Bệnh án thoát vị đĩa đệm l5 s1 biến chứng chèn ép rễ thần kinh l5

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên :LVP Tuổi : 29 Giới : Nam Dân tộc Địa : Kinh : Nghề nghiệp : Công nhân xây dựng Ngày vào viện : 13h58, 18/10/2022 Ngày làm bệnh án : 11h00, 24/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau vùng thắt lưng lan chân (T) Q trình bệnh lí: Cách nhập viện năm, bệnh nhân làm việc đau vùng hơng lưng, đau lan mặt đùi xuống mặt cẳng chân (T), đau tăng vận động Bệnh nhân đến khám phịng khám tư nhân, chẩn đốn vị đĩa đệm L5-S1 điều trị nội khoa với thuốc (không rõ loại), kèm vật lý trị liệu Sau nhiều lần điều trị, tình trạng bệnh có cải thiện thời gian nhiên sau lại tái phát Cách nhập viện tuần, bệnh nhân xuất đau tương tự nên xin nhập viện để điều trị BV Đ *Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: + Mạch : 86 lần/phút + Nhiệt: 37oC + HA: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Đau vùng thắt lưng lan chân (T) - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường *Chẩn đốn lúc vào viện: - Bệnh chính: Thốt vị đĩa đệm L5S1 - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa *Diễn biến bệnh phòng: - Bệnh tỉnh, GCS 15 điểm - Tự thở - Bụng mềm, không chướng - Tiểu vàng - Huyết động tạm ổn - Đau lưng lan chân (T) *Xử trí khoa: + Partamol Tab 500mg x3 viên/ ngày + Waisan 50mg x3 viên/ ngày III TIỀN SỬ: Bản thân: - Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh lý nội, ngoại khoa - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, GCS 15 điểm - Da, niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 120/70mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm 2.Các quan: a Thần kinh - xương khớp: - Đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống bên (T): mông, mặt đùi, mặt trước cẳng chân, đau tăng vận động - Ấn đau gian đốt sống L5-S1 - Ấn hệ thống điểm Valleix bên (T) + Điểm ụ ngồi mấu chuyển (+) + Điểm nếp lằn mông (+) + Điểm hõm khoeo (+) + Điểm bắp chân (+) - Hạn chế vận động xoay, gập người - Các nghiệm pháp: + Lasegua 30° (+) + Patrick (-) + Schober 12/10 + Đứng, gót chân T (+) + Đứng mũi chân (-) - Dấu bấm chuông (+) - Phản xạ gân tứ đầu đùi, gân gót bình thường b Tim mạch: - Không hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lý c Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rales d Tiêu hóa: - Ăn uống được, đại tiện thường - Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn - Bụng mềm, không chướng - Gan lách không sờ thấy e Thận - tiết niệu: - Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, không rõ lượng nước tiểu - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-) f Các quan khác: - Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: (20/10/2022) WBC RBC HGB PLT 7.93 4.98 153 150 109/L 1012/L g/L 109/L Xquang cột sống thắt lưng: - 18/10/2022 : Không thấy tổn thương cột sống thắt lưng - 19/10/2022 : Khơng thấy trượt đốt sống thắt lưng Hình ảnh tim phổi bình thường MRI thắt lưng cùng: (18/10/2022) - Tầng L5/S1: thoát vị đĩa đệm cạnh trung tâm lệch trái, đáy rộng, gây hẹp ống sống mức độ vừa, chèn ép rễ ngang mức bên, chèn ép mạnh bên (T) - Đĩa đệm tầng thắt lưng: Hình ảnh thối hóa nước nhân nhầy L5/S1 - Xương cột sống thắt lưng thối hóa Modie II - Đường cong sinh lí: giới hạn bình thường - Chóp tuỷ chùm ngừa: khơng thấy bất thường tín hiệu - Ống sống – lỗ liên hợp: không hẹp, khơng thấy khối chốn chỗ - Dây chằng cạnh sống: không dày - Dấu hiệu khác: không thấy bất thường phần mềm cạnh sống, không thấy bất thường khớp chậu KL: Tầng L5/S1: Thoát vị đĩa đệm, chèn ép rễ ngang mức hai bên, chèn ép mạnh bên trái VI TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 29 tuổi vào viện đau vùng thắt lưng lan chân (T) Qua thăm khám lâm sàng kết hợp kết cận lâm sàng em rút hội chứng, dấu chứng sau: *Dấu chứng tổn thương cột sống thắt lưng: + Đau vùng cột sống thắt lưng + Ấn đau vùng L5-S1 + Hạn chế vận động xoay người, gập người *Hội chứng chèn ép rễ thần kinh: + Đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống bên (T): mơng, mặt ngồi đùi, mặt trước cẳng chân, đau tăng vận động + Ấn điểm đau cạnh sống thắt lưng L5-S1 + Hạn chế vận động: Schober 12/10 (+) + Nghiệm pháp đứng, gót chân (+) + Nghiệm pháp Lasegua (+) + Hệ thống điểm valleix bên (T): ~ Điểm ụ ngồi mấu chuyển (+) ~ Điểm nếp lằn mông (+) ~ Điểm hõm khoeo (+) ~ Điểm bắp chân (+) - MRI: Tầng L5/S1 thoát vị đĩa đệm, chèn ép rễ ngang mức hai bên, chèn ép mạnh bên trái *Các dấu chứng có giá trị khác: - Patrick (-) - Nghề nghiệp: công nhân xây dựng *Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Thốt vị đĩa đệm L5-S1 - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Chèn ép rễ thần kinh L5 Biện luận: - Về bệnh chính: Bệnh nhân nam 29 tuổi, nghề nghiệp làm công nhân xây dựng thường xuyên bưng vác nặng, vào viện đau vùng cột sống thắt lưng lan mặt sau đùi, mặt trước cẳng chân, lâm sàng ghi nhận bệnh nhân Đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống bên (T): mơng, mặt ngồi đùi, mặt trước cẳng chân, đau tăng vận động Thăm khám ấn đau vùng L5-S1, dấu ấn chuông (+) cạnh sống đoạn L5-S1 đồng thời kết MRI có hình ảnh vị đĩa đệm tầng L5-S1 nên em chẩn đoán thoát vị đĩa đêmh L5-S1 bệnh nhân - Về Nguyên nhân: Bệnh nhân làm công nhân xây dựng, thường xuyên bưng vác nặng nên yếu tố nguy gây tình trạng vị đĩa đệm bệnh nhân - Giai đoạn: Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm giai đoạn III theo Arseni - Về chẩn đoán phân biệt: + Trượt, dập, nứt vỡ đốt sống: Bệnh nhân khơng có tiền sử té ngã hay chấn thương, MRI Xquang chưa ghi nhận hình ảnh trượt, dập, nứt vỡ đốt sống nên loại trừ chẩn đoán + Viêm khớp chậu: Không nghĩ tới đau viêm khớp chậu thường đau chỗ, không phù hợp triệu chứng đau bệnh nhân Đồng thời bệnh nhân, nghiệm pháp Patrick (-) nên giúp loại trừ bệnh lí viêm khớp chậu, viêm khớp háng - Về biến chứng: Bệnh nhân có hội chứng chèn ép rễ thần kinh nêu với kết MRI tầng L5/S1 thoát vị đĩa đệm, chèn ép rễ ngang mức hai bên, chèn ép mạnh bên trái nên chẩn đoán biến chứng chèn ép rễ L5 Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Thốt vị đĩa đệm L5-S1 - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chèn ép rễ thần kinh L5 VI ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Bệnh nhân trẻ tuổi chẩn đoán thoát vị đĩa đệm từ tháng trước, điều trị nội khoa với thuốc bệnh không ổn định, thăm khám có hạn chế vận động chi (T), ảnh hưởng đến sinh hoạt chức vận động nên có định phẫu thuật để điều trị - Kết hợp nghỉ ngơi điều trị nội khoa: Giảm đau, giãn - Tập phục hồi chức vận động b Điều trị cụ thể: - Partamol Tab 500mg * viên/ ngày - Waisan 50mg*2 viên/ ngày - Phẫu thuật: Mổ hở cắt đĩa đệm - Tập tập vận động chủ động, có kháng trở chi (T) VII TIÊN LƯỢNG: a Tiên lượng gần: Khá - Bệnh nhân trẻ tuổi, khơng có bệnh liên quan b Tiên lượng xa: Khá - Bệnh nhân lần đầu bị vị đĩa đệm, chưa có thối hố cột sống VIII DỰ PHÒNG: - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, bổ sung vitamin B12 - Hạn chế vận động nặng, hạn chế đứng lâu, ngồi lâu - Tập thể dục, chơi môn thể thao nhẹ nhàng