thông với ổ bụng Những trường hợp diện phẫu tích chưa đạt tới túi Douglas khối u mặt trước, kích thước lớn chèn ép vào túi Douglas, không tiến hành mở thông túi Douglas để vào ổ bụng Bước 2: Phẫu tích qua nội soi ổ bụng Sử dụng trocar có vị trí đặt: Trocar 10mm đặt rốn, trocar 10mm 12mm đặt hố chậu phải cách mào chậu trước khoảng cm phía trước trong, trocar 5mm hạ sườn phải thuộc đường trung đòn, trocar 5mm đặt hố chậu trái Áp lực CO2 trì mức 12 - 14mmHg Phẫu tích thắt động mạch mạc treo tràng dưới, di động đại tràng sigma, đại tràng xuống đại tràng góc lách, đại tràng ngang, phẫu tích di động mạc treo trực tràng nguyên tắc cắt toàn MTTT Diện phẫu tích dễ dàng nhận biết túi Douglas mở thơng với điện phẫu tích qua đường hậu môn 2.5 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng qua đường hậu môn 2.5.1 Kết đặc điểm kỹ thuật - Thời điểm đặt van Genpoint Path - Đường lấy bệnh phẩm - Mức độ phẫu tích qua đường hậu môn - Làm miệng nối - Mở thông phúc mạc - Liên quan yếu tố: giới tính, BMI, vị trí u, kích thước u, độ xâm lấn u điều trị bổ trợ trước mổ chất lượng mạc treo trực tràng 2.5.2 Kết mổ - Bảo tồn thắt hậu môn - Thể tích máu mổ - Dẫn lưu hồi tràng - Tai biến phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật - Chuyển mổ mở 2.5.3 Kết gần - Thời gian có trung tiện sau mổ (ngày) - Đóng dẫn lưu hồi tràng (ngày) - Dùng thuốc giảm đau sau mổ (ngày) - Biến chứng - Thời gian nằm viện(ngày) - Tử vong phẫu thuật 2.5.4 Kết xa Đánh giá chức Kết chức bàng quang: đánh giá lần/tháng tháng đầu sau mổ (ở BN có chức bàng quang trước mổ bình thường) Thang điểm đánh giá dựa câu hỏi số tuyến tiền liệt quốc tế - IPSS Kết chức tình dục: đánh giá thời điểm tháng thứ sau mổ, áp dụng cho BN nam < 60 tuổi có chức tình dục trước mổ bình thường, hỏi bệnh sử dụng câu hỏi số Quốc tế đánh giá chức cương - IIEF Kết chức đại tiện: đánh giá định kỳ hàng tháng, ghi nhận đặc điểm phân (rắn, lỏng, táo bón), số lần đại tiện/ ngày, tình trạng són phân, mặc bỉm Đánh giá chức đại tiện theo tiêu chuẩn Wexner Kết ung thư học Tái phát chỗ, di xa Sống thêm sau mổ: + Tỷ lệ, thời gian sống thêm toàn + Tỷ lệ sống thêm thời điểm năm, năm năm + Tỷ lệ, thời gian sống thêm không bệnh + Thời gian sống thêm theo giai đoạn pTNM Nghiên cứu mối liên quan yếu tố đến kết phẫu thuật - Phân tích mối liên quan yếu tố tới số kết phẫu thuật + Liên quan yếu tố: giới tính, BMI, vị trí u, kích thước u, điều trị bổ trợ trước mổ thời gian phẫu thuật tai biến phẫu thuật + Liên quan yếu tố: vị trí u, phương pháp làm miệng nối, khoảng cách từ miệng nối tới rìa hậu môn điều trị bổ trợ trước mổ rị miệng nối - Phân tích mối liên quan yếu tố số kết ung thư: + Liên quan yếu tố: vị trí u, độ xâm lấn u (pT), tình trạng di hạch (pN), chất lượng MTTT, diện cắt chu vi tái phát chỗ + Liên quan chất lượng MTTT diện cắt chu vi, giai đoạn pT, pN di xa 2.6 Thu thập xử lý số liệu Bệnh nhân ghi nhận thông tin vào sở liệu mã hóa bệnh án nghiên cứu thống nhất, lưu trữ xử lý thống kê phần mềm SPSS 20.0 Đánh giá tỷ lệ sống thêm sau mổ phương pháp Kaplan - Meier Tìm hiểu mối liên quan tỷ lệ dựa vào test ANOVA, Fisher kiểm định kiểm định χ với độ xác 95% (p < 0,05) 2.7 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thông qua Hội đồng đạo đức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (QĐ: 786/QĐ-BV ngày 08/03/2017) Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu giải thích trước mổ ưu - nhược điểm phương pháp, tiên lượng dự kiến kết sau mổ Bệnh nhân tự nguyên tham gia vào nghiên cứu lựa chọn vào nhóm nghiên cứu với tiêu chuẩn chọn bệnh phương pháp nghiên cứu Bác sỹ phụ trách bệnh nhân nghiên cứu có trách nhiệm theo dõi, tái khám sau phẫu thuật Thường xuyên cập nhật kiến thức để có điều chỉnh, áp dụng nhằm mang lại kết tốt cho bệnh nhân Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm chung - Tuổi TB: 62,37 tuổi (từ 28 – 86 tuổi), nam giới chiếm 68,42% - Chỉ số số khối thể (BMI) trung bình 21,23 kg/m2 (từ 16,00 - 28,10), đa số có số BMI bình thường chiếm 64,91%, BN béo chiếm 15,79% - Chỉ số ASA: ASA I: BN(3,51%); ASA II: 16 BN(2807%); ASA III: 39 BN (68,42%) - Điều trị bổ trợ trước phẫu thuật: hóa trị BN (1,75%), xạ trị 21 BN (36,84%), hóa - xạ trị 27 BN (47,37%) không điều trị BN (14,04%) 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng - Thời gian biểu lâm sàng trung bình 3,96 tháng (từ 0,5 - 13 tháng) - Triệu chứng năng: phân nhày máu: 43 BN (75,44%), sút cân: 31 BN (54,39%), đau vùng hậu môn: 22 BN (38,6%), táo bón: 11 BN (19,3%), đại tiện máu tươi: 11 BN (19,3%), đại tiện lỏng: BN (14,04%), táo - lỏng xen kẽ: BN (8,77%) phân dẹt: BN (8,77%) - Phân bố vị trí khối u: 1/3 50,88% 1/3 49,12% - Khoảng cách từ u đến rìa hậu mơn trung bình nhóm 5,01 cm - Di động u: tốt 39 BN (68,42%), vừa: 17 BN (29,82%), không di động: BN (1,75%) 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng - Chỉ số trung bình xét nghiệm máu: hồng cầu 4,55 T/l, bạch cầu 6,43 T/l, hemoglobin 134,74 g/l, ure 5,59 mmol/l, creatinin 72,09 µmol/l, SGOT 26,04 U/l, SGPT 26,44 U/l, CEA 3,68 ng/ml - Nội soi trực tràng: + Dạng u: sùi 38 BN (66,67%), loét BN (12,28%), thâm nhiễm BN (3,51%) kết hợp (sùi loét) 10 BN (17,54%) + Mức xâm lấn u theo chu vi lòng trực tràng: < 1/4 chiếm 68,42%; 1/4 đến < 1/2 chiếm 14,04%; 1/2 đến ≤ 3/4 chiếm 5,26% > 3/4 chiếm 12,28% + Loại tế bào: ung thư biểu mô tuyến 54 BN (94,74%), loạn sản: BN (5,26%) - Cộng hưởng từ: Tx: BN (7,02%); T2: 10 BN (17,54%); T3: 37 BN (64,91%) T4a: BN (10,53%); Nx: BN (7,02%); N0: 12(21,05); N1: 27 BN (47,37%); N2: 14 BN (24,56%) - Cắt lớp vi tính: M0: 55 BN (96,49%) M1a: BN (3,51%) - Chẩn đoán giai đoạn khối u (T), hạch (N) di xa (M) trước mổ: T2: BN (7,02%); T3: 51 BN (89,47%); T4: BN (3,51%); N0: 7BN (12,28%); N1: 35 BN (61,40%); N2: 15 BN (26,32%); M0: 55 BN (96,49%) M1a: BN (3,51%) - Phân loại giai đoạn bệnh trước phẫu thuật: không xác định: BN (5,25%); giai đoạn I: BN (8,77%); giai đoạn IIa: BN (10,53%); giai đoạn IIb: BN (3,51%); giai đoạn IIIa: BN (1,75%); giai đoạn IIIb: 32 BN (56,14%%); giai đoạn IIIc: BN (10,53%%) giai đoạn IV: BN (3,51%) 3.2 Kết phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng qua hậu môn 3.2.1 Đặc điểm kỹ thuật Thời điểm đặt van Genpoint Path - Đặt trước khâu đóng trực tràng: 42 BN (73,68%) - Đặt sau khâu đóng trực tràng: 15 BN (26,32%) 10 Mức độ phẫu tích qua hậu mơn mở thơng túi Douglas - Mức phẫu tích đến túi Douglas 56 BN (98,25%), túi Douglas: BN (1,75%) - Mở thơng túi Douglas: Có mở: 44 BN (77,19%); Không mở: 13 BN (22,81%) Lấy bệnh phẩm làm miệng nối - Đường lấy bệnh phẩm + Qua hậu môn: 53 BN (92,98%) + Qua đường mở xương mu: BN (7,02%) - Làm miệng nối + Bằng khâu tay: 39 BN (68,42%) + Bằng máy nối: 18 BN (31,58%) 3.2.2 Kết mổ Bảo tồn thắt Bảo tồn toàn bộ: 36 BN (63,16%) - Bảo tồn bán phần: 10 BN (17,54%) - Không bảo tồn: 11 BN (19,30%) Làm dẫn lưu hồi tràng - Có làm: 29 BN (50,88%) - Khơng làm 28 BN (49,12%) Thời gian phẫu thuật - Cả nhóm: 150,88 ± 26,07 phút (từ 100 - 235) - Thì hậu môn: 93,33 ± 19,92 phút (từ 50 - 150) - Làm miệng nối: 23,84 ± 8,29 phút (từ 10 - 60) Lượng máu trung bình mổ: 83,49 ± 56,82 ml (từ 20 đến 325ml) Tai biến phẫu thuật - Chảy máu: BN (1,75%) - Thủng âm đạo BN (1,75%) Chuyển mổ mở: khơng có trường hợp phải chuyển mổ mở 3.2.3 Kết gần Thời gian trung tiện: Thời gian trung tiện sau mổ TB 2,86 ± 1,17 ngày Dùng thuốc giảm đau sau mổ : Dùng ngày: có 41 BN chiếm 71,93% dùng ngày 16 BN chiếm 28,07% Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện trung bình là: 11,26 ± 5,41 ngày (từ - 29) Đóng dẫn lưu hồi tràng Có 29 BN làm dẫn lưu hồi tràng, đóng có 25 BN chiếm 86,21%; chưa đóng BN chiếm 13,79% Biến chứng phẫu thuật - Biến chứng sớm: bí tiểu BN (12,28%), bán tắc ruột: BN (1,75%), rò miệng nối: BN (1,75%) 12 Hài lịng tình dục nói chung 10 Nhóm Nhóm Nhóm Phân nhóm rối loạn cương 6,36 ± 2,11 (27,27) (63,64) (9,09) Nhận xét: Điểm chức cương TB 15,36, đa số BN (63,64%) có rối loạn cương khơng hồn tồn Chức thắt hậu môn Điểm Wexner theo thời gian 16 14.59 14 13.74 12.33 12 11.27 9.8 10 8.48 7.8 7.05 6.2 5.53 4.8 3.02 2.24 Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng 10 11 12 18 24 Biểu đồ 3.7 Diễn biến phục hồi chức thắt hậu môn Nhận xét: Điểm Wexner TB qua tháng theo dõi có xu hướng giảm dần theo thời gian Tại thời điểm 12 tháng sau mổ điểm Wener 4,00 So sánh điểm Wexner TB nhóm bảo tồn thắt (bảo tồn tồn bộ, bảo tồn bán phần cắt tồn bộ) có khác biệt thời điểm tháng, 12 tháng 24 tháng (p < 0,05) 3.3.2.2 Kết ung thư học Bảng 3.29 Tỷ lệ tái phát chỗ di xa Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % 3,51 Thời điểm phát (tháng thứ sau mổ) - 19 Tái phát chỗ (Đánh giá 57 BN) Di xa 14,55 - - - - 10 - 23 - 24 - 29 (Đánh giá 55 BN) Thời gian TB di xa 13,63 ± 10,13 tháng Nhận xét: kết thúc theo dõi có BN tái phát chỗ chiếm 3,51% BN di xa chiếm 14,55% 13 Sống thêm sau mổ Sống thêm toàn Biểu đồ 3.7 Xác suất sống thêm tồn nhóm nghiên cứu Nhận xét: số BN sống 50 BN (87,72%) tử vong BN (12,28%), thời gian sống thêm toàn trung bình nhóm tính theo Kaplan - Meier 35,535 ± 0,852 tháng (95% CI: 33,865 – 37,205) Bảng 3.30 Xác suất sống thêm toàn thời điểm năm, năm năm Thời gian sống thêm Khả sống thêm ≥ năm ≥ năm ≥ năm Số bệnh nhân chết tích lũy Tỷ lệ sống thêm tích lũy (%) 100 90,6 77,7 TB ± SE (tháng) 35,535 ± 0,852 95% CI 33,865 – 37,205 Nhận xét: xác suất sống thêm toàn sau năm, năm năm sau mổ tính theo Kappan - Meier tương ứng 100%; 90,6% 77,7% Sống thêm không bệnh Biểu đồ 3.8 Xác suất sống thêm không bệnh Nhận xét: Trong số 55 BN khơng có di xa trước mổ, có 43 BN (78,18%) cịn sống khơng bệnh có 12 BN (22,8%) xuất tái phát, di 14 chết, thời gian sống thêm không bệnh trung bình nhóm tính theo Kaplan - Meier 32,451 ± 1,432 tháng (95% CI: 29,645 – 35,258) Sống thêm theo giai đoạn bệnh Biểu đồ 3.9 Xác suất sống thêm theo giai đoạn bệnh Nhận xét: tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn: I, IIa, IIIa, IIIb IV tương ứng 94,1%, 88,2%, 83,3%, 90,0% 50,0% Một số mối liên quan Liên quan số yếu tố đến kết kỹ thuật - Liên quan yếu tố: giới tính, BMI, vị trí u, kích thước u, độ xâm lấn u điều trị bổ trợ trước mổ chất lượng mạc treo trực tràng Duy yếu tố BMI có mối liên quan đến chất lượng MTTT (p < 0,001) - Liên quan yếu tố: giới tính, BMI, vị trí u, kích thước u, điều trị bổ trợ trước mổ với thời gian phẫu thuật Không ghi nhận có mối liên quan yếu tố: giới tính, BMI, vị trí, kích thước u điều trị bổ trợ trước mổ thời gian phẫu thuật (p > 0,05) - Liên quan giới tính, BMI, vị trí u, kích thước u, điều trị bổ trợ trước mổ với tai biến phẫu thuật Không ghi nhận có mối liên quan yếu giới tính, BMI, kích thước u, vị trí u điều trị bổ trợ trước mổ tai biến (p > 0,05) - Liên quan vị trí u, cách làm miệng nối, khoảng cách miệng nối - rìa hậu mơn, điều trị bổ trợ trước mổ với rò miệng nối Khơng ghi nhận có mối liên quan với yếu tố: vị trí u, phương pháp làm miệng nối, khoảng cách miệng nối tới rìa hậu mơn điều trị bổ trợ trước mổ với rò miệng nối (p > 0,05) Liên quan số yếu tố với kết ung thư học - Liên quan vị trí u, độ xâm lấn, di hạch, chất lượng MTTT, CRM tái phát chỗ Yếu tố di hạch có liên quan đến tái phát chỗ (p < 0,001) - Liên quan chất lượng mạc treo trực tràng diện cắt chu vi, mức xâm lấn u, di hạch kết di xa sau mổ 15 Các yếu tố chất lượng MTTT di hạch có mối liên quan đến di xa sau mổ (p = 0,035 p < 0,001 tương ứng) Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi giới UTTT bệnh lý gặp lứa tuổi, nhiên bệnh gặp tuổi < 40, tỷ lệ mắc bắt đầu tăng đáng kể tuổi 40 - 50 tăng dần theo tuổi tuổi yếu tố nguy mắc UTTT Các NC phẫu thuật UTTT cho thấy độ tuổi TB khoảng từ 55,31 - 65,5 tuổi, tỷ lệ nam/nữ khoảng từ 1,04 - 2,73 tuổi khơng có chống định độ tuổi kỹ thuật cắt toàn MTTT điều trị UTTT Trong NC có 57 BN gồm 39 nam (68,42%) 18 nữ (31,58%), tỷ lệ nam/nữ 2,17 Tuổi trung bình (TB) 62,37 ± 12,41 tuổi (28 - 86), lứa tuổi thường gặp 61 - 80 tuổi (57,89%) 4.1.2 Chỉ số khối thể Tỷ lệ thừa cân, béo phì ngày gia tăng tồn giới, yếu tố gây khó khăn cho kỹ thuật làm tăng nguy tai biến, biến chứng NC Qiu Y CS cho thấy tỷ lệ chuyển mổ mở phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt toàn MTTT (LaTME: Laparoscopic Total Mesorectal Excision) nhóm BN béo phì 28,3% cao hẳn so với nhóm khơng béo phì 13,6%, p < 0,001 biến chứng có liên quan đến béo phì khác như: rị miệng nối, nhiễm trùng vết mổ (p < 0,001), biến chứng phổi (p = 0,012) NC Sun Y cộng (CS) cho thấy thời gian PT dài nhóm có BMI ≥ 25 kg/m (224,3 phút) so với nhóm có BMI < 25 kg/m2 (207,9 phút), p = 0,004 NC chúng tơi có số BMI trung bình 21,22 kg/m2 (16,0 - 28,1) thấp so với NC Simillis C (26 kg/m2) Perdawood S.K (28 kg/m2) 4.1.3 ASA score Chỉ số ASA cho yếu tố dự đoán độc lập liên quan đến rủi ro biến chứng, tái nhập viện tử vong sau PT, số ASA cao nguy gặp rủi ro cao Dự đoán tử vong PT số ASA có độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 0,74% 0,67% Chúng chỉ định phẫu thuật BN có số ASA I -III Tỷ lệ ASA I, ASA II ASA III NC tương ứng 3,51%; 28,07% 68,42% 4.2 Lâm sàng 4.2.1 Thời gian có biểu lâm sàng Thời gian TB từ xuất triệu chứng đến BN đến khám 3,96 tháng tương đương so với NC Phạm Văn Bình 3,8 tháng ngắn so với NC Mai Đức Hùng 5,74 tháng 4.2.2 Triệu chứng Đại tiện phân nhày máu triệu chứng thường gặp lý mà BN nhập viện NC Lâm Việt Trung 98,4%, NC Trương Vĩnh 16 Quý 92,3% Kết NC này, đại tiện phân nhày máu triệu chứng chiếm tỷ lệ cao (75,44%) 4.2.3 Đặc điểm khối u Thăm trực tràng phương pháp kinh điển quan trọng nhất, phương pháp có khả đánh giá đặc tính UTTT như: xâm lấn u, khoảng cách từ u đến rìa hậu mơn, kích thước khối u liên quan với chu vi trực tràng NC chúng tơi có khoảng cách TB từ u đến rìa hậu mơn 5,01 cm (2 - 8,2) Vị trí khối u 1/3 có 29 BN (50,88%) 1/3 có 28 BN (49,12%) Khoảng cách TB từ bờ u tới rìa hậu mơn phẫu thuật TaTME số NC khác: NC Burke J.P 4,4 cm (3 - 5,5) Atallah S 5cm (1 - 9) Đánh giá mức độ di động khối u, kết NC có 68,42% khối u di động tốt; 29,82% khối u di động 1,75% khối u không di động Các tỷ lệ NC khác 59,6%; 38,5% 1,9%, tương ứng 4.3 Cận lâm sàng 4.3.1 Nội soi đại - trực tràng Phương pháp cho phép đánh giá tổng quan hình dạng, kích thước, mức độ xâm lấn lịng trực tràng vị trí u Hơn nữa, cịn lấy mẫu để làm giải phẫu bệnh để định hướng điều trị tiên lượng bệnh Kết NC ghi nhận thể sùi chiếm tỷ lệ 66,67%, thể loét 12,28% thể kết hợp sùi loét 17,54%, thể thâm nhiễm chiếm 3,51% Kết sinh thiết qua nội soi phát 94,74% ung thư biểu mô tuyến 5,26% loạn sản (các trường hợp chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến giải phẫu bệnh sau mổ) 4.3.2 Chụp cộng hưởng từ cắt lớp vi tính Chụp cộng hưởng từ: chẩn đốn xác giai đoạn UTTT trước PT quan trọng kế hoạch điều trị yếu tố dự báo mạnh cho tái phát ung thư NC MERCURY cho thấy, hình ảnh cộng hưởng từ có độ phân giải cao, sắc nét cho phép xác định xác khoảng cách 1mm đánh giá tổ chức u xâm lấn MTTT với độ xác khoảng 87% độ đặc hiệu 92% Kết NC Simillis C CS chẩn đoán trước mổ xâm lấn u T: 6% T1, 21% T2, 65% T3 8% T4; giai đoạn hạch: 2% Nx, 52% N0, 29% N1 17% N2 Kết NC chúng tơi ghi nhận có 7,02% TxNx, BN đáp ứng hồn tồn với hóa - xạ trị trước mổ Chụp cắt lớp vi tính: có BN (3,51%) có di xa, BN di gan BN di phổi NC Mai Đức Hùng có tỷ lệ di xa trước mổ 5,1% 4.2 Đặc điểm kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng qua đường hậu môn 4.2.1 Thời điểm đặt van Genpoint Path NC chúng tôi, BN có khối u cách rìa hậu mơn ≤ cm, khâu đóng lịng trực tràng trước, sau tiến hành phẫu tích để tạo khơng gian đặt van Gelpoint Path Tỷ lệ đặt van Gelpoint Path trước sau đóng lịng trực tràng NC 73,68% 26,32% 4.2.2 Trình tự phẫu tích Trình tự phẫu tích phẫu thuật TaTME tùy thuộc tác giả Có cách: phẫu tích qua hậu mơn trước ổ bụng trước phẫu tích 17 đồng thời kíp phẫu thuật Với mục tiêu phải ln đạt diện cắt an toàn ung thư học, chúng tơi lựa chọn phẫu tích qua hậu mơn trước Tuy nhiên, để loại trừ tình trạng di ổ bụng, tất BN chúng tơi kiểm sốt ổ bụng camera đưa qua trocar lỗ rốn trước phẫu tích qua đường hậu mơn Các bước phẫu tích qua đường hậu mơn Phẫu tích phía sau Duy trì mặt phẳng phẫu tích bề mặt cân MTTT để tránh xâm phạm vào MTTT bóc tách sâu có nguy làm tổn thương đám rối tĩnh mạch trước xương Các NC đa trung tâm cho thấy không gặp tai biến chảy máu tổn thương đám rối tĩnh mạch trước xương Chúng tơi khơng gặp tai biến phẫu tích mặt Phẫu tích phía trước Phẫu tích phía trước BN nam tới ranh giới với tuyến tiền liệt BN nữ đến ranh giới với thành sau âm đạo cần xác định mạch nhỏ vào thành tuyến tiền liệt hay thành âm đạo (bó mạch thần kinh Walsh), thận trọng phẫu tích gây tổn thương niệu đạo Theo kinh nghiệm chúng tôi, phẫu tích gặp khó khăn nên chuyển sang phẫu tích vùng dễ sau chuyển dần lại vùng khó Báo cáo Penna phẫu thuật TaTME có tỷ lệ thủng âm đạo 0,1% NC gặp BN tai biến phẫu tích mặt trước, gồm: BN (1,75%) chảy máu tổn thương tuyến tiền liệt, BN (1,75%) thủng thành sau âm đạo, BN hóa - xạ trị trước mổ Phẫu tích hai bên Cần ý tìm xử lý động mạch TT (nếu có) chạy từ mặt trước bên tới TT đoạn thấp, ý bảo tồn nhánh thần kinh tự động đoạn thấp TT Deijen C.L CS ghi nhận 10 BN gặp tai biến chảy máu, có BN chảy máu từ thành chậu bên, BN tổn thương mạch chậu BN tổn thương thành bên trái MTTT NC chúng tơi khơng gặp tai biến phẫu tích hai mặt bên 4.2.3 Mức độ phẫu tích qua đường hậu mơn Penna diện phẫu tích qua ổ bụng sâu xuống qua mức 4cm tính từ rìa hậu mơn nguy thu mẫu MTTT có chất lượng gấp lần NC chúng tơi lấy túi Douglas phía trước mốc giải phẫu để đạt diện phẫu tích ngang với mức Đối với trường hợp: khối u kích thước lớn, tổ chức xơ dính diện phẫu tích dừng trước tới mốc túi Douglas Tỷ lệ diện phẫu tích đạt tới túi Douglas mức 18 NC tương ứng 98,25% 1,75% Như so với giải phẫu hầu hết diện phẫu tích mặt trước NC chúng tơi > 4cm, yếu tố làm tăng khả thu mẫu MTTT có chất lượng tốt 19 4.2.4 Mở thông phúc mạc vào ổ bụng Mở thông túi Douglas vào ổ bụng thủ thuật cuối phẫu tích qua đường hậu mơn giúp cho PTNS qua ổ bụng dễ dàng tiếp cận với diện phẫu tích từ lên Các NC cho thấy, nên mở thông vào ổ bụng diện phẫu tích qua hậu mơn kết thúc, mở thơng túi Douglas q sớm dẫn đến khí vào ổ bụng gây chèn ép ngược lại làm giảm áp lực vùng chậu dịch từ ổ bụng chảy xuống phẫu trường đường hậu môn dẫn đến tiếp tục phẫu tích Tỷ lệ mở túi Douglas để thông vào ổ bụng NC 44 BN chiếm 77,19% khơng mở có 13 BN chiếm 22,81% Những lý để không mở thơng vào ổ bụng diện phẫu tích chưa đạt tới nếp gấp phúc mạc, vị trí khối u phía trước ngang với nếp gấp phúc mạc có kích thước lớn có nguy tổn thương u cố thực đường mở 4.2.5 Lấy bệnh phẩm Tùy thuộc vào kích thước theo chiều ngang khối u định đường lấy bệnh phẩm, bệnh phẩm lấy qua hậu mơn kích thước < 4cm (do lòng van Gelpoint Path đặt ống hậu mơn có kích thước 4cm) Tỷ lệ lấy bệnh phẩm qua đường hậu môn đường rạch xương mu 92,98% 7,02% Tỷ lệ lấy bệnh phẩm qua đường hậu môn, đường mở ngang xương mu đường khác NC Burke là: 32%, 42% 26%; NC Buchs là: 60%, 20% 20% 4.2.6 Làm miệng nối Lựa chọn phương pháp làm miệng nối phụ thuộc vào yếu tố như: vị trí khối u, độ dài phần cịn lại ống hậu mơn - trực tràng, định phẫu thuật viên Một miệng nối thấp (cách rìa hậu mơn ≤ cm) làm miệng nối tay thuận lợi NC có tỷ lệ miệng nối tay máy tương ứng 68,42 % 31,58 %, tỷ lệ số NC khác Lacy: 28,6% 71,4%, Chen: 30% 70% 4.3 Kết phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng qua đường hậu môn 4.3.1 Kết mổ Bảo tồn thắt hậu môn NC này, tỷ lệ bảo tồn toàn thắt trong, bảo tồn bán phần thắt không bảo tồn thắt là: 63,16%; 17,54% 19,3% Kết PT bảo tồn thắt chức đại tiện bàn luận phần sau Dẫn lưu hồi tràng Làm dẫn lưu hồi tràng có lợi trường hợp có biến chứng rị miệng nối làm giảm nhẹ tình trạng bệnh NC Penna M CS có tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng, không dẫn lưu hồi tràng làm hậu môn nhân tạo đại tràng tương ứng là: 83,3%; 7,3% 9,3% NC định làm đãn lưu hồi tràng cho BN hóa - xạ trị trước mổ, vị trí miệng nối thấp PT bảo tồn 20 thắt đường cắt gian thắt với tiên lượng chức thắt lâu hồi phục Tỷ lệ có làm dẫn lưu hồi tràng NC 50,88% Thời gian phẫu thuật Thời gian PT số phản ánh kỹ năng, kinh nghiệm phẫu thuật viên, mức độ khó khăn BN cụ thể Ở khía cạnh khác, thời gian PT đánh giá ưu điểm phương pháp PT Kết NC chúng tơi có thời gian phẫu thuật TB 150,88 phút tương đương với NC Lacy A.M 166 phút ngắn NC tác giả khác Abbott S.C 287 phút Burke J.P 267 phút Chúng cho rằng, kết đạt NC nhóm BN NC có yếu tố thuận lợi quan trọng với số BMI trung bình (21,09 kg/m2) thấp so với NC tác giả khác từ 25,2 - 27 kg/m2 Lượng máu mổ Thể tích máu mổ phẫu thuật TaTME khác NC Simillis NC đa trung tâm lượng máu TB mổ NC từ 22 - 225 ml (0 - 600ml) NC Penna, đa số lượng máu NC < 100 ml (61,2%), máu > 1000 ml chiếm 1% nguyên nhân kỹ thuật NC này, có lượng máu mổ TB 83,18 ± 57,23 ml, khơng có BN phải truyền máu sau mổ lý máu mổ Tai biến phẫu thuật Ghi nhận Velthuis kết nuôi cấy dịch đáy chậu phẫu thuật TaTME có tỷ lệ mọc vi khuẩn 39% (chủ yếu E coli), 44% tiến triển thành áp xe trước xương Do đó, tác giả khun nên rửa lịng hậu mơn - trực tràng trước PT Các loại tai biến liên quan đến phẫu tích qua đường hậu mơn NC đa trung tâm thống kê: chảy máu khó kiểm sốt (6,9%), chấn thương niệu đạo (0,7%), chấn thương bàng quang (0,3%), đứt dây thần kinh hạ vị (0,1%), thủng âm đạo (0,1%) thủng trực tràng (0,3%) NC chúng tôi, tai biến xảy BN (3,51%) gồm BN thủng âm đạo BN tổn thương tuyến tiền liệt gây chảy máu Cả BN gặp phẫu tích mặt trước qua đường hậu mơn xử lý an tồn Chuyển mổ mở Các NC COLOR II CLASSIC có tỷ lệ chuyển mổ mở phẫu thuật LaTME tương ứng 16% 29% cao so với phẫu thuật TaTME NC đa trung tâm: từ 2,4 - 3% Lý hầu hết tác giả cho đường tiếp cận từ lên phương pháp TaTME khắc phục khó khăn giải phẫu mà LaTME gặp phải NC này, không ghi nhận trường hợp phải chuyển mổ mở 4.3.2 Kết gần Thời gian trung tiện, dùng thuốc giảm đau nằm viện sau mổ PTNS nhiều tác giả minh chứng có nhiều ưu điểm kết hồi phục sớm sau mổ so với mổ mở, có thời gian trung tiện sớm, đau sau mổ thời gian nằm viện ngắn