Bệnh án thoát vị đĩa đệm l5 s1 thể cạnh trái giai đoạn iiib biến chứng chèn ép rễ thần kinh l4

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên :N.T.T Tuổi : 59 Giới : Nữ Dân tộc : Kinh Địa : Nghề nghiệp : Gíup việc Ngày vào viện : 16 27 ngày 21/10/2022 Ngày làm bệnh án : 00 ngày 7/11/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau vùng thắt lưng lan chân (T) Q trình bệnh lí: Cách nhập viện ngày , bệnh nhân lau nhà , xoay người kéo thùng nước đau nhói vùng hông lưng , đau liên tục , đau lan mặt đùi , xuống mặt trước cẳng chân đến mắt bàn chân , đau tăng vận động ,có giảm nghỉ ngơi nằm nghiêng P đỡ đau , bệnh nhân khơng gót chân nghiên bàn chân , kèm tê mắt trước đùi ( kiểu kim châm ) bệnh nhân cố gắng chịu đựng mà không khám , đến chiều ngày nhập viện , triệu chứng không thuyên giảm mà ngày nặng dần , bệnh nhân bước chân trái , hạn chế vận động nhiều nên người nhà đưa bệnh nhân đến khám nhập viện khoa nội thần kinh bệnh viện Đ lúc 16 27 ngày 21/10/2022 sau chuyển khoa ngoại thần kinh lúc 15 04 ngày 3/11/2022 *Ghi nhận lúc vào viện khoa nội thần kinh : - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: + Mạch : 86 lần/phút + Nhiệt: 37oC + HA: 130/70 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Đau vùng thắt lưng lan chân (T) - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường *Chẩn đoán lúc vào viện: - Bệnh chính: TD Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa *Xử trí khoa: + Roticox 60mg film -coated tablets x viên + Waisan 50mg x viên/ ngày + Savi gabapentin 300mg x viên /ngày *Diễn biến bệnh phòng: ( từ ngày 21/10 đên 7/11/2022 ) - Bệnh tỉnh, GCS 15 điểm - Tự thở - Bụng mềm, không chướng - Tiểu vàng - Huyết động tạm ổn - Đau lưng lan chân (T) theo L4 không thuyên giảm -Cơ lực tứ đầu đùi T (2/5) - MRI vị điẫ đệm L3,4 ( T / lọt vào ống sống ) - đến ngày 3/11/2022 : kính chuyển khoa ngoại thần kinh Chẩn đoán khoa ngoại thần kinh : - Bệnh chính: Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L3-L4 - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chèn ép rễ L4 bên T III TIỀN SỬ: Bản thân: - Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh lý nội, ngoại khoa - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc -Không ghi nhận tiền sứ chấn thương - Tính chất cơng việc : thường xun bê đồ nặng Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, GCS 15 điểm - Da, niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 120/70mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm 2.Các quan: a Thần kinh - xương khớp: - Đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống bên (T): mơng, mặt ngồi đùi , gối , mặt trước cẳng chân Đau tăng vận động , ho , hắt , giảm nghỉ ngơi nằm nghiêng P -Cột sống thẳng không cong vẹo , không đường cong sinh lý -Vùng cột sống thắt lưng không sưng đỏ - Khong sẹo mổ cũ vùng thắt lưng - Điểm đau cột sống L3 (+) -Điểm đau cạnh sống L3- L4 (+) ; L4-L5 (+) - Dấu bấm chuông (+) ngang mức L4-L5 - Ấn hệ thống điểm Valleix bên (T) + Điểm ụ ngồi mấu chuyển (+) + Điểm đầu xương mác (+) - Hạn chế vận động xoay, gập người - Các nghiệm pháp: + Laseguae 10° (+) + Neri (+) bên T +Bonnet (+) bên T +Siccar (+) bên T + Dejerine (+) bên T + Wasenman (+) bên T + Patrick (-) + Schober 12/10 -Vận động : + sức : Cơ gấp đùi : bên T ( 2/5) Cơ duổi cẳng chân : bên T ( 2/5 ) Hạn chế vận đông duỗi cẳng chân bên trái gập gối vào đùi + Trương lực : bên bình thường + khơng dược gót chân bàn chân nghiêng - Cảm giác + Cảm giác nơng : giảm mắt trước ngồi đùi , gối , mặt trước cẳng chân bên T +cảm giác sâu : bên bình thường +Tê kim châm mặt trước cẳng chân bên T -Phản xạ : +Phản xạ gối bên T giảm nhiều so với bên P +PhẢN xạ gân chi bình thường +Babinski (-) -Dinh dưỡng : khơng teo , không thay dổi màu sắc da chân Khơng đâu đầu , chóng mặt Khơng dấu thấn kinh khu trú Dấu màng não (-) b Tim mạch: - Không hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lý c Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rales d Tiêu hóa: - Ăn uống được, đại tiện thường - Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn - Bụng mềm, không chướng - Gan lách không sờ thấy e Thận - tiết niệu: - Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, không rõ lượng nước tiểu - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-) f Các quan khác: - Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: (20/10/2022) WBC RBC HGB PLT 7.2 4.62 123 261 109/L 1012/L g/L 109/L Sinh hóa máu (22/10/2022) - Glucose 4.91 mmol/L -Creatinine 43.0 ( 44 – 80) micromol/L - kali 3.30 mmol/l Đông máu ( 4/11/2022) Thời gian Prothrombin GIÂY 8.9 (sec) ỈN 0.84 % 100% 10 thông số nước tiểu (4/11/2022) Chưa ghi nhân bất thường Xquang cột sống thắt lưng (4/11/2022) Thối hóa cột sống thắt lưng Khơng thấy trượt đốt sống thắt lưng MRI thắt lưng cùng: (31/10/2022) - Tầng L5/S1: thoát vị đĩa đệm cạnh trung tâm lệch trái, đáy rộng, gây hẹp ống sống mức độ vừa, chèn ép rễ ngang mức bên, chèn ép mạnh bên (T) - Đĩa đệm tầng thắt lưng: Giamr tín hiệu T2w( thối hóa – nước ) - Xương cột sống thắt lưng thoái hóa Modie II kèm gai xương mặt trước than sống Mâm sụn không - Đường cong sinh lí: giới hạn bình thường - Chóp tuỷ chùm ngừa: khơng thấy bất thường tín hiệu - Ống sống – lỗ liên hợp: không hẹp, không thấy khối chốn chỗ - Dây chằng cạnh sống: khơng dày - Dấu hiệu khác: không thấy bất thường phần mềm cạnh sống, không thấy bất thường khớp chậu KL: Thối hóa xương – đĩa đệm tầng thắt lưng Đĩa đệm L3-L4 : Thoát vị đĩa đệm thể cạnh trái, đè ép nhẹ bao màng cứng , gây hẹp ngách bên chèn ép rễ tương ứng bên trái 7.ECG (21/10/2022) Nhịp xoang 70l/p VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 59 tuổi vào viện đau vùng thắt lưng lan chân (T) Qua thăm khám lâm sàng kết hợp kết cận lâm sàng em rút hội chứng, dấu chứng sau: *Dấu chứng tổn thương cột sống thắt lưng: + Đau vùng cột sống thắt lưng + Ấn đau vùng L3- L4 + Hạn chế vận động xoay người, gập người *Hội chứng chèn ép rễ thần kinh: - Đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống bên (T): mơng, mặt ngồi đùi , gối , mặt trước cẳng chân bên T -Đau tăng vận động , ho , hắt , giảm nghỉ ngơi nằm nghiêng P -Điểm đau cạnh sống L3- L4 (+) ; L4-L5 (+) - Dấu bấm chuông (+) ngang mức L4-L5 - Ấn hệ thống điểm Valleix bên (T) + Điểm ụ ngồi mấu chuyển (+) + Điểm đầu xương mác (+) - Các nghiệm pháp: + Laseguae 10° (+) + Neri (+) bên T +Bonnet (+) bên T +Siccar (+) bên T + Dejerine (+) bên T + Wasenman (+) bên T + Schober 12/10 -Vận động : + sức : Cơ gấp đùi : bên T ( 2/5) Cơ duổi cẳng chân : bên T ( 2/5 ) Hạn chế vận đông duỗi cẳng chân bên trái gập gối vào đùi + khơng dược gót chân bàn chân nghiêng - Cảm giác + Cảm giác nông : giảm mắt trước đùi , gối , mặt trước cẳng chân bên T +Tê kim châm mặt trước cẳng chân bên T -Phản xạ : +Phản xạ gối bên T giảm nhiều so với bên P - MRI: Đĩa đệm L3-L4 : Thoát vị đĩa đệm thể cạnh trái, đè ép nhẹ bao màng cứng , gây hẹp ngách bên chèn ép rễ tương ứng bên trái *Các dấu chứng có giá trị khác: - Patrick (-) -Thường xuyên bê đồ nặng tư cúi *Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh chính: Thốt vị đĩa đệm L3-L4 thể cạnh trái - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chèn ép rễ thần kinh L4 Biện luận: - Về bệnh chính: Bệnh nhân nữ 59 tuổi, tiền sử nghề nghiệp thường xuyên bê đồ nặng tư cúi, vào viện đau vùng cột sống thắt lưng lan mặt trước đùi, mặt trước cẳng chân bên trái , lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có hội chứng cột sống thắt lưng hội chứng chèn ép rễ thần kinh Theo Saporta 1970 , bệnh nhân có 5/6 tiêu chuẩn chẩn đốn vị đĩa đệm , cụ thể : (-) Có yếu tố chấn thương (+) Đau cột sống thắt lưng lan theo rễ, dây thần kinh hông to (+) Đau tăng ho, hắt hơi, rặn (+) Có tư giảm đau: nghiêng người bên làm cột sống bị vẹo (+) Có dấu hiệu chng bấm (+) Dấu Lasègue (+) Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm bệnh nhân rõ - Về Nguyên nhân: Bệnh nhân tiền sử nghề nghiệp thường xuyên bê đồ nặng tư cúi , nên yếu tố nguy gây tình trạng vị đĩa đệm bệnh nhân -Chẩn đoán giai đoạn bệnh TVĐĐ CSTL (theo Arseni 1973) *Giai đoạn 1: đau khu trú vùng thắt lưng, không thường xuyên đau động tác vận động cột sống, chưa có biểu đau theo rễ thần kinh *Giai đoạn 2: đau nhiều khu vực thắt lưng, có tượng co cứng cạnh sống tư chống đau Đau trở lên mạn tính, tái phát sau lao động nặng, chưa đau theo rễ thần kinh *Giai đoạn 3: thời kỳ tổn thương rễ thần kinh (TVĐĐ thức) - Giai đoạn 3a: (thời kỳ 1) hội chứng kích thích rễ thần kinh - Giai đoạn 3b: (thời kỳ 2) hội chứng chèn ép rễ thần kinh - Giai đoạn 3c: (thời kỳ 3) hội chứng cắt đứt xung động thần kinh - Giai đoạn 4: thời kỳ đĩa đệm hư hỏng, đau mạn tính, tái phát nhiều lần liên quan đến vận động, thời tiết Là tiếp tục thời kỳ 1,2,3 Bệnh nhân rối loạn vận động, cảm giác, dinh dưỡng, phản xạ nặng nề (giai đoạn tàn phế)  chẩn đoán giai đoạn IIIb theo Arseni 1973 - Về chẩn đoán phân biệt: + Trượt, dập, nứt vỡ đốt sống: Bệnh nhân khơng có tiền sử té ngã hay chấn thương, MRI Xquang chưa ghi nhận hình ảnh trượt, dập, nứt vỡ đốt sống nên loại trừ chẩn đốn + Viêm khớp chậu: Khơng nghĩ tới đau viêm khớp chậu thường đau chỗ, không phù hợp triệu chứng đau bệnh nhân Đồng thời bệnh nhân, nghiệm pháp Patrick (-) nên giúp loại trừ bệnh lí viêm khớp chậu, viêm khớp háng - Về biến chứng: Chèn ép rễ L4 : lâm sàng bệnh nhân có hội chứng chèn ép rễ thần kinh , bệnh nhân đau có giảm cảm giác nơng theo vị trí chi phối L4 (Đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống bên (T): mơng, mặt ngồi đùi , gối , mặt trước cẳng chân, Cảm giác nông : giảm mắt trước đùi , gối , mặt trước cẳng chân bên T) không gót chân bàn chân nghiêng , giảm phản xạ gót bên T , sức : Cơ gấp đùi : bên T ( 2/5) , Cơ duổi cẳng chân : bên T ( 2/5 ) Hạn chế vận đông duỗi cẳng chân bên trái gập gối vào đùi MRI ghi nhận tình trạng chèn ép rễ bên trái tương ứng , nên em chẩn đoán biến chứng chèn ép rễ bệnh nhân Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Thốt vị đĩa đệm L5-S1 thể cạnh trái giai đoạn IIIb - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chèn ép rễ thần kinh L4 VI ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Bệnh nhân nữ 59 tuổi định điều trị nội khoa khoa nội thần kinh , nhiên lâm sàng triệu chứng không thiện , , dấu Lasegue khơng cải thiện , bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh nặng thêm chân đâu ngày yếu , biến chứng chèn ép rễ rõ , gây hạn chế vận động nhiều Theo Arseni 1973 , bệnh nhân thoát vị đĩa đệm giai đoạn IIIB thường điều trị phẫu thuật , nên em định điều trị ngoại khoa bệnh nhân - Kết hợp nghỉ ngơi điều trị nội khoa: Giảm đau, giãn - Tập phục hồi chức vận động b Điều trị cụ thể: - Partamol Tab 500mg * viên/ ngày - Waisan 50mg*2 viên/ ngày - Phẫu thuật: Mổ hở cắt đĩa đệm - Tập tập vận động chủ động, có kháng trở chi (T) VII TIÊN LƯỢNG: a Tiên lượng gần: Dè dặt - Hiện bệnh nhân đau nhiều , hạn chế vận động nhiều chân trái nên em tiên lượng dè dặt bệnh nhân b Tiên lượng xa: dè dặt - Bệnh nhân lần đầu bị thoát vị đĩa đệm , nhiên với tính cuất cơng việc thường xuyên hoạt động tư xấu yếu tố ngủy gây tái phát bệnh nhân VIII DỰ PHÒNG: - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, bổ sung vitamin B12 - Hạn chế vận động nặng, hạn chế đứng lâu, ngồi lâu - Tập thể dục, chơi môn thể thao nhẹ nhàng