Bệnh án phục hồi chức năng thoát vị đĩa đệm chèn ép cột sống thắt lưng

BỆNH ÁN KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Họ tên : P C Tuổi: 55 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Ngư dân Địa chỉ: Ngày vào viện: 9h30p ngày 14/3/2022 Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử thối hóa cột sống thắt lưng thoát vị đĩa đệm chẩn đoán cách tháng bệnh viện đa khoa Đ điều trị phục hồi chức bệnh viện Chỉnh HìnhPHCN Đ giảm đau cách tháng Cách nhập viện ngày bệnh nhân đau âm ỉ, tăng dần vùng cột sống thắt lưng dọc theo đường dây thần kinh tọa lan xuống đùi kèm dị cảm mặt sau cẳng chân nên vào viện Chỉnh Hình- PHCN bệnh viện Đ Chức : Tổng quát Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm, da niêm mạc hồng hào Sinh hiệu: +Huyết áp: 130/70 mmHg + Mạch: 71 l/p + Nhịp thở: 19 l/p + Nhiệt độ: 37 C Thể trạng bình thường, chiều cao 1.65m, cân nặng:54 Kg BMI: 21.5 Kg/m2 Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hệ thống lơng tóc móng bình thường - Thần kinh xương khớp: - Đau vùng cột sống thắt lưng -Nghiệm pháp tay chạm đất (+) -Valleix (+) -Lase’gua (+) +Cơ lực: Chi trên: (T) 5/5 (P): 5/5 Chi dưới: Gấp bàn chân gấp ngón 1-2 Cơ duỗi bàn chân (P) 5/5 (T): 5/5 (P) 4/5 (T): 4/5 +Trương lực cơ: Chi (P) : bình thường (T): bình thường Chi dưới(P) : bình thường (T): bình thường +Phản xạ gân xương: Chi trên: (P) bình thường (T): bình thường Chi dưới: Gân tứ đầu đùi (P): giảm (T): giảm Gân gót (P): bình thường (T): bình thường Hơ hấp: Khơng ho, khơng khó thở Nhịp thở 20 lần/phút Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung hai bên Gõ Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales Tuần hồn: Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực Mỏm tim đập khoảng gian sườn V trung đòn trái Mạch quay, mạch mu bên bắt rõ Nhịp tim 90 lần/phút, T1, T2 nghe rõ Chưa nghe tiếng tim bệnh lí c.Tiêu hóa: Khơng đau bụng, buồn nơn, đại tiện bình thường Bụng cân đối bên, di động theo nhịp thở Gõ Bụng mềm, ấn không đau Gan, lách không sờ chạm Tiết niệu: Khơng tiểu buốt, tiểu rát Tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng Lượng nước tiểu 1500 ml/24h Khơng có cầu bàng quang Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Các quan khác chưa phát bất thường Cận Lâm Sàng: - Công thức máu: + HC: 4,6 x1012l + Hb 146g/l + Bạch cầu: x109/L + Neu: 85% + Tiểu cầu: 256x109/L -X-quang: chưa Chẩn đốn + Bệnh chính: Thốt vị đĩa đệm chèn ép cột sống thắt lưng + Bệnh kèm: chưa + Biến chứng: chưa Chỉ định điều trị: Không phẫu thuật Điều trị giảm đau nội khoa Điều trị siêu âm vùng thắt lưng Điều trị điện xung vùng thắt lưng Điều trị tia laser vùng thắt lưng LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG Chức Năng Hoạt Động Và di chuyển Chức di chuyển Thay đổi vị trí từ sang giường đứng Lần nghiêng sang bên (P) ĐL Từ ngồi xổm sang đứng ĐL Lần nghiêng sang bên ĐL Từ đứng sang ngồi xổm ĐL Từ nằm ngửa sang ngồi ĐL Đứng lên từ sàn nhà ĐL Từ ngồi sang nằm ngửa ĐL Ngồi xuống sàn nhà ĐL Trỗi lên ĐL Từ đứng sang ngồi ĐL (T) ghế Trụt xuống ĐL Di chuyển từ giường sang ĐL xe lăn , ghế ; ngượclại Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN Trợ giúp : TGI lập: ĐL Đi lại Dáng Bình thường Chịu trọng lực Khoảng cách 18 cm Dụng cụ trợ không giúp Hệ thần kinh Điều hợp : Chi bình thường Độc Chi bình thường Trương lực cơ: Chi + Độ bình thường + Độ ve vẩy bình thường + Độ co duỗi bình thường Chi + Độ bình thường + Độ ve vẩy bình thường + Độ co duỗi bình thường Thăng bằng: bình thường Cảm giác: Chi trên: bình thường Chi dưới: (P) tăng cảm giác đau (T) tăng cảm giác đau Hạn chế tầm vận động khớp( ROM ) Chủ động: -2 chi không hạn chế -2 chi không hạn chế Thụ động: - chi không hạn chế - chi không hạn chế Lực : 0/5 - 5/5 + Chi (T): 5/5 (P): 5/5 + Chi (T): Gấp bàn chân gấp ngón 1-2 5/5 Cơ duỗi bàn chân (P) 5/5 (T): (P) 4/5 (T): 4/5 Tình trạng da: khơng sưng, nóng, đỏ Những thơng tin khác : Chức sinh hoạt ngày không phụ thuộc (FIM 126 điểm) MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Mục tiêu Giảm đau, giãn vùng cột sống thắt lưng cho bệnh nhân Kế hoạch điều trị a.Nội khoa: ngày - Meloxicam 7,5mg x2 viên/ng - Eperison 50mg x3 viêm/ng - Lanzoprazol 30mg x viên b Phục hồi chức năng: sau ngày điều trị nội khoa đỡ đau - Kéo giãn mạnh - Thể dục nhịp điệu c Vật lí trị liệu : 10 ngày + Điều trị điện xung vùng thắt lưng phút/2l/ng + Điều trị siêu âm vùng thắt lưng phút/2l/ng + Điều trị laser vùng thắt lưng 15 phút/2l/ng