Bệnh án ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú phân độ ct1an0mx giai đoạn i đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ 1 bên (p) ngày thứ nhất

I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên :CTDH Tuổi : 29 Giới : Nữ Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Nhân viên nhà hàng Địa : Ngày vào viện : 39 phút, ngày 21/9/2022 Ngày làm bệnh án : 20 giờ, ngày 26/9/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Hạch vùng cổ Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện khoảng tuần bệnh nhân tình cờ sờ thấy khối cứng vùng cổ bên phải kích thước khoảng 0,5x1cm, bờ trịn đều, di động, khơng nóng, khơng đau Bệnh nhân đến khám phịng khám đa khoa, chẩn đoán ung thư tuyến giáp khơng điều trị Bệnh nhân lo lắng nên đến khám nhập viện Bệnh viện Đ ngày 21/9/2022 Trong suốt q trình bệnh lí, bệnh nhân khơng sốt, khơng ho, khơng khàn giọng, khơng khó thở, khơng nuốt nghẹn, không sụt cân, ăn uống, đại-tiểu tiện ● Ghi nhận phòng khám (21/9/2022) - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 78 l/p Nhiệt: 37 °C Huyết áp: 120/80 mmHg Tần số thở: 20 l/p Cân nặng: 46 kg Chiều cao: 160 cm - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn - Hạch cổ (+) - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Tim nhịp đều, T1, T2 nghe rõ - Phổi thơng khí rõ, khơng nghe ran - Bụng mềm, gan lách không lớn - Siêu âm tuyến giáp: Nhân thuỳ P, thuỳ T eo tuyến giáp Hạch cổ (P) - FNA: Carcinoma tuyến giáp dạng nhú Chẩn đốn lúc vào viện: Bệnh chính: Ung thư tuyến giáp thể nhú Bệnh kèm: Không rõ Biến chứng: TD di hạch Bệnh nhân chuyển vào khoa Ngoại Lồng Ngực lúc 16h00 ngày 21/09/2022 ● Ghi nhận khoa : - Bệnh nhân tỉnh táo - Khơng sốt, khơng khó thở - Nhịp tim - Phổi thơng khí rõ - Hạch cổ P cứng - Siêu âm tuyến giáp: Nhân thuỳ P, thuỳ T eo tuyến giáp Hạch cổ (P) - FNA: Carcinoma tuyến giáp dạng nhú Chẩn đốn khoa: Bệnh chính: Ung thư tuyến giáp dạng nhú Bệnh kèm: Không rõ Biến chứng: TD di hạch cổ P Bệnh nhân định Cắt toàn tuyến giáp + nạo hạch cổ P (Trích biên hội chẩn duyệt mổ ngày 23/09/2022) - 10giờ 10 phút, ngày 26/09/2022: Bệnh nhân chuyển phịng mổ Chẩn đốn trước mổ: U ác tuyến giáp Chẩn đoán sau mổ: U ác tuyến giáp Phương pháp phẫu thuật: Cắt toàn tuyến giáp kèm nạo véch hạch bên ung thư tuyến giáp Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản - Trích trình tự phẫu thuật ngày 26/9/2022:  Vùng eo giáp có nhân cứng, chắc, nhỏ, di động, d#4x5mm, xâm lấn bao giáp Thuỳ P có nhân nhỏ, cứng d#5x5mm  Trước khí quản có hạch nghi ngờ, đen  Cắt nhân hạch gửi áp lam  Kết áp lam: Carcinoma tuyến giáp dạnh nhú/ Hạch viêm mạn tính  Tiến hành cắt toàn tuyến giáp  Nạo vét hạch trung tâm hạch nghi ngờ dọc bó mạch cảnh P thượng đòn P  Cầm máu, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ Gửi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh - 11 31 phút, ngày 26/09/2022: Bệnh nhân phòng mổ bàn giao phòng hồi tỉnh: Bệnh nhân lơ mơ, thở Vết mổ dẫn lưu dịch máu loãng Sinh hiệu ổn - 14 30 phút, ngày 26/09/2022: Bệnh nhân chuyển khoa Ngoại Lồng ngực Bệnh tỉnh, tự thở Mạch: 90 lần/phút Nhiệt: 37°C HA: 110/70mmHg Thở: 20 lần/phút Vết mổ khô, phù nề, đau nhẹ Nhịp tim rõ Phổi thơng khí Theo dõi bệnh phòng sau mổ: (ngày 26/09/2022) Bệnh nhân tỉnh táo, khơng sốt, khơng nơn, khơng khó thở Khơng khàn giọng, khơng âm sắc nói Vết mổ khơ, cịn nề, đau nhẹ, dẫn lưu dịch máu loãng Tê tay chân Huyết áp 130/70mmHg III TIỀN SỬ Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (19h30h ngày 26/09/2022) Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch 80 l/p Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Nhiệt độ: 37°C Cân nặng: 46kg Chiều cao: 160cm - BMI = 17,9 kg/m2: thể trạng gầy - Vết mổ ngang vùng cổ dài #8cm - Vết mổ khô, sưng nề, đau nhẹ, dẫn lưu dịch máu lỗng (lượng khoảng 100ml) - Khơng khàn giọng, khơng âm sắc nói - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Cơ quan a Tim mạch - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái - Mạch quay bắt rõ bên, trùng với nhịp tim - Nhịp tim rõ 80 lần/phút T1,T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lí b Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Rung hai phổi - Gõ trong, hai bên - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, khơng nghe rales c Tiêu hóa - Bệnh nhân nuốt đau, không ợ hơi, ợ chua - Bệnh nhân ăn uống được, đại tiện phân bình thường - Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, không bầm tím sưng nề, khơng sẹo mổ cũ - Gan lách không sờ chạm d Thận – tiết niệu - Tiểu tiện tự chủ, lượng nước tiểu khoảng 1500 ml/ ngày - Không tiểu buốt, tiểu đêm - Nước tiểu màu vàng - Hố thắt lưng hai bên cân đối, khơng u cục, khơng bầm tím, khơng sẹo mổ cũ - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-), rung thận (-), Bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau e Thần kinh - Dị cảm vùng mặt - Tê bì tay chân bên - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt thay đổi tư - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Dấu chvostek (-) - Dấu trousseau (-) f Cơ-xương khớp - Không teo - Các khớp hoạt động giới hạn bình thường - Khơng lệch trục chi, không biến dạng khớp - Cột sống không phát bất thường g Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm máu: Tổng phân tích tế bào máu: (22/09/2022) WBC : 5.8 G/L RBC : 4.44 T/L HGB : 134 g/L HCT : 41.5 % PLT : 221 G/L Nhóm máu : O, Rh+ Các số đông máu: Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa : 32.1 s Thời gian Prothrombin : 10.3s Tỷ Prothrombin :125% INR :0.88 Định lượng Fibrinogen: 3.66 g/l Xét nghiệm miễn dịch: (23/09/2022) Định lượng T3 :0.73 ng/mL HbsAg miễn dịch tự động: Định lượng FT4 : 1.02 (-) ng/dL HCV Ab miễn dịch tự động: Định lượng TSH :0.57 (-) uiC/mL HIV Ab miễn dịch tự động: (-) Tổng phân tích nước tiểu: (22/9/2022) Các số giới hạn bình thường X-quang ngực thẳng: (22/09/2022) Hình ảnh Xquang ngực chưa phát bất thường Điện tim: (22/09/2022) Nhịp xoang, tần số: 82 lần/phút Trục trung gian Siêu âm Doppler tim (22/9/2022) ( ngày 22/9/2022): Chưa phát bất thường Siêu âm ổ bụng: (22/09/2022): Chưa thấy hình ảnh bất thường siêu âm bụng Siêu âm tuyến giáp (22/09/2022) - 1/3 mặt sau thuỳ P thuyến giáp có nhân đặc giảm âm, giới hạn rõ, bờ khơng trục dọc d#4x6mm, bên có hồi âm lấm - Thuỳ T tuyến giáp 1/3 có nhân đặc đồng âm, bờ đều, giới hạn rõ d#5x4,5mm, bên cạnh có vơi hố viền giới hạn rõ d#4x5mm, khơng khảo sát tính chất bên - Vùng eo tuyến giáp có nhân đặc giảm âm, giới hạn rõ d#4x4mm - 2/3 ức đòn chũm bên P + vùng thượng địn bên P có nhiều hạch hình trịn, khơng đồng đều, giới hạn rõ, bờ đều, rốn d#10x6mm  Kết luận: Nhân thuỳ P tuyến giáp (TR5-AI 2019) Nhân vùng eo tuyến giáp (TR5-AI 2019) Đa nhân thuỳ T tuyến giáp (TR3-AI 2019) Hạch thứ phát vùng cổ bên P Kết tế bào học: (18/09/2022) - Chọc hút kim nhỏ thuỳ P, thuỳ T, eo lệch T tuyến giáp hướng dẫn siêu âm: Vi thể: Eo tuyến giáp, thuỳ P: Trên tiêu diện đám tế bào biểu mô tuyến giáp tăng sản tạo nhú chiều, nhân lớn, sang, có rãnh thể vùi nhân Thuỳ T: Trên tiêu diện nhiều đám tế bào biểu mơ tuyến giáp có nhân nhỏ xếp thành đám thành tuyến xen lẫn chất keo giáp  Kết luận: Carcinoma tuyến giáp dạng nhú eo tuyến giáp + thuỳ P Bethasda VI Tăng sinh dạng nang thuỳ T – Bethasda nhóm IV - Chọc hút hạch cổ (P) hướng dẫn siêu âm: Vi thể: Trên tiêu diện nhiều vùng có chất hoại tử, không thấy tế bào bán liên khổng lồ Khơng thấy tế bào ác tính ⇨ Kết luận: Hạch viêm hoại tử VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 29 tuổi vào viện phát hạch vùng cổ P kích thước khoảng 0,5x1cm, di động, khơng nóng, khơng đau Bệnh nhân chẩn đoán trước sau phẫu thuật Ung thư tuyến giáp dạng nhú Bệnh nhân định phẫu thuật chương trình vào 10 10 phút ngày 26/09/2022, phương pháp cắt toàn tuyến giáp kèm nạo vét hạch bên Hiện hậu phẫu ngày thứ Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút số hội chứng, dấu chứng có giá trị sau: - Dấu chứng trước mổ:  Hạch cổ (P) cứng  Siêu âm: Nhân thuỳ P tuyến giáp (TR5-AI 2019) Nhân vùng eo tuyến giáp (TR5-AI 2019) Đa nhân thuỳ T tuyến giáp (TR3-AI 2019) Hạch thứ phát vùng cổ bên P  FNA: Carcinoma tuyến giáp dạng nhú eo tuyến giáp + thuỳ P Bethasda VI Tăng sinh dạng nang thuỳ T – Bethasda nhóm IV Hạch viêm hoại tử - Dấu chứng mổ:  Vùng eo giáp có nhân cứng, chắc, nhỏ, di động, d#4x5mm, xâm lấn ngồi bao giáp Thuỳ P có nhân nhỏ, cứng d#5x5mm  Trước khí quản có hạch nghi ngờ, đen  Cắt nhân hạch gửi áp lam  Kết áp lam: Carcinoma tuyến giáp dạnh nhú/ Hạch viêm mạn tính - Dấu chứng sau mổ:  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt  Bệnh nhân không khàn giọng, nuốt đau, khơng khó thở  Vết mổ vùng cổ d#8 cm Vết mổ khơ, cịn sưng nề, đau nhẹ, dẫn lưu dịch máu loãng (lượng khoảng 100ml)  Dấu chứng hạ Calci máu: +Cảm giác dị cảm vùng mặt, tê bì chân tay bên + Dấu chvostek (-) + Dấu trousseau (-) ● Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh : Hậu phẫu ngày thứ sau cắt toàn tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ bên (P) ung thư tuyến giáp thể nhú Bệnh kèm: Không Biến chứng : TD hạ Calci máu Biện luận : Về bệnh : Chẩn đốn xác định : Bệnh nhân nữ, 29 tuổi Trên lâm sàng ghi nhận tuyến giáp không to, hạch cổ P cứng, di động, khơng đau, kích thước khoảng 0,5x1cm Siêu âm cho kết nhân Thuỳ P + eo tuyến giáp (TIRADS 5), đa nhân thuỳ T tuyến giáp (TIRADS 3) hạch thứ phát vùng cổ bên P Tiến hành sinh thiết tế bào học qua kim nhỏ FNA cho kết Carcinoma tuyến giáp dạng nhú thuỳ P+eo tuyến giáp (BETHASDA VI) nên em nghĩ chẩn đoán ung thư tuyến giáp dạng nhú bệnh nhân rõ Chẩn đoán giai đoạn: Xếp hạng TNM theo AJCC8 2018 cT: Ghi nhận thuỳ P eo tuyến giáp thấy nhân cứng