BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành chính 1 Họ và tên TRẦN O V 2 Tuổi 35 3 Giới Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Kinh doanh 6 Địa chỉ 7 Ngày giờ vào viện 13h45 18/3/2022 8 Ngày giờ làm bệnh án 19h 30/3/2022 II[.]
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành : Họ tên: TRẦN O V Tuổi: 35 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Kinh doanh Địa chỉ: Ngày vào viện: 13h45 18/3/2022 Ngày làm bệnh án: 19h 30/3/2022 II Bệnh sử Lý vào viện: Đau tức vùng thượng vị Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 20 ngày, BN cảm thấy đau tức vùng thượng vị, đau âm ỉ, không lan, không tư giảm đau BN ăn uống kém, cảm thấy đầy bụng khó tiêu BN mua thuốc tự điều trị nhà ( không rõ loại) không đỡ Lo lắng nên BN đến khám BV đa khoa TW Q, chẩn đoán TD ung thư gan, sau BN chuyển đến BV Ung Bướu Đ để theo dõi điều trị Trong q trình bệnh lý BN khơng sốt, khơng vàng da, vàng mắt, Ghi nhận lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Da, niêm hồng nhạt - Sinh hiệu : Mạch: 70 lần/ phút Nhiệt: 37 °C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Đau râm ran vùng thượng vị - Bụng mềm, gan lách không lớn - Tim đều, rõ, mạch quay trừng nhịp tim - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rales - Tiểu thường Chẩn đốn lúc nhập viện: Bệnh chính: TD u gan Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Các xét nghiệm: cơng thức máu, điện giải đồ, sinh hóa máu , miễn dịch ( AFP, CEA, CA 19-9, HbsAg, HCV Ab) , siêu âm bụng, nội soi dày, nội soi đại trực tràng, CT-scan bụng, CT ngực III Tiền sử Bản thân: + Lao phổi cách 10 năm điều trị khỏi + Tràn khí màng phổi bên cách 10 năm + Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng + Thói quen : Khơng hút thuốc lá, khơng uống rượu bia Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan IV Thăm khám (15 ngày 30/03/2022) Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 78 lần/ phút Nhiệt: 37 °C Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút Cân nặng: 62kg Chiều cao: 170 cm BMI: 21,45 - Không phù - Không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn - Hạch ngoại vi sờ không thấy Tiêu hóa: - Ăn uống - Khơng đau bụng, khơng buồn nôn, không nôn - Đại tiện phân vàng 1lần/ ngày - Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ - Bụng mềm, khơng chướng - Ấn khơng có điểm đau khu trú - Gan lách sờ không lớn - Gõ - Âm ruột 8l/p Tuần hồn - Khơng đau ngực - Nhịp tim đều, rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý Hô hấp - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, vết sẹo gian sườn bên - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe ran Thận, tiết niệu: - Không đau hố sườn lưng - Tiểu thường, không tiểu buốt, không tiểu rắt, nước tiểu vàng - Chạm thận (-) Thần kinh- xương khớp: - Bệnh tỉnh, khơng có dấu màng não - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Không teo cơ, cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường Các quan khác: chưa phát bất thường V Cận lâm sàng Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (16/3/2022) - WBC : 8,4 G/L - NEU% : 48.4 % - LYM % : 41.5 % - MONO % : 7.5 % - EOS % : 1.7% - BASO% : 0.9% - RBC : 501 T/L - HGB : 154 g/l - HCT : 45.8 % - PLT : 266 G/L Sinh hóa máu (16/03/2020) Glucose 5.14 mmol/L Ure 4.8 mmol/L Creatinin 73 mol/L AST 34 U/L ALT 40 U/L Bilirubin toàn 21.7 umol/L phần Bilirubin TT 7.8 umol/L albumin 46 g/l Điện giải đồ Na+ 133 135-145 mmol/L K+ 3.7 3.5-5.2 mmol/L Cl100 95-110 mmol/L Chức đông máu ( 16/3/2022) - Thời gian Prothrombin : 10.8 giây - Tỷ prothrombin : 115.3 % - INR : 0.92 Xét nghiệm miễn dịch ( 16/3/2022) AFB : >2000 ng/mL CEA : 0.7 ng/mL CA 19-9 : 3,4 U/mL HbsAg : Positive HCV Ab : negative X- quang ngực: (16/03/2022) Vài nốt mờ kẽ đỉnh phổi bên Siêu âm bụng ( 21/3/2022) Gan : Không lớn, nhu mơ thơ, bờ gan cịn đều, HPT V-VIII có cấu trúc tăng âm , hoại tử bên trong, bờ rõ KT # 58x 44 mm Kết luận : U gan (P)/ TD bệnh lý gan mạn Nội soi dày thực quản ( 24/3/2022) - Viêm xung huyết hang vị CLOTEST (+) Nội soi đại trực tràng ( 24/3/2022) Nội soi chưa phát tổn thương CT lồng ngực: 22/3/2022 Xơ vôi thùy phổi ( tổn thương cũ ) 10 CT bụng – tiểu khung ( 22/3/2022) Gan : Gan không lớn, bờ , HPT V có khối khơng đồng , hoại tử xuất huyết bên trong, có phần ngấm thải thuốc giới hạn rõ Kt # 63 x 68 x78 mm Không thấy huyết khối TMC TMG Kết luận : Hình ảnh u gan HPT V nghĩ HCC VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đốn 1.Tóm tắt Bệnh nhân nam, 35 tuổi, vào viện đau tức vùng thượng vị Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp khai thác tiền sử, bệnh sử, em rút hội chứng dấu chứng sau: - Dấu chứng u gan + ăn uống , khó tiêu + siêu âm bụng : Gan : Khơng lớn, nhu mơ thơ, bờ gan cịn đều, HPT V-VIII có cấu trúc tăng âm , hoại tử bên trong, bờ rõ KT # 58x 44 mm + CT bụng : Gan : Gan không lớn, bờ , HPT V có khối khơng đồng , hoại tử xuất huyết bên trong, có phần ngấm thải thuốc giới hạn rõ Kt # 63 x 68 x78 mm - Dấu chứng có giá trị khác : + AFB > 2000 ng/ml + HbsAg (+) + Nội soi dày thực quản : Viêm xung huyết hang vị ; CLO test (+) + Bilirubin TP : 21,7 umol/L + Thời gian Prothrombin : 10.8 giây + Tiền sử lao phổi cách 10 năm điều trị + Xquang phổi : Vài nốt mờ kẽ đỉnh phổi bên + CT ngực : Xơ vôi thùy phổi Chẩn đốn sơ : Bệnh : Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) HPT V giai đoạn sớm Bệnh kèm : viêm gan B/ Viêm hang vị dày H Pylori/ Lao phổi cũ điều trị Biến chứng : Chưa Biện luận a Bệnh - Theo tiêu chuẩn chẩn đốn Y tế, Trên BN có : + Hình ảnh CT- scan Bụng : khối u HPT V ngấm thuốc động mạch, thải thuốc tĩnh mạch + AFB > 400 ng/mL + HbsAg (+) Nên chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan BN rõ - Về giai đoạn : theo BCLC 2018 + có khối u đơn độc + Child A ( điểm ) + PS : điểm Nên đánh giá giai đoạn sớm (A) BN - Về yếu tố nguy : Bn không uống rượu bia, chưa ghi nhận bệnh lý gan trước đây, lần nhập viện phát HbsAg (+), siêu âm thấy gan nhu mơ thơ nên em nghĩ BN có tình trạng viêm gan B mạn chưa phát Đây yếu tố nguy cao gây ung thư biểu mô tế bào gan BN - Về chẩn đoán phân biệt + - U máu gan (hemangioma): CT không ghi nhận khối u bắt thuốc tăng dần từ động mạch gan đến chậm ,AFB tăng cao nên loại trừ u máu gan BN - Các u lành gan tuyến (adenoma), tăng sinh dạng nốt (focal nodular hyperplasia – FNH), áp xe gan, nốt vơi hóa gan, …: hình ảnh khơng điển hình CT scan MRI, dấu sinh học UTBMTBG bình thƣờng, có khơng nhiễm HBV và/hoặc HCV, xác định nhờ MRI bụng có tƣơng phản từ đặc hiệu sinh thiết gan - Ung thƣ đƣờng mật gan: khối u bắt thuốc không đồng đều, khơng có tƣợng thải thuốc, dấu ung thƣ CEA, CA 19.9 tăng cao Chẩn đốn xác định nhờ sinh thiết gan - Di gan ung thƣ khác (ung thƣ dày, ung thƣ đại trực tràng, ung thƣ phổi, ung thƣ vú, …): hình ảnh bắt thuốc dạng viền CT scan MRI, dấu ung thƣ tƣơng ứng tăng cao, có tổn thƣơng nguyên phát, … b Bệnh kèm - Viêm gan B : biện luận Em đề nghị làm thêm HbeAg, Hbe Ab để xác định giai đoạn bệnh - BN có triệu chứng đau, tức vùng thượng vị, nội soi cho kết viêm xung huyết hang vị , CLOTEST nên chẩn đoán viêm hang vị dày H Pylori BN - BN có tiền sử lao phổi cách 10 năm điều trị, Xquang CT ngực cho hình ảnh tổn thương cũ đỉnh phổi bên Chẩn đoán: Bệnh chính: HCC hạ phân thùy V, giai đoạn sớm ( BCLC 2018) Bệnh kèm: Viêm gan B/ Viêm hang vị dày H Pylori/ Lao phổi cũ điều trị Biến chứng: Thiếu máu mức độ nhẹ VI ĐIỀU TRỊ Bệnh - Bn trẻ tuổi, giai đoạn sớm bệnh, chưa ghi nhận di căn, đánh giá chức gan CHILD PUGH : A ( điểm ) nên lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật BN Bệnh kèm - Điều trị nội khoa sau BN phẫu thuật xong - Viêm gan B : sử dụng thuốc kháng virus ( Tenofovir ) - Viêm hang vị dày H.pylori : phác đồ thuốc : PPI+ amoxicilin + Clarithromycin VII Tiên lượng - Gần: dè dặt PT cắt gan PT kéo dài, - Xa: dè dặt ... viêm gan B mạn chưa phát Đây yếu tố nguy cao gây ung thư biểu mô tế bào gan BN - Về chẩn đoán phân biệt + - U máu gan (hemangioma): CT không ghi nhận khối u bắt thuốc tăng dần từ động mạch gan. .. chuẩn chẩn đoán Y tế, Trên BN có : + Hình ảnh CT- scan Bụng : khối u HPT V ngấm thuốc động mạch, thải thuốc tĩnh mạch + AFB > 400 ng/mL + HbsAg (+) Nên chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan BN rõ... Chẩn đốn sơ : Bệnh : Ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC) HPT V giai đoạn sớm Bệnh kèm : viêm gan B/ Viêm hang vị dày H Pylori/ Lao phổi cũ điều trị Biến chứng : Chưa Biện luận a Bệnh - Theo tiêu