Mục tiêu nghiên cứu của luận văn này xác định các yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tuyến giáp tại khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến giáp bệnh lý phổ biến giới Việt Nam, bệnh gặp lứa tuổi, hai giới nam nữ Trên giới, theo tổ chức Y tế giới có 200 - 300 triệu người bị khối u tuyến giáp, chiếm 7% dân Ở Việt Nam, tỷ lệ bị khối u giáp thay đổi từ 4% - 20% tuỳ theo vùng miền [1,2,3] Khối u tuyến giáp gồm thể lành tính ác tính Trong ung thư tuyến giáp (UTTG) loại ung thư phổ biến hệ nội tiết chiếm 63% tổng số tử vong bệnh lý ung thư hệ thống [2,3,4] Tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao bệnh nhân có nhân tuyến giáp viêm tuyến giáp thời gian dài Các yếu tố nguy gây UTTG cao tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có người bị UTTG, sống vùng bị ảnh hưởng xạ hạt nhân…[3,4,5,6] Tùy thuộc vào đặc điểm bệnh tích trước mổ mà bệnh nhân phẫu thuật theo mức độ khác từ cắt phần tới cắt toàn tuyến giáp, kèm theo nạo vét hạch cổ, từ vấn đề gặp phải bệnh nhân sau mổ thay đổi theo Tuyến giáp tuyến nội tiết quan trọng thể, hormon tiết có vai trị lớn chuyển hóa, cân điện giải, tác động lên hệ quan khác tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa… Chính vậy, bệnh nhân sau phẫu thuật tuyến giáp phải đối mặt với nhiều vấn đề Với đặc thù người điều dưỡng tiếp xúc người bệnh thực công tác chăm sóc hàng ngày, địi hỏi người điều dưỡng cần nắm số kiến thức đặc điểm người bệnh sau phẫu thuật tuyến giáp, nhằm giúp cho cơng tác chăm sóc bệnh nhân tốt hơn, giúp phát sớm biến chứng kịp thời xử lý Bên cạnh đó, tiến y học, bệnh lý tuyến giáp phát ngày sớm hơn, số lượng bệnh nhân nhập viện phẫu thuật tuyến giáp ngày tăng lên Trong phẫu thuật tuyến giáp, việc theo dõi, chăm sóc bệnh nhân vấn đề quan trọng, hầu hết vấn đề gặp phải thời gian hậu phẫu Những biến chứng phẫu thuật tuyến giáp nhiều tác giả đề cập đến, Jonklaas [7], Cady [8], Verburg [9]… Tuy nhiên, vấn đề chăm sóc điều dưỡng cịn nghiên cứu Trên giới, kể đến tác giả Furtado (2011) với báo cáo "Thyroidectomy: post-operative care and common complications" [10], Việt Nam, có tác giả Đào Thị Thanh Hảo (2015) với báo cáo " Đánh giá kết theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt toàn tuyến giáp Bệnh viện Nội tiết TW" [11] Nhìn chung nghiên cứu cơng tác chăm sóc sau mổ cịn ít, đặc biệt vấn đề tâm lý bệnh nhân trước sau mổ chưa quan tâm nhiều Do vậy, thực đề tài “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tuyến giáp số yếu tố liên quan đến cơng tác chăm sóc bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm người bệnh phẫu thuật tuyến giáp khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương Xác định yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tuyến giáp khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP 1.1.1 Phân loại phẫu thuật [15] - Cắt tuyến giáp toàn phẫu thuật loại bỏ tồn nhu mơ giáp khỏi thể bao gồm thùy trái phải, eo giáp thùy tháp - Cắt thùy giáp cắt toàn thùy trái phải eo giáp - Cắt tuyến giáp gần toàn cắt thùy giáp > 50% thùy bên đối diện 1.1.2 Chỉ định phẫu thuật tuyến giáp - Ung thư/nghi ngờ ung thư tuyến giáp chọc hút kim nhỏ siêu âm (từ TIRADS 4a trở lên) - Bướu nhân lành tính tuyến giáp gây triệu chứng nuốt vướng, khàn tiếng - Bệnh lý tuyến giáp khác như: viêm tuyến giáp mạn tính, viêm tuyến giáp tự miễn, basedow điều trị thất bại [15] 1.1.3 Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật - Chảy máu ▪ Biểu hiện: Mép da phồng, bầm tím, vùng cổ phồng, căng tức, bệnh nhân khó thở tăng dần, dẫn lưu dịch máu đỏ tươi lẫn máu cục máu đơng, có máu nhiều dẫn lưu tắc, vùng cổ phồng nhanh ▪ Xử trí - - - - ✓ Tụ máu nhỏ: hút dịch dẫn lưu, băng ép, kháng sinh, cầm máu, chống viêm ✓ Tụ máu trung bình: bệnh nhân có biểu sưng phồng vùng cổ, chưa khó thở, mở vùng cổ, hút máu tụ, cầm máu điểm chảy ✓ Tụ máu lớn: bệnh nhân sưng phồng vùng cổ, có biểu khó thở, kiểm sốt đường thở ngay, đồng thời cắt giải phóng hút máu tụ vùng cổ, cầm máu [17] Liệt dây ▪ Liệt dây bên: bệnh nhân có biểu khàn tiếng, nói hụt hơi, nói mệt Xử trí: soi kiểm tra, theo dõi sát ▪ Liệt dây bên: bệnh nhân khó thở sau rút ống, tăng dần sau phẫu thuật Xử trí: kiểm sốt đường thở ngay, kháng sinh chống viêm tốt sau mổ [17] Suy cận giáp ▪ Triệu chứng suy cận giáp biến chứng hạ canxi máu [18] Hạ canxi máu làm tăng tính hưng phấn thần kinh – dẫn đến biểu bệnh Tetany, co thắt trơn, chuột rút, co giật, rối loạn cảm giác Xử trí: lấy máu xét nghiệm, truyền calci tĩnh mạch cơn, uống calci sau ổn định [17] Suy giáp ▪ Biểu hiện: mệt mỏi, trì độn, ngủ nhiều, li bì, tập trung, to môi, lưỡi đầu chi, nhịp tim chậm, đầy bụng, khó tiêu ▪ Xét nghiệm: T3, T4 giảm, TSH tăng ▪ Xử trí: Hội chẩn chuyên khoa nội tiết, điều chỉnh hormon tuyến giáp hormon ngoại sinh Nhiễm trùng ▪ Biểu hiện: ✓ Bệnh nhân sốt cao, liên tục ✓ Vùng mổ sưng đỏ nề, dẫn lưu dịch mủ, vết mổ chậm liền ✓ Xét nghiệm: số lượng bạch cầu tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng ▪ Xử trí ✓ Biểu nhẹ: chăm sóc vơ khuẩn, cấy mủ làm kháng sinh đồ, thay kháng sinh theo kháng sinh đồ ✓ Nhiễm trùng nặng, hóa mủ: mở lại ổ abscess làm sạch, dẫn lưu mủ, kháng sinh, chống viêm tốt sau mổ 1.2 CƠNG TÁC CHĂM SĨC CỦA ĐIỀU DƯỠNG 1.2.1 Trước mổ Phẫu thuật tuyến giáp phẫu thuật lớn bệnh nhân Sau bệnh nhân bác sĩ giải thích, định phẫu thuật Vai trị điều dưỡng quan trọng nhằm: hướng dẫn bệnh nhân thực quy trình hồn thiện hồ sơ nhanh có thể, động viên trấn an tinh thần bệnh nhân, kiểm tra phát bất thường liên quan tới số sinh tồn bệnh lý kèm theo Lập kế hoạch chăm sóc tồn diện, nhằm đảm bảo bệnh nhân an tâm phẫu thuật 1.2.2 Tại phịng hồi sức Q trình hậu phẫu xác định từ bệnh nhân thoát mê, đưa phịng chăm sóc hồi tỉnh Trong thời gian này, vấn đề xảy như: suy hơ hấp, suy tuần hồn, chảy máu, nơn 1.2.3 Tại bệnh phịng Hậu phẫu ngồi phịng mổ phần quan trọng có vai trị lớn điều dưỡng việc theo dõi, chăm sóc, phát biến chứng sau phẫu thuật Việc cung cấp kiến thức đầy đủ, tận tình, thực quy trình chăm sóc làm việc giúp điều dưỡng có khả tiên lượng, phát xử trí phù hợp với biến chứng, đồng thời động viên bệnh nhân, giảm tâm lý căng thẳng, giảm tỷ lệ tai biến sau phẫu thuật 1.2.3.1 Toàn trạng - Theo dõi ▪ Chỉ số sinh tồn: bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, số bão hòa oxy máu ngoại vi ▪ Tri giác: theo dõi mức độ hôn mê, định hướng không gian thời gian, cảm giác, vận động, đồng tử bệnh nhân - Chăm sóc ▪ Chuẩn bị phương án dự phịng cố định bệnh nhân bệnh nhân kích thích, vật vã, đảm bảo hơ hấp, tuần hồn giới hạn bình thường Giúp bệnh nhân tư thoải mái, phù hợp, hướng dẫn bệnh nhân người nhà bệnh nhân đón bệnh phịng 1.2.3.2 Hơ hấp - Nhận định tình trạng người bệnh ▪ Người bệnh tự thở hay thở cần hỗ trợ oxy ▪ Có trợ giúp máy thở, ống thở, nội khí quản ▪ Kiểu thở (ngực, bụng, co rút, ngáp cá) 5 ▪ Bão hòa oxy máu ngoại vi Theo dõi chăm sóc ▪ Theo dõi sát hơ hấp người bệnh, đánh giá tần số, tính chất nhịp thở, dấu hiệu khó thở Nếu nhịp thở nhanh 20 lần/phút hay chậm 15 lần/phút báo cáo cho bác sỹ Theo dõi số oxy máy monitor Dấu hiệu thiếu oxy người bệnh: tím tái, thở co kéo, di động lồng ngực [28,29] 1.2.3.3 Tim mạch - Hạ huyết áp: máu, giảm thể tích dịch dịch qua dẫn lưu, nhịn ăn uống trước mổ, bệnh lý - Cao huyết áp: đau sau phẫu thuật, kích thích, khó thở, nhiệt độ cao,… - Rối loạn nhịp tim: tổn thương tim, hạ kali máu, thiếu oxy, mạch nhanh, nhiễm toan – kiềm, bệnh lý tim mạch, hạ nhiệt độ… 1.2.3.4 Nhiệt độ - Chăm sóc ▪ Điều dưỡng theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực bù nước theo y lệnh Nếu sau mổ ngày mà người bệnh cịn sốt > 380C cần theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm trùng từ bệnh lý vừa phẫu thuật ▪ Khi nhiệt độ tăng cao cần thực chăm sóc giảm sốt cho người bệnh, nhiệt độ cao làm người bệnh thiếu oxy Và để việc theo dõi dễ dàng, điều dưỡng cần theo dõi nhiệt độ thường xuyên ghi thành biểu đồ 1.2.3.5 Đau - Chăm sóc ▪ Động viên, trấn an người bệnh ▪ Điều dưỡng đánh giá mức độ đau bệnh nhân, đề xuất với bác sĩ điều trị ▪ Thực y lệnh, đánh giá thời điểm đau bệnh nhân, hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc ▪ Đánh giá lại mức độ đau sau điều chỉnh thuốc giảm đau, đề xuất với bác sĩ điều trị liều giảm đau thích hợp cho bệnh nhân 1.2.3.6 Nơn - Thường phản ứng phụ thuốc gây mê, bệnh nhân nhịn đói thời gian dài, ăn nhu động ruột tăng kích thích đẩy thức ăn ngồi - Chăm sóc ▪ Hướng dẫn bệnh nhân ăn theo chế độ dinh dưỡng phù hợp ▪ Đặt bệnh nhân nằm nghiêng bên, tránh dịch nôn vào đường hô hấp ▪ Đánh giá mức độ lượng dịch mất, tần suất nôn, đề xuất bù dịch thuốc chống nôn với bác sĩ điều trị 1.2.3.7 Phát biến chứng Chảy máu - Hội chứng thiếu máu: da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ - Theo dõi sát mạch huyết áp - Theo dõi tình trạng vết mổ căng phồng vùng cổ - Theo dõi dẫn lưu: ▪ Bình thường: dịch lỗng, hồng, khơng có máu cục, số lượng ít, giảm dần ▪ Chảy máu: dịch đỏ, lẫn máu cục, số lượng tăng dần ▪ Tắc dẫn lưu: dịch không ra, lịng ống dẫn lưu khơng liên tục ▪ Tuột/hở dẫn lưu: dẫn lưu phồng nhanh, khơng có dịch/ có ít, lịng đường dẫn lưu có khí - Phát bất thường, đề xuất với bác sĩ cách xử trí phù hợp Liệt dây - Phát biểu hiện: khàn tiếng, khó thở - Đảm bảo oxy cho bệnh nhân - Đề xuất bác sĩ xử trí Nhiễm trùng - Phát bất thường vết mổ: Vết mổ sưng nề, tấy đỏ Vết mổ có dịch mủ chảy Có dịch mủ dẫn lưu - Đề xuất bác sĩ: cấy vi khuẩn xử trí phù hợp Suy cận giáp - Phát bệnh nhân có biểu hạ calci: ▪ Dấu hiệu sớm: tê bì quanh môi, đầu chi ▪ Cơn Tetani ▪ Dấu hiệu Trousseau; Chvostek - Đảm bảo oxy cho bệnh nhân, chống cắn vào lưỡi - Đề xuất bác sĩ xử lý phù hợp 1.2.3.8 Sự thay đổi tâm lý người bệnh Tâm lý bệnh nhân có ảnh hưởng lớn tới phẫu thuật, biến chứng sau mổ, chất lượng sống bệnh nhân Sự thay đổi tâm lý bệnh nhân theo hướng tích cực tăng cường khả - miễn dịch, tạo điều kiện cho phục hồi vết mổ, giảm thiểu biến chứng Ngược lại, thay đổi theo hướng tiêu cực, dẫn tới stress kéo dài, làm tăng nguy chảy máu, nhiễm trùng, nhiều biến chứng khác, làm giảm chất lượng sống bệnh nhân Hiện nay, test Zung câu hỏi đánh giá thay đổi tâm lý thường áp dụng giới nghiên cứu Việt Nam Việc áp dụng dựa câu hỏi đơn giản, khách quan, thực nhiều lần nhiều thời điểm khác nhau, giúp điều dưỡng, bác sĩ đánh giá tình trạng tâm lý bệnh nhân, từ đề xuất biện pháp động viên, hỗ trợ, tạo điều kiện cho bệnh nhân trở sống bình thường nhanh nhất, nâng cao chất lượng sống [30] CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện TMH Trung ương, từ tháng 01/2019 đến hết tháng 07/2019 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân có định phẫu thuật tuyến giáp đơn - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân cắt tuyến giáp có kèm phẫu thuật khác như: nạo vét hạch cổ, cắt u tuyến cận giáp … - Không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.2.2 Mẫu nghiên cứu: Tính tốn cỡ mẫu n = Z21-α/2 p (1 − p) d2 Trong đó: n: cỡ mẫu cần tính cho nghiên cứu 8 Z = hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa α = 0,05 hệ số tin cậy z =1,96 p : Theo số báo cáo trước tỷ lệ liệt quặt ngược sau phẫu thuật khoảng 10% (0,1) Chúng chọn p = 0,1 để tính cỡ mẫu d: sai số tuyệt đối chấp nhận được, chọn d = 6% (0,06) Vậy, cỡ mẫu tính 96,04 Thực tế chúng tơi lấy tất BN đủ tiêu chuẩn lựa trọn thời gian nghiên cứu, thu tổng cộng 89 BN 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương 2.2.4 Thời gian nghiên cứu: Từ 01 tháng 01 năm 2019 đến 31 tháng 07 năm 2019 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu: - Hồ sơ bệnh án thu thập thông tin qua nhận định tình trạng người bệnh sau giao ban đầu làm việc (để lấy thông tin bác sĩ), thực CSBN sau phẫu thuật tuyến giáp theo qui trình điều dưỡng - Phiếu theo dõi chăm sóc BN sau phẫu thuật - Bộ nội soi Tai Mũi Họng - Thước đo chiều cao, cân đo trọng lượng 2.2.6 Xử lý số liệu Sau thu thập số liệu, kết làm sạch, mã hóa xử lý theo thuật toán thống kê y học phần mềm SPSS 20.0 Phân tích đơn biến yếu tố có nguy gia tăng biến chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu: Tất bệnh nhân tham gia nghiên cứu giải thích tình trạng bệnh lý bệnh nhân, hướng điều trị, phương pháp điều trị, tai biến xảy điều trị theo dõi sau điều trị Số liệu thu thập cách trung thực, làm sử lý số liệu theo phần mềm toán học đảm bảo minh bạch nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành có đồng ý tự nguyện hợp tác bệnh nhân, người nhà bệnh nhân Mọi thơng tin bệnh nhân giữ bí mật Các thông số, kết thu thập nhằm mục đích phục vụ cho khoa học, khơng nhằm mục đích cá nhân khác 9 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 3.1.1 Tuổi Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi Tuổi N % < 20 3,4 20 – 30 10 11,2 31 – 40 20 22,4 41 – 50 35 39,2 > 50 21 23,8 Trung bình : 42,92 ± 10,43; Min: 17; Max: 65 Nhận xét: - Bệnh phân bố nhiều nhóm tuổi khác nhau, độ tuổi trung bình 42,92 - Nhóm tuổi trung niên chiếm tỷ lệ cao (> 40 tuổi chiếm 63%) - Bệnh ngày trẻ hóa, với BN 20 tuổi, trẻ 17 tuổi 3.1.2 Giới 14,6 Nam 85,4 Nữ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới Nhận xét: -Bệnh gặp giới, nhiên nữ giới chiếm đa số (85,4%) 10 3.1.3 Trình độ văn hóa Bảng 3.2 Trình độ văn hóa Trình độ văn hóa N % Tiểu học 20 22,5 Trung học sở 16 18,0 Trung học phổ thông 31 34,8 Đại học 19 21,3 Sau đại học 3,4 Nhận xét: - Có nhiều nhóm đối tượng với trình độ văn hóa khác nhau, chiếm tỷ lệ cao mức trình độ trung học phổ thơng (75,3%), tỷ lệ thấp trình độ sau đại học (3,4%) 3.1.4 Lý vào viện 49,4 50 40 30 23,6 27,0 20 10 Nuốt vướng Khối vùng cổ Khám sức khỏe Biểu đồ 3.2 Lý vào viện Nhận xét: - BN đến khám với nhiều lý khác nhau, lý thường gặp nuốt vướng, xuất khối vùng cổ trước khám sức khỏe tình cờ phát Trong có tới 49,4% phát qua khám sức khỏe 11 3.1.5 Đặc điểm tâm lý người bệnh trước phẫu thuật Bảng 3.3 Mức độ lo âu trước phẫu thuật N % Không lo âu 5,6 Lo âu nhẹ 28 31,5 Lo âu vừa 48 53,9 Lo âu nặng 9,0 Lo âu nặng 0 Nhận xét: - Trước mổ hầu hết BN có tâm lý lo âu mức độ khác (94,4%) Đa số lo âu mức độ vừa (53,9%), khơng có BN mức độ nặng Bảng 3.4 Tương quan điểm lo âu trước mổ - trình độ văn hóa Điểm lo âu trước mổ trung p bình Tiểu học 57,21 ± 6,34 Trung học sở 54,67 ± 5,78 0,008 Trung học phổ thông 50,15 ± 6,46 Đại học 49,12 ± 7,30 Sau đại học 51,5 ± 6,36 Nhận xét: - Có khác biệt điểm số lo âu trung bình nhóm có trình độ văn hóa khác Nhóm có trình độ tiểu học trung học sở có điểm trung bình lo âu cao 3.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT – CÁC YẾU TỐ CẦN LƯU Ý KHI CHĂM SĨC 3.2.1 Tình trạng vết mổ dẫn lưu Bảng 3.5 Đánh giá vết mổ < 6h 6h – 24h > 24h Vết mổ N % N % N % Khô, Sưng nề, tụ máu 88 98,9 1,1 86 96,7 3,3 82 92,3 7,7 12 Nhận xét: - Sau mổ diễn biến vết mổ BN tương đối tốt, đa số vết mổ khô, sạch, liền kín Khơng có trường hợp bị nhiễm khuẩn (chảy mủ) hay chảy máu Có số trường hợp vết mổ bị sưng nề hay tụ máu, thường xuất vào ngày hậu phẫu thứ Bảng 3.6 Đánh giá dẫn lưu < 6h 6h – 24h > 24h Dẫn lưu N % N % N % Bình Bình thường 89 100 89 100 89 100 dẫn lưu Chảy máu 0 0 0 Dây Lưu thông tốt 88 98,9 87 97,8 85 95,6 dẫn lưu Tắc 0 2,2 1,1 Tụt - hở 1,1 0 3,3 Số lượng dịch TB 38,5 ± 6,5 (ml) Thời gian đặt DL 2,1 ± 0,3 (ngày) Nhận xét: - Theo dõi dịch bình dẫn lưu sau mổ: khơng có trường hợp bị chảy máu hốc mổ (có dịch máu đỏ tươi hay máu cục bình dẫn lưu) - Theo dõi dây dẫn lưu sau mổ, hầu hết lưu thông tốt, nhiên có số trường hợp bị tắc dẫn lưu (3/89) tụt - hở dẫn lưu (4/89) - Thời gian đặt dẫn lưu trung bình 2,1 ngày;lượng dịch trung bình :38,5 ml 3.2.2 Đánh giá đau sau mổ Bảng 3.7 Đánh giá đau sau mổ < 6h 6h – 24h 24h – 48h 48h – 72h Mức độ đau N % N % N % N % Đau (2 – điểm) 24 26,9 14 15,7 16 17,9 22 24,7 Đau (4 – điểm) 45 50,6 57 64,0 54 60,7 48 53,9 Đau đến đau (> 20 22,5 18 20,3 19 21,4 19 21,4 điểm) Thời gian phải sử 4,05 ± 0,64 (ngày) dụng Min: 3; Max: (ngày) thuốc giảm đau 13 Nhận xét: - Tất BN sau mổ bị đau mức độ khác cần phải sử dụng thuốc giảm đau - Thời gian sử dụng giảm đau trung bình 4,05 ngày, nhiều ngày - Mức độ đau thay đổi theo thời gian, thường đau vào khoảng 2-3 ngày sau mổ 3.2.3 Đánh giá nôn sau mổ Bảng 3.8 Đánh giá nôn sau mổ < 6h 6h – 24h 24h – 48h Nơn sau mổ Có buồn nôn, nôn 48h – 72h N % N % N % N % 33 37,1 26 29,2 7,9 0 Không buồn nôn, 56 62,9 63 70,8 82 92,1 89 100 không nôn Nhận xét: - Sau mổ có tỷ lệ cao BN gặp phải tình trạng buồn nơn nơn, tỷ lệ có giảm dần theo thời gian, thường cao khoảng 6h sau mổ xong 3.2.4 Đánh giá số biến chứng sau phẫu thuật tuyến giáp Bảng 3.9 Biến chứng tổn thương thần kinh quản quặt ngược Có tổn thương 24h – 48h < 24h N Không % N % tổn thương > 48h N % N % 6,8 2,2 2,2 79 88,8 Nhận xét: - Sau mổ có tỷ lệ nhỏ bị tổn thương dây quản quặt ngược, biểu thường xuất sớm ngày sau mổ Tuy nhiên có trường hợp xuất muộn ngày hậu phẫu thứ 2, thứ 14 Bảng 3.10 Biến chứng tổn thương thần kinh quản Có tổn thương 24h – 48h < 24h N Không % N tổn thương > 48h % N % N % 5,6 5,6 1,1 78 87,7 Nhận xét: - Sau mổ có tỷ lệ nhỏ bị tổn thương dây quản trên, biểu thường xuất sớm ngày sau mổ Tuy nhiên xuất muộn ngày hậu phẫu thứ 2, thứ Bảng 3.11 Biến chứng tổn thương tuyến cận giáp Có tổn thương 24h – 48h < 24h N Khơng % N tổn thương > 48h % N % N % 3,3 4,4 12 13,6 70 78,7 Nhận xét: - Sau mổ có tỷ lệ nhỏ BN có biểu hạ Canxi máu tổn thương tuyến cận giáp, số xuất sớm ngày đầu sau mổ, lại đa số thường xuất ngày hậu phẫu thứ thứ 3.2.5 So sánh tỷ lệ biến chứng nhóm phẫu thuật Bảng 3.12 So sánh tỷ lệ tổn thương thần kinh quản quặt ngược Cắt thùy giáp Cắt gần toàn Cắt toàn N % N % N % Có tổn thương 3,4 25 13,4 Không tổn thương 28 96,6 75 45 86,6 p 0,045 Nhận xét: - Tỷ lệ tổn thương thần kinh quản quặt ngược nhóm cắt tồn - gần tồn cao hẳn so với nhóm cắt thùy giáp 15 Bảng 3.13 So sánh tỷ lệ tổn thương thần kinh quản Cắt thùy giáp Cắt gần tồn Cắt tồn Có tổn thương N % N % N % 3,4 37,5 13,4 p 0,033 Không tổn 28 96,6 62,5 45 86,6 thương Nhận xét: - Tỷ lệ tổn thương thần kinh quản nhóm cắt tồn gần tồn cao so với nhóm cắt thùy giáp Bảng 3.14 So sánh tỷ lệ tổn thương tuyến cận giáp Cắt thùy giáp Cắt gần toàn Cắt tồn Có tổn thương N % N % N % 6,9 25 15 28,8 p 0,042 Không tổn 27 93,1 75 37 71,2 thương Nhận xét: - Tỷ lệ tổn thương tuyến cận giáp nhóm cắt tồn - gần tồn cao so với nhóm cắt thùy giáp 3.2.6 Đánh giá tình trạng lo âu sau mổ Bảng 3.15 Đánh giá mức độ lo âu sau phẫu thuật N % Không lo âu 26 29,2 Lo âu nhẹ 47 52,8 Lo âu vừa 11 12,4 Lo âu nặng 5,6 Lo âu nặng 0 Nhận xét: - Sau phẫu thuật, tỷ lệ không lo âu tương đối cao (29,2%) - Đa số lo âu mức độ nhẹ (52,8%) Tuy nhiên BN lo âu mức độ nặng, khơng có BN lo âu mức nặng 16 60 52,8 53,9 50 40 29,2 31,5 30 20 10 12,4 5,6 5,6 0 Không lo âu Lo âu nhẹ Lo âu vừa Lo âu nặngLo âu nặng Trước mổ Sau mổ Biểu đồ 3.3 So sánh tỷ lệ mức độ lo âu trước sau mổ Nhận xét: - Hầu hết BN tình trạng tâm lý lo âu BN sau mổ cải thiện so với trước mổ Bảng 3.16 So sánh hiệu số giảm điểm lo âu nhóm đối tượng Giá trị trung bình hiệu số điểm lo âu trước mổ - sau mổ Tiểu học 12,05 ± 4,65 Trung học sở 9,62 ± 5,25 Trung học phổ thông 7,54 ± 7,48 Đại học 11,73 ± 3,60 Sau đại học 10,33 ± 4,72 p 0,0495 Nhận xét: - Điểm số trung bình lo âu nhóm đối tượng có cải thiện so với trước mổ, cải thiện nhiều nhóm có trình độ tiểu học 17 3.2.7 Đánh giá mức độ hài lịng người bệnh với chăm sóc điều dưỡng 73 80 60 40 20 0 Rất không hài lịng Khơng hài lịng 18 Bình thường Hài lòng Rất hài lòng Biểu đồ 3.4 Đánh giá mức độ hài lòng người bệnh Nhận xét: - Hầu hết BN hài lịng với cơng tác chăm sóc điều dưỡng CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH 4.1.1 Tuổi Theo bảng 3.1, bệnh gặp nhiều độ tuổi khác nhau, với độ tuổi trung bình 42,92, nhóm tuổi trung niên chiếm tỷ lệ cao (BN 40 tuổi chiếm 63%), điều phù hợp với nhiều kết nghiên cứu trước phù hợp với đặc điểm bệnh học khối u Theo Phạm Bá Tuân, BN 40 tuổi chiếm 68,7% [31], theo Cady có 48,7% BN 50 tuổi [8] Tuy nhiên, điều đáng lưu ý bệnh có xu hướng trẻ hóa, với BN 20 tuổi, BN trẻ 17 tuổi Theo báo cáo Đào Thị Thanh Hảo [11], BN trẻ nghiên cứu tác giả 10 tuổi Điều theo nguyên nhân, thứ 18 nhiều điểu kiện môi trường, tác nhân đột biến… làm gia tăng tỷ lệ ung thư cộng đồng, mặt khác, điều kiện kinh tế phát triển, tiến khoa học kỹ thuật, khả tầm soát phát sớm ung thư qua siêu âm, ý thức khám sức khỏe định kỳ người dân cải thiện 4.1.2 Giới Theo biểu đồ 3.1, nữ giới chiếm đa số (nữ/nam ≈ 5,9), kết phù hợp với nhiều nghiên cứu tác giả nước dịch tễ học bệnh lý tuyến giáp, tỷ lệ nữ giới bị bệnh ln cao nam giới [1,2,3], có thay đổi nội tiết tố nữ giới, đặc biệt thời kỳ có thai Một số nghiên cứu nước ngồi khác cịn cho thấy tỷ lệ nữ giới cao Hisham M Mehanna năm 2010 nghiên cứu 202 bệnh nhân với tỷ lệ nữ/nam = 9,1/1 [32], Mazhar Iqbal năm 2010 nghiên cứu 74 bệnh nhân với tỷ lệ nữ/nam = 36/1 [33] 4.1.3 Trình độ văn hóa Trình độ văn hóa khơng phải yếu tố có liên quan đến bệnh học khối u, nhiên thông tin quan trọng với điều dưỡng, phần phản ánh mức độ hiểu biết BN, tình trạng tâm lý người bệnh với bệnh lý mình, khả tuân thủ chế độ điều trị nằm viện tuân thủ chế độ tái khám theo hẹn Trong nghiên cứu, nhóm có trình độ mức trung học phổ thông cao, chiếm tới 75,3% - bảng 3.2, đòi hỏi người điều dưỡng cần lưu tâm q trình chăm sóc mặt tâm lý trước mổ, dặn dò kỹ cẩn thận theo dõi sau mổ, sau viện 4.1.4 Lý vào viện Theo biểu đồ 3.2, có lý khiến cho BN khám phát bệnh, nuốt vướng (23,6%), xuất khối vùng cổ trước (27%) phát tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ (49,4%) chiếm tỷ lệ cao Điều phù hợp với đặc điểm bệnh học tuyến giáp, tiến triển cách thầm lặng, đa số phát tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ Ngoồi ra, khối u to nhiều, chèn 19 ép vào thực quản gây triệu chứng khó nuốt, làm xuất khối vùng cổ trước bên, gây lo lắng lý khiến người bệnh khám 4.1.5 Đặc điểm tâm lý trước mổ Theo bảng 3.3, hầu hết BN trước mổ có lo âu tâm lý mức độ khác nhau, hầu hết mức độ vừa (53,9%), đặc biệt số trường hợp lo âu nhiều mức độ nặng (9,0%) Nắm điều này, người điều dưỡng cần ý chăm sóc tâm lý trước mổ cho bệnh nhân thật tốt, giúp họ có chuẩn bị tốt mặt thể chất lẫn tinh thần trước phẫu thuật, nhằm nâng cao tối đa hiệu điều trị bệnh Theo bảng 3.4, trình độ văn hóa có liên quan đến tình trạng lo âu trước mổ, cụ thể nhóm có trình độ tiểu học hay trung học có điểm trung bình lo âu cao so với nhóm cịn lại (p = 0,008), theo chúng tơi điểu dễ giải thích, hiểu biết với bệnh cịn hạn chế, đặc biệt trước mổ chẩn đoán ung thư hay nghi ngờ ung thư, dễ khiến cho BN lo lắng nhiều Nắm đặc điểm này, người điều dưỡng cần đặc biệt lưu ý chăm sóc tâm lý kỹ cho nhóm đối tượng này, lắng nghe tư vấn kỹ cho người bệnh, tham khảo thêm ý kiến bác sỹ nhằm giúp BN hợp tác thoải mái tâm lý 4.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT – CÁC YẾU TỐ CẦN LƯU Ý KHI CHĂM SÓC 4.2.1 Đánh giá vết mổ dẫn lưu Theo kết bảng 3.5, sau mổ hầu hết vết mổ diễn biến tốt, khô, sạch, khơng có trường hợp bị nhiễm khuẩn vết mổ, đảm bảo công tác vô khuẩn mổ chăm sóc hàng ngày Tuy nhiên có trường hợp vết mổ bị sưng nề, tụ máu da, phát sớm tiến hành băng ép, sau ổn định Khơng có trường hợp bị chảy máu hốc mổ Theo dõi bình dẫn lưu dây dẫn lưu giúp phát sớm trường hợp bị tụt, tắc hay hở dẫn lưu, từ báo cáo bác sỹ xử trí 20 4.2.2 Đánh giá tình trạng đau sau mổ Theo kết bảng 3.7, sau mổ tất BN có đau mức độ khác cần phải sử dụng thuốc giảm đau Thường trình phẫu thuật bác sỹ gây mê sử dụng giảm đau tốt nên theo dõi 6h đầu hậu phẫu mức độ đau vừa phải Tuy nhiên sau hết thuốc tình trạng đau tăng lên, nắm điều này, người điều dưỡng cần trọng vấn đề chăm sóc giảm đau cho BN, tư vấn động viên mặt tâm lý, hỗ trợ người nhà chăm sóc cho BN cần, báo cáo bác sỹ bổ sung thêm thuốc giảm đau cần thiết Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian sử dụng giảm đau trung bình ngày, có BN đau nhiều phải dùng thuốc tới ngày 4.2.3 Đánh giá nơn sau mổ ` Ngồi biến chứng đau - chảy máu - suy hô hấp, nôn vấn đề thường gặp bệnh nhân sau mổ gây mê Nơn gây chảy máu sau mổ, gây nước điện giải làm chậm trình hồi phục Đồng thời mối nguy hiểm cho bệnh nhân trạng thái lơ mơ, thoát mê chưa hoàn toàn, nguy trào ngược vào phổi Nơn, buồn nơn gây tâm lý khơng tốt cho bệnh nhân, ảnh hưởng xấu đến kết phẫu thuật bình phục sức khỏe người bệnh [10,11,27,29] Trong nghiên cứu chúng tơi, tình trạng buồn nôn nôn chiếm tới 37,1% 6h đầu 29,2% 6h-24h sau mổ, ngày sau tỷ lệ giảm hẳn (bảng 3.9), điều lý giải tình trạng cịn tồn dư thuốc mê sau mổ, đặc biệt trường hợp thời gian mổ kéo dài – cắt toàn tuyến giáp (chiếm tới 59,3%) Như vậy, từ lúc đón bệnh nhân hậu phẫu, người điều dưỡng cần tiên lượng tình hình, theo dõi bệnh nhân, hướng dẫn chế độ ăn cho người nhà bệnh nhân để tránh làm nặng thêm tình trạng nơn, báo cáo bác sỹ bổ sung thêm thuốc chống nôn, chống trào ngược cần 21 4.2.4 Đánh giá biến chứng sau mổ Theo bảng 3.9, sau mổ có 10 trường hợp có tổn thương dây quản quặt ngược, chiếm 11,2% Trong hầu hết xuất từ sớm, BN xuất ngày sau mổ, BN xuất ngày hậu phẫu thứ 2, BN ngày thứ Theo báo cáo Nguyễn Tiên Lãng, tỷ lệ có tổn thương dây TQQN 9,2% [34], theo Trần Ngọc Lương 11,4% [35] Việc phát triệu chứng tương đối dễ dàng, cần hỏi nghe giọng BN, có nghi ngờ cần báo cáo với bác sỹ để nội soi kiểm tra Trong nghiên cứu 10 BN tổn thương bên, gây nên khàn tiếng, trường hợp tổn thương bên gây khó thở Với BN này, người điều dưỡng cần thực chăm sóc mặt tâm lý, động viên trấn an BN, theo nhiều nghiên cứu trước đó, hầu hết trường hợp tổn thương dây thần kinh phù nề, dấu hiệu khàn tiếng thường thời gian ngắn sau hồi phục, trừ trường hợp mổ có tổn thương rõ ràng thần kinh phẫu thuật viên thông báo sau phẫu thuật Theo bảng 3.10, có 11 BN có tổn thương dây quản (12,3%), với biểu nuốt sặc, thường xuất từ sớm từ ngày hậu phẫu Với trường hợp này, ngồi việc chăm sóc tâm lý, người điều dưỡng cần thực chăm sóc mặt dinh dưỡng, hướng dẫn người nhà bệnh nhân cách ăn, chế độ để tránh sặc, đồng thời báo bác sỹ bổ sung thêm thuốc chống trào ngược, chống nôn nhằm tránh làm nặng thêm tình trạng ăn sặc Theo bảng 3.11, có 19 BN có dấu hiệu hạ Canxi máu sau mổ (21,34%) Báo cáo tác giả Roh tỷ lệ có suy cận giáp cịn cao hơn, 44% suy tạm thời 5% suy vĩnh viễn [36], nhiên tác giả nghiên cứu nhóm đối tượng có nạo vét hạch cổ, nguy gây tổn thương tuyến cận giáp cao Với nghiên cứu nhóm đối tượng cắt tuyến giáp khơng kèm theo phẫu thuật khác, tỷ lệ có tổn thương tuyến cận giáp thấp hơn, theo Trần Ngọc Lương 17,7% [35], theo Vũ Trung Chính 16,7% [37] Khác với dấu hiệu trên, biểu hạ Canxi máu thường xuất muộn hơn, với 16/19 BN xuất 22 từ ngày thứ sau mổ Vì vậy, người điều dưỡng cần biết để tránh chủ quan, ngày đầu khơng có biểu ngày thứ lại xuất triệu chứng Theo tác giả Kim Thị Tiến, tỷ lệ có hạ Canxi máu sau mổ cao sau 72h (67,7%), cao sau mổ 24h (45,2%), vậy, việc theo dõi sát ngày đầu sau mổ quan trọng [38] Tất BN có dấu hiệu phát sớm, báo cáo bác sỹ bổ sung canxi theo đường uống, điều dưỡng chăm sóc dinh dưỡng cho BN, hướng dẫn chế độ ăn giàu canxi, sau tất BN ổn định, khơng có trường hợp chuyển biến nặng phải tiêm bổ sung Canxi [32,33,36] 4.2.5 So sánh tỷ lệ biến chứng nhóm phẫu thuật Trong nghiên cứu này, thử tiến hành khảo sát nguy biến chứng phương pháp phẫu thuật (hay mức độ can thiệp) vào BN Theo kết bảng 3.12, 3.13, 3.14: Tỷ lệ có tổn thương thần kinh quản quặt ngược, thần kinh quản trên, tuyến cận giáp nhóm có cắt toàn tuyến giáp cắt gần toàn tuyến giáp cao hẳn so với nhóm cắt thùy giáp Điều phù hợp với số báo cáo trước [5,7,45,46] ta biết can thiệp nhiều nguy lớn Kết phần giúp tiên lượng sớm, với bệnh nhân có có phương pháp mổ cắt gần toàn toàn tuyến giáp cần lưu ý dấu hiệu biến chứng sớm để kịp thời xử lý [49,50,51,52] 4.2.6 So sánh tình trạng tâm lý trước – sau mổ Trong nghiên cứu này, dùng test Zung để khảo sát tâm lý BN vào thời điểm ngày trước phẫu thuật (trước chăm sóc tâm lý) ngày viện (sau chăm sóc tâm lý hàng ngày) để từ khảo sát biến chuyển Bên cạnh yếu tố diễn biến mổ tốt, chăm sóc tốt từ bác sỹ việc chăm sóc tâm lý BN vấn để quan trọng ta biết, người điều dưỡng người có nhiều thời gian bên bệnh nhân hơn, chăm sóc bệnh nhân hàng ngày tác động họ không nhỏ Cụ thể 23 nghiên cứu chúng tôi, sau mổ cịn tỷ lệ có biến chứng (tụ máu, khàn tiếng, hạ Canxi…) gây lo lắng cho BN, nhiên, phần không nhỏ nhờ can thiệp chăm sóc điều dưỡng nên tình trạng dần cải thiện Kết biểu rõ rệt qua biểu đồ 3.3, với mức độ lo âu giảm nhiều sau mổ Ngoài ra, kể điểm số lo âu trung bình cải thiện rõ qua bảng 3.16 Một điều thú vị độ giảm điểm lo âu trước sau mổ nhóm đối tượng có trình độ văn hóa khác khác nhau, cụ thể nhóm có trình độ tiểu học tiểu học có giảm điểm rõ 4.2.7 Đánh giá mức độ hài lòng người bệnh Như biết, muốn chăm sóc BN tốt sau mổ cần làm tốt từ trình trước mổ Điều dưỡng chúng tơi thực chăm sóc tâm lý tốt cho BN trước mổ Sau mổ, hàng ngày việc đảm bảo tốt công tác chuyên môn tiêm, truyền, thay băng… chủ động hỏi thăm, động viên tinh thần với bệnh nhân đau nhiều, BN cao tuổi, chủ động trợ giúp cho người nhà chăm sóc bệnh nhân cần thiết Nhờ vậy, hầu hết BN viện thấy hài lịng với cơng tác chăm sóc điều dưỡng (91% BN thấy hài lịng – hài lịng, khơng có BN thấy khơng hài lịng – biểu đồ 3.4) KẾT LUẬN Đặc điểm người bệnh: - Độ tuổi trung bình: 42,9; nhóm 40 tuổi chiếm đa số (63%) - Bệnh gặp chủ yếu nữ giới (85,4%) - Bệnh nhân gặp nhiều nhóm ngành nghề khác với trình độ văn hóa, địa dư sinh sống khác - Người bệnh khám chủ yếu nuốt vướng (23,6%), nhìn - sờ thấy khối vùng cổ trước (27%) đặc biệt qua khám sức khỏe phát chiếm 49,4% 24 - Người bệnh mắc số bệnh lý nội khoa tăng huyết áp, tiểu đường, viêm loét dày… - Trước mổ đa số có lo âu tâm lý mức độ khác nhau, hầu hết lo âu vừa (53,9%) - Điểm số trung bình lo âu nhóm trình độ văn hóa khác có khác biệt, nhóm trình độ tiểu học có mức điểm lo âu trước mổ cao Các yếu tố liên quan đến cơng tác chăm sóc điều dưỡng - Vấn đề đau nôn sau mổ thường gặp, cần lưu ý chăm sóc giảm đau chăm sóc dinh dưỡng - Sau mổ hầu hết vết mổ diễn biến ổn định, nhiên gặp tụ máu vết mổ, có tụt, tắc, hở dẫn lưu cần theo dõi sát hàng ngày - biến chứng thường gặp: Tổn thương dây quản quặt ngược (11,2%), tổn thương dây quản (12,3%) thường xuất sớm ngày thứ thứ sau mổ Biến chứng hạ canxi máu (21,3%) thường xuất muộn ngày thứ 2, thứ sau mổ - Tỷ lệ có tổn thương dây quặt ngược dây quản nhóm cắt tồn tuyến giáp cao so với nhóm cắt thùy giáp - Sau mổ BMI có thay đổi khơng đáng kể - Tâm lý lo âu BN sau mổ hầu hết cải thiện, với điểm số lo âu trung bình sau mổ giảm so với trước mổ - Hầu hết BN sau mổ hài lịng với cơng tác chăm sóc điều dưỡng ...2 bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt toàn tuyến giáp Bệnh viện Nội tiết TW" [11] Nhìn chung nghiên cứu cơng tác chăm sóc sau mổ cịn ít, đặc biệt vấn đề tâm lý bệnh nhân trước sau mổ chưa... chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tuyến giáp số yếu tố liên quan đến cơng tác chăm sóc bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương? ?? với mục tiêu: Mô tả đặc điểm người bệnh phẫu thuật tuyến giáp khoa Phẫu. .. - Cắt thùy giáp cắt toàn thùy trái phải eo giáp - Cắt tuyến giáp gần toàn cắt thùy giáp > 50% thùy bên đối diện 1.1.2 Chỉ định phẫu thuật tuyến giáp - Ung thư/nghi ngờ ung thư tuyến giáp chọc