Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Hồ H 2 Tuổi 70 3 Giới tính Nam 4 Nghề nghiệp thợ nề 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 14 04 2021 7 Ngày.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I HÀNH CHÍNH: Họ tên : Tuổi : Giới tính : Nghề nghiệp : Địa : Ngày vào viện : Ngày làm bệnh án: Hồ H 70 Nam thợ nề 14-04-2021 15-04-2021 Lí vào viên : đau ngực phải Quá trình bệnh lí : Trước nhập viện tháng, bệnh nhân thấy đau âm ỉ vùng 1/3 ngực phải, khơng có tư giảm đau; kèm ho, khơng có đờm, khơng có máu, ho tăng thay đổi tư sụt cân kg (trong vòng tháng) Bệnh nhân tự điều trị thuốc không rõ loại không đỡ, đau ngực nhiều nên vào BV Đ để khám, định chụp CT Scan ngực không thuốc cho kết theo dõi u đỉnh phổi phải nên bệnh nhân định nhập viện Ghi nhận phòng khám: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 108l/p + Nhiệt độ: 37.2 + Huyết áp: 140/80 mmHg + Nhịp thở: 20l/p - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hệ thống lơng tóc móng bình thường, hạch ngoại biên khơng sờ thấy Sau BN chuyển lên khoa Ngoại Lồng ngực Ghi nhận lúc vào khoa: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 108l/p + Nhiệt độ: 37.2 + Huyết áp: 140/80 mmHg + Nhịp thở: 20l/p - Da niêm hồng - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ - Đau ngực P, khơng ho, khơng khó thở, thơng khí rõ bên - T1, T2 rõ - Bụng mềm, xẹp, không phản ứng thành bụng - Tự tiểu, vàng - Tứ chi vận động bình thường Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Theo dõi u đỉnh phổi P - Bệnh kèm: Tăng huyết áp - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ: Bản Thân: a Nội Khoa: - Tăng huyết áp năm dùng thuốc không rõ loại viên/sáng/ngày - Chưa phát bệnh lý nội khoa khác - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn b Ngoại Khoa: - Chưa có tiền phẫu thuật c Yếu Tố Nguy Cơ: - Hút thuốc 52 Gói x Năm - Tiếp xúc với khói bụi, xi măng nhiều năm Gia Đình: - Khơng có bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 15-4-2021 ) Toàn Thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng - Sinh hiệu : + Mạch : 90 l/p + Nhiệt độ : 37,3 oC + Huyết áp : 140/80 mmHg + Nhịp thở : 20 l/p - Chiều cao : 160cm, cân nặng 59kg → BMI = 23 → thể trạng trung bình - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ, đầu ngón tay, ngón chân khum - Tuyến giáp khơng lớn - Hạch cổ, thượng địn khơng sờ thấy Cơ quan: a Hô hấp - Đau âm ỉ 1/3 ngực phải lan tới vùng mặt cánh tay phải - Ho khan, không đờm, không máu, ho tăng thay đổi tư - Khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên phổi - Gõ phổi - Rì rào phế nang rõ nghe bên b Tuần hồn: - Chóng mặt thay đổi tư thế, khơng khó thở, khơng hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim đều, mạch quay bắt rõ - T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý c Tiêu hóa: - Ăn uống được, không đau bụng, đại tiện được, phân vàng - Bụng mềm, cân đối, không chướng - Phản ứng thành bụng (-), gan lách chưa sờ chạm Dấu chứng tăng huyết áp độ I (WHO): - Huyết áp: 140/80 mmHg (lúc vào viện lúc thăm khám tại) - Chóng mặt thay đổi tư Dấu chứng thay đổi hình thái tuyến giáp: - Siêu âm: tuyến giáp thùy có vài nhân hỗn hợp, nang đặc, bờ rõ, dmax P = 15*8mm, dmax T = 13*9mm Hội chứng cường chức tuyến giáp: - Mệt mỏi, sút cân Nhịp tim nhanh 108 l/p (lúc vào viện) ECG nhịp nhanh xoang • Dấu chứng có giá trị khác: • - Mycobacterium tuberculosis PCR: âm tính • - AFB trực tiếp nhuộm Zielh-Neelsen: âm tính • - Tế bào học: hạch viêm mạn tính • - Ho, khơng đờm, khơng máu • - CEA: 6.35 • - Cyfra 21-1: 3.34 • - NSE: 26.8 Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: U đỉnh phổi phải - Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ I/TD Bướu giáp đa nhân thùy có nhiễm độc giáp - Biến chứng: chưa BIỆN LUẬN: Bệnh chính: - Bệnh nhân nam 70 tuổi vào viện đau ngực phải Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng thấy bệnh nhân có dấu chứng cận u: sút cân, đầu ngón tay-chân khum; hội chứng Fancoast-Tobias (thường u đỉnh phổi gây ra): đau âm ỉ ngực phải 1/3 trên, dùng thuốc không đỡ, lan từ trước ngực phải đến mặt xương cánh tay phải, kết hợp với hình ảnh học X quang có khối mờ vùng đỉnh phổi P;CT-Scan: hình ảnh tổn thương thùy phổi phải kích thước 34*37mm, tỷ trọng mô mềm, đồng nhất, bờ không đều, thấm thuốc cản quang lượng vừa, xâm lấn màng phổi xương lân cận gây khuyết xương cung sau xương sườn phải, nên chẩn đoán ung thư đỉnh phổi phải bệnh nhân Chẩn đoán phân biệt: - Áp xe phổi: bệnh nhân khơng có sốt, X-quang cho thấy khối tổn thương khơng có mức dịch nên em loại trừ trường hợp - Lao: xét nghiệm tìm vi khuẩn Lao (-), X-quang khơng thấy tổn thương dạng hang nên em loại trừ khả bị lao - U lành tính: u lành thường gặp người trẻ, không hút thuốc, thường phát triển tổ chức hóa ổ nhiễm trùng phổi Hơn nữa, CT-Scan có hình ảnh tổn thương xâm lấn màng phổi xương lân cận gây khuyết xương cung sau xương sườn phải nên nghĩ tới trường hợp - Ung thư phổi thứ phát: không nghĩ đến ung thư phổi thứ phát thường đặc trưng hình ảnh X-quang bong bóng thả Yếu tố nguy cơ: - Tiền sử hút thuốc lá: 52 gói*năm - Tiếp xúc khói bụi, xi măng nhiều năm Tuy nhiên để chẩn đốn xác định phải làm thêm một/một số xét nghiệm để biết chất khối u: Nội soi phế quản: chải rửa tế bào, sinh thiết u Chọc hút chẩn đoán tế bào sinh thiết u, hạch trung thất hướng dẫn siêu âm qua nội soi (EBUS: endoscopic bronchial ultrasound, EUS: endoscopic ultrasound) Chọc hút kim nhỏ chẩn đoán tế bào học (FNAC – fine needle aspiration cytology) sinh thiết lõi kim (score biopsy) u tổn thương di (trực tiếp hay hướng dẫn siêu âm chụp cắt lớp điện toán) Cắt u sinh thiết qua phẫu thuật mở nội soi lồng ngực trung thất (VATS – video-assisted thoracoscopy, VAM – video-assisted mediastinoscopy) ▪ ▪ ▪ ▪ Chẩn đoán giai đoạn phân loại TNM8 theo IASLC: - U nguyên phát (T): CT-Scan khối u có kích thước 34*37mm, xâm lấn cung sau xương sườn phải => T3 - Hạch vùng (N): di hạch trung thất bên, hạch thượng đòn bên, nhiên chọc hạch thượng đòn trái cho kết viêm mạn tính => N2 - Di xa (M): + Gan: CT không thấy bất thường nhu mô gan + Đối với xương, BN khơng có đau lưng, đau chi, nhiên làm thêm xét nghiệm định lượng Ca máu, Alkaline phosphat, chất thường tăng có di xương + Tuyến thượng thận: chưa thấy bất thường CT + Não: bệnh nhân không đau đầu, không nôn, không thấy dấu thần kinh khu trú, nhiên cần làm thêm CT não để làm rõ =>M0 Kết luận giai đoạn: T3N2M0 => Giai đoạn IIIB Bệnh kèm: - Bệnh nhân vào viện với huyết áp 140/80 mmHg, thời điểm thăm khám bệnh nhân chưa dùng thuốc, trạng thái nghỉ ngơi, kết 140/80 mmHg Theo WHO bệnh nhân phân độ THA độ I Bệnh nhân siêu âm với kết hình ảnh đa nhân thùy tuyến giáp, kích thước khác nhau, vài nhân hỗn hợp, nang đặc, bờ đều, giới hạn rõ, dmax P = 15*8mm, dmax T = 13*9mm, có hội chứng cường chức tuyến giáp dấu chứng thay đổi hình thái tuyến giáp nên em xin chẩn đoán bướu giáp đa nhân có nhiễm độc giáp BN Biến chứng: - Chưa ghi nhận biến chứng áp xe phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi Chẩn đốn cuối cùng: - Bệnh chính: Ung thư phổi nguyên phát thùy đỉnh bênh phải giai đoạn IIIB (theo IASLC) - Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ I (theo WHO)/Bướu giáp đa nhân thùy có nhiễm độc giáp - Biến chứng: Chưa Nguyên tắc điều trị: Mục tiêu điều trị: Đối với giai đoạn tiến triển chỗ - vùng tái phát di IIIB, IIIC, IV: Điều trị mang tính giảm nhẹ, tăng chất lượng sống kéo dài thời gian sống cịn Phương pháp điều trị: Hóa - xạ trị đồng thời + + Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ II Mục tiêu điều trị đạt HA mục tiêu hạn chế tối đa nguy tổn thương quan đích tim, não, thận, mắt động mạch ngoại vi nhằm ngăn ngừa biến chứng lâu dài quan đích HA mục tiêu cần đạt