Bệnh nhân nam 56 tuổi, vào viện vì đau cột sống thắt lưng, không có tiền sử gia đình và cá nhân đặc biệt, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, e rút các hội chứng, dấu chứng sau: Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng:Đau vùng cột sống thắt lưng tầng L3 – L4 – L5 – S1Co cứng cơ cạnh sốngChỉ số Schober 1310Cột sống lệch tráiHội chứng chèn ép rễĐau cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mông phải và mặt ngoài đùi phải tới ngang hỏm khoeo, hạn chế vận độngĐau tăng lên khi ho rặn, giảm đau khi cúi lưng và nghiêng người về bên phảiNghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái ()Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 20 cmKết quả MRI: Thoái hóa đốt sống thắt lưng, tụ dịch sau mấu khớp L3 – L4 – L5 2 bênThoát vị đĩa đệm tầng L3 – L4 dạng trung tầm, hướng ra sau chèn ép bao màng cứng, hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bênPhình đĩa đệm tầng L5 – S1, chèn ép nhẹ bao màng cứng, không hẹp ống sống, không chèm ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên * Chẩn đoán sơ bộ: Thoái hóa đốt sống thắt lưng L3 – L4 – L5 Thoát vị đĩa đệm L3 – L4 biến chứng chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên Phình đĩa đệm tầng L5 – S1
BỆNH ÁN GIAO BAN TỔN THƯƠNG THẦN KINH TỌA I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: TRẦN QUANG T Giới: nam Tuổi: 56 tuổi Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Thăng Bình – Quảng Nam Ngày vào khoa: 14/09/2020 Ngày làm bệnh án: 28/09/2020 II BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Đau cột sống thắt lưng Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách năm với đau vùng cột sống thắt lưng, khám BV Tam Kỳ chẩn đốn thối hóa cột sống thắt lưng, điều trị thuốc không rõ loại Hai tháng bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng nhiều hơn, lan xuống mặt sau mơng phải, mặt ngồi đùi phải, tới ngang hỏm khoeo, hạn chế vận động ngồi, lại, đau tăng lên thay đổi tư từ nằm sang ngồi, ho rặn, giảm đau cúi lưng nghiêng người sang phải Bệnh nhân tư cúi lưng khoảng 20m phải nghỉ 10 phút tiếp Bệnh nhân lo lắng nên vào viện Ghi nhận lúc vào viện Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Cân nặng: 70kg Chiều cao 160 cm Mạch: 85 l/p Nhiệt độ: 37°C Huyết áp: 130/80 mmHg Tần số thở: 18 l/p BMI = 27,3 kg/m² Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mơng phải, mặt ngồi đùi phải, hạn chế vận động Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-) Bệnh nhân định làm xét nghiệm MRI CSTL Chẩn đoán lúc vào viện : Thoát vị đĩa đệm tầng L4 – L5 – S1, chèn ép rễ S1 III TIỀN SỬ Tiền sử thân - Khơng có tiền sử mắc bệnh nội khoa ngoại khoa trước - Bệnh nhân lập gia đình - Kiếm sống nghề bn bán Tiền sử gia đình - Khơng phát bệnh lý liên quan - Hoàn cảnh kinh tế : Trung bình IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân • Tổng trạng béo, BMI = 27,3 kg/m² • Da niêm mạc hồng • Không phù không xuất huyết da • Tuyến giáp khơng lớn hạch ngoại biên khơng sờ thấy • Mạch: 80 lần/phút • Huyết áp: 130/70 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút • Chiều cao 160 cm, Cân nặng: 70kg Cơ quan a Cơ xương khớp • Nhìn : Tư bệnh nhân: cột sống thắt lưng vẹo sang trái • Khơng teo • Không sưng đỏ phù nề khớp xương, không cứng khớp • Móng tay khơng gãy, khơng có khía, khơng bóng, lơng mọc bình thường • Sờ: Các khớp khơng đau • Co thắt cạnh cột sống thắt lưng bên vùng L3 – L4 – L5 • Ấn đau vùng cột sống thắt lưng vùng L3 – L4 – L5 • Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân khơng đau • Tầm vận động khớp Khớp Háng Gối Cổ chân Động tác Tầm vận động bên Phải Tầm vận động bên Trái Gấp- duỗi (120-10) (125-10) Khép- dạng (15-40) (20-45) Xoay trong- Xoay (45-45) (45-45) Gấp- duỗi (130-0) (130-0) Gấp mu- gấp lòng (20-45) (20-45) Xoay trong- xoay (30-25) (30-25) b Thần kinh Glasgow 15 điểm, nghe tốt, nói rõ, nhận thức tốt Khám 12 đôi thần kinh sọ não không phát bất thường • Khám cảm giác: Chi trên: bình thường Chi dưới: bình thường • Khám tình trạng vận động: - Cơ lực: Cơ Vận động Trái Phải nhị đầu cánh tay Gấp khuỷu 5 Duỗi cổ tay quay Duỗi cổ tay 5 Tam đầu cánh tay Duỗi khuỷu 5 Gấp ngón sâu Gấp ngón 5 Dạng ngón út Dạng ngón út 5 thắt lưng chậu Gập háng 4 tứ đầu đùi Duỗi gối 4 chày trước Gấp mu bàn chân 5 Duỗi ngón dài Duỗi ngón chân 5 Bụng chân Gập lòng bàn chân 5 ... chân trái (-) Bệnh nhân định làm xét nghiệm MRI CSTL Chẩn đoán lúc vào viện : Thoát vị đĩa đệm tầng L4 – L5 – S1, chèn ép rễ S1 III TIỀN SỬ Tiền sử thân - Khơng có tiền sử mắc bệnh nội khoa ngoại... HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: TRẦN QUANG T Giới: nam Tuổi: 56 tuổi Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Thăng Bình – Quảng Nam Ngày vào khoa: 14/09/2020 Ngày làm bệnh án: 28/09/2020 II BỆNH SỬ 1.Lý vào... ngoại khoa trước - Bệnh nhân lập gia đình - Kiếm sống nghề bn bán Tiền sử gia đình - Khơng phát bệnh lý liên quan - Hồn cảnh kinh tế : Trung bình IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân • Tổng trạng béo,