Đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện Phục hồi chức năng Sơn La từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 9 năm 2021”.

“Đánh giá hiệu quả điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện Phục hồi chức năng Sơn La từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 9 năm 2021”. 1. Mục tiêu chung: Đánh giá tình hình bệnh nhân đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đến khám và điều trị phục hồi chức năng tại Bệnh viện phục hồi chức năng Sơn La. 2. Mục tiêu cụ thể: 2.1. Phân tích dịch tễ học lâm sàng của đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. 2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

1 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT - BN: Bệnh nhân - BS: Bác sĩ - CN: Cử nhân - CKI Chuyên khoa I - CNĐD: Cử nhân điều dưỡng - DS: Dược sĩ - ĐD: Điều dưỡng - ĐTKT: Đau thần kinh tọa - ĐT: Điều trị - KTV: Kỹ thuật viên - L: Thắt lưng - MRI: Cộng hưởng từ - PHCN: Phục hồi chức - STT: Số thứ tự - SL: Số lượng - TS: Tổng số - TVĐĐ: Thoát vị đĩa đệm - TKT: Thần kinh toạ - VLTL: Vật lý trị liệu - XQ: X quang MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề…………………………………………….………… …… Mục tiêu……………………………………………….……………… Chương 1: Tổng quan…………………………………………… ……7 1.1 Sơ lược giải phẫu cột sống thắt lưng 1.2 Chức tầm hoạt động cột sống thắt lưng 1.3 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu………………… 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu …………………….……………… 25 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.4 Các số nghiên cứu…………………………………… 26 2.5 Các can thiệp điều trị nghiên cứu …………………… 27 2.6 Phương pháp thu thập số liệu…………….…………………28 2.7 Phương pháp xử lý số liệu……………… …………………28 Chương 3: Kết nghiên cứu……………………………………… 29 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân………………………………….29 3.2 Kết điều trị…………………………………………… 32 Chương 4: Bàn luận………………………………………………… 35 Kết luận ……………………………………………………………… 40 Kiến nghị ……………………………………………….………………42 Tài liệu tham khảo …………………………………………………… 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thần kinh tọa (ĐTKT) cịn gọi đau thần kinh hơng to, biểu cảm giác đau dọc theo đường thần kinh tọa: Đau cột sống thắt lưng lan tới mặt đùi, mặt trước cẳng chân, mắt cá ngồi tận ngón chân Tùy theo vị trí tổn thương mà hướng lan đau có khác Thường gặp đau thần kinh tọa bên, gặp lứa tuổi, tuổi lao động (30-50 tuổi) gặp nhiều Song nghiên cứu năm 2019 cho thấy tỷ lệ nam cao nữ Nguyên nhân thường gặp thoát vị đĩa đệm Tỷ lệ đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cộng đồng miền Bắc Việt nam 0,74% (2019) Nguyên nhân hàng đầu gây chèn ép rễ thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm (thường gặp đĩa đệm L4-L5 L5-S1 gây chèn ép rễ L5 S1 tương ứng); trượt đốt sống; thối hóa cột sống thắt lưng gây hẹp ống sống thắt lưng Các nhóm nguyên nhân thối hóa kết hợp với Các nguyên nhân gặp hơn: Viêm đĩa đệm đốt sống, tổn thương thân đốt sống (thường lao, vi khuẩn, u), chấn thương, tình trạng mang thai… Theo tổ chức Y tế Thế giới, có khoảng 60 - 90% người trưởng thành bị đau cột sống thắt lưng nói chung đời, có đau thần kinh tọa, có ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt lao động người bệnh Điều chức giải phẫu đặc biệt vùng cột sống thắt lưng chịu nhiều áp lực sức nặng thể hoạt động Ngoài cột sống thắt lưng có tầm vận động rộng, gồm động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay, biên độ vận động lớn vùng lề, đảm nhiệm động tác cúi, ngửa vùng thắt lưng Ở nước ta, điều tra tình hình bệnh tật, đau thần kinh tọa chiếm tỷ lệ 2% cộng đồng, chiếm 17% người 60 tuổi (Phạm Khuê - 1979).Theo Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương, Cao Hữu Hân (1991), đau thần kinh tọa chiếm 27,77% tổng số bệnh nhân Khoa nội thần kinh Bệnh Viện Quân Y 103 Ở Việt Nam, đau xương khớp chủ yếu thối hóa chiếm 20% số người khám, vị trí thối hóa, cột sống thắt lưng chiếm nhiều 31% Đau thần kinh tọa, bệnh đe dọa đến tính mạng, gây ảnh hưởng đến sức khỏe khoảng 18% dân số giới, ảnh hưởng sâu sắc đến suất ngày cơng lao động Ước tính trung bình khoảng 80% người trưởng thành đau thần kinh tọa đau cột sống thắt lưng, thời gian nghỉ việc bệnh chiếm 63% tổng số ngày nghỉ ốm người lao động Chi phí cho điều trị đau thần kinh tọa đau cột sống thắt lưng cao, theo ước tính Mỹ, tổng chi phí điều trị đền bù sức lao động thiệt hại sản phẩm lao động đau thần kinh tọa đau cột sống thắt lưng gây khoảng 63 - 80 tỷ USD Ở Anh, năm có 1,1 triệu người đau thần kinh tọa đau cột sống thắt lưng, chi phí cho y tế khoảng 500 triệu USD Hơn 50 năm có nhiều tiến vượt bậc hiểu biết chế bệnh sinh đau đau thần kinh tọa, nên giới trung tâm điều trị đau bệnh lý cột sống, chương trình điều trị cho bệnh nhân ĐTKT cần có kết hợp biện pháp dùng thuốc không dùng thuốc như: Phục hồi chức (PHCN), Vật lý trị liệu (VLTL), hoạt động trị liệu… Các can thiệp phẫu thuật định trường hợp điều trị bảo tồn khơng có hiệu quả, số trường hợp như: Chèn ép thần kinh nhiều, hội chứng đuôi ngựa, tổn thương cột sống vững… Các biện pháp Phục hồi chức - Vật lý trị liệu đóng vai trị quan trọng điều trị đau cột sống thắt lưng bảo tồn trước sau phẫu thuật giúp bệnh nhân hạn chế tác dụng phụ thuốc, tiết kiệm chi phí, quan trọng họ tự kiểm sốt tình trạng đau cách tích cực, chủ động lâu dài bền vững Tại tỉnh Sơn La, chưa có phối hợp tốt chuyên ngành khác nhau, bệnh viện đa khoa với bệnh viện chuyên khoa Đặc biệt biện pháp Phục hồi chức - Vật lý trị liệu chưa triển khai đầy đủ bệnh viện đa khoa tuyến huyện, nên biện pháp điều trị ĐTKT chủ yếu giới hạn dùng thuốc (điều trị nội khoa) mà Cho nên ĐTKT thực vấn đề khó khăn khơng cho bệnh nhân mà cịn thầy thuốc lâm sàng Từ năm 2014 ngành y tế quan tâm đến chuyên ngành Phục hồi chức - Vật lý trị liệu, Bệnh viện đổi tên từ Bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng, thành Bệnh Viện Phục hồi chức số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh huyện trang bị thiết bị đại máy chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (C.T Scanner) đơng đảo bệnh nhân đến khám chẩn đốn xác, nhiều bệnh nhân ĐTKT chuyển đến điều trị - PHCN bệnh viện Phục hồi chức Sơn La ngày nhiều hơn, từ bước đầu thu kết khả quan Để tìm hiểu hiệu điều trị phục hồi chức cho bệnh nhân đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu điều trị phục hồi chức cho bệnh nhân đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bệnh viện Phục hồi chức Sơn La từ tháng 10 năm 2020 đến tháng năm 2021” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chung: - Đánh giá tình hình bệnh nhân đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đến khám điều trị phục hồi chức Bệnh viện phục hồi chức Sơn La Mục tiêu cụ thể: 2.1 Phân tích dịch tễ học lâm sàng đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 2.2 Đánh giá hiệu điều trị phục hồi chức cho bệnh nhân đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu chức cột sống thắt lưng: 1.1.1 Đặc điểm chung - Là vùng gánh chịu sức nặng thể nên cấu tạo cơ, dây chằng khỏe, đốt sống đĩa đệm có kích thước lớn vùng khác, L4 L5 - Là đoạn cột sống có tầm hoạt động lớn với động tác gấp, duỗi, nghiêng, xoay có biên độ rộng Đó đĩa đệm có cấu tạo vịng sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chất chịu lực đàn hồi di chuyển khiến cho đốt sống có khả thực hoạt động thể - Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tủy sống, đuôi ngựa, rễ thần kinh Ở phần sau vùng thắt lưng chuỗi hạch thần kinh giao cảm, động tĩnh mạch chủ bụng Các tạng bụng tiểu khung có quan hệ thần kinh với vùng thắt lưng Do đặc điểm giải phẫu chức cột sống thắt lưng mối liên quan với nhiều phận khác nên có nhiều nguyên nhân gây đau thắt lưng 1.1.2 Cấu trúc cột sống thắt lưng Cột sống thắt lưng gồm đốt, cong trước, di động nhiều - Thân đốt sống: Chiều ngang rộng chiều trước - sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao phía trước thấp phía sau nên nhìn từ phía bên giống nêm - Mỏm ngang dài mảnh - Mỏm gai rộng, thô, dày đỉnh - Mặt khớp mỏm khớp nhìn vào sau, mặt khớp có tư trái ngược với mỏm khớp Những đặc điểm cấu trúc giúp cho cột sống thắt lưng chịu áp lực trọng tải lớn, thường xuyên theo dọc trục thể, trình bệnh lý liên quan đến yếu tố học thường xảy chức vận động lề, đốt cuối L4 , L5 1.1.3 Đĩa đệm cột sống thắt lưng Cột sống thắt lưng gồm đốt sống, đĩa đệm đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm lưng - thắt lưng đĩa đệm thắt lưng - cùng) Kích thước đĩa đệm xuống lớn, riêng đĩa đệm thắt lưng - 2/3 chiều cao đĩa đệm L4 - L5 Do độ ưỡn cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm phía trước lớn phía sau Khoang gian đốt thắt lưng - có chênh lệch chiều cao phía trước phía sau lớn nên đĩa đệm có dạng hình thang bình diện đứng thẳng dọc - Cấu trúc đĩa đệm: Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhân nhày, vòng sợi mâm sụn + Nhân nhầy: Nằm khoang nối 1/3 1/3 sau đĩa đệm, chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm Khi vận động (gấp, duỗi, nghiêng, xoay) nhân nhầy dồn lệch phía đối diện với chiều vận động Nhân nhầy cấu tạo lưới liên kết gồm sợi mềm ép chặt vào chứa chất nhầy lỏng, nhân nhầy ln có khuynh hướng phình nhân nhày đàn hồi làm giảm chấn động thân đốt sống Ở người trẻ, nhân nhầy vịng sợi có danh giới rõ, trái lại, người già tổ chức đĩa đệm trung tâm tính chất keo ban đầu nên ranh giới không rõ Nhân nhầy chứa nhiều nước, tỷ lệ nước giảm dần theo tuổi già + Vòng sợi: Vòng sợi bao gồm sợi sụn đàn hồi đan ngược lấy theo kiểu xoáy ốc, xếp thành lớp đồng tâm chạy nghiêng từ thân đốt sống kế cận Ở lớp sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ hợp thành góc, sợi ngồi qua bờ mân sụn gắn vào thân xương, sợi sâu gắn vào sụn đặc, sợi nơng phía trước lẫn vào dây chằng dọc trước, sợi nơng phía sau lẫn vào dây chằng dọc sau Vùng riềm vòng sợi tăng cường thêm dải sợi móc chặt vào riềm xương Phần sau sau bên vòng sợi mỏng chỗ khác Đây chỗ yếu vòng sợi, thêm vào đó, dây chằng dọc trước đặc biệt rộng vùng lưng + Mâm sụn: Mâm sụn bao phủ phần trung tâm mặt mặt thân đốt sống, phía trước hai bên vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải đến mép thân đốt sống 1.1.4 Lỗ gian đốt sống: Lỗ gian đốt sống giới hạn phía trước phần hai thân đốt sống kế cận đĩa đệm, phía cuống cung sau hai đốt sống phía sau diện khớp khớp nhỏ đốt sống, thay đổi tư diện khớp khớp đốt sống làm hẹp lỗ gian đốt từ phía sau Nói chung lỗ gian đốt sống nằm ngang mức với đĩa đệm - Trong lỗ gian đốt sống có dây thần kinh sống chạy qua Bình thường đường kính lỗ gian đốt sống to gấp – lần đường kính đoạn dây thần kinh xuyên qua lỗ Các tư ưỡn nghiêng lưng bên làm giảm đường kính lỗ Khi đĩa đệm bị lồi vị phía bên làm hẹp lỗ gian đốt sống, chèn ép dây thần kinh sống gây đau Riêng lỗ gian đốt thắt lưng - đặc biệt nhỏ tư khe khớp đốt sống lại nằm mặt phẳng đứng ngang không mặt phẳng đứng dọc đoạn L1 - L4 Do biến đổi diện khớp tư khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ gian đốt sống 1.1.5 Khớp đốt sống: - Khớp đốt sống khớp thực thụ, có diện khớp sụn, bao hoạt dịch, hoạt dịch bao khớp Các khớp đốt sống bao bọc bao khớp cấu tạo sợi đàn hồi khớp tứ chi.Bao khớp đĩa đệm thuộc đơn vị chức thống nhất, có liên quan chặt chẽ với Do vị trí khớp đốt sống hướng đứng thẳng dọc, diện khớp đối diện nên sột sống thắt lưng có khả chuyển động theo chiều trước – sau chừng mực định Ở tư ưỡn gù lưng, diện khớp chuyển động theo hướng dọc thân 10 - Sự tăng áp lực giảm áp lực học lên đĩa đệm làm tăng giảm trọng lực cho bao khớp làm tăng giảm chiều cao gian đốt sống, đĩa đệm khớp đốt sống mà có khả chống chọi theo phương cách đàn hồi với động lực mạnh chấn thương mạnh làm gẫy đốt sống trước đĩa đệm khớp đốt sống bị tổn thương - Khi đĩa đệm bị thối hóa vị, chiều cao khoang gian đốt giảm, gây trùng lỏng khớp đốt sống, dẫn tới sai lệch vị trí khớp, thúc đẩy nhanh q trình thối hóa khớp đốt sống xuất đau cột sống 1.1.6 Ống sống thắt lưng: Ống sống thắt lưng giới hạn phía trước thân đốt sống đĩa đệm, phía sau dây chằng vàng cung đốt sống, bên cạnh cuống sống, vòng cung lỗ gian đốt sống Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh tổ chức quanh màng cứng (tĩnh mạch, tổ chức mỡ…) Vì rễ thần kinh không bị chèn ép thành xương ống sống, kể vận động cột sống thắt lưng với biên độ tối đa Bình thường lỗ ống sống đoạn L1 - L2, có hình ba cạnh cao (14 – 22 mm), đoạn L3 - L5 hình năm cạnh, cao 13 – 20mm Trên phim chụp X quang tiêu chuẩn từ L3 đến L5 đường ngang ống sống tăng dần từ 26,3 đến 33,3mm đường kính trước – sau giảm từ 18,2 đến 17,2mm (Hồ Hữu Lương, Dư Đình Tiến, 1986) 1.1.7 Tủy sống thắt lưng: Tủy sống nằm lỗ ống sống gọi ống sống, mặt trước tủy sống xương cột sống bảo vệ, mặt sau mặt cung đốt sống bảo vệ Do tủy sống ngắn cột sống (tủy sống kéo dài từ hành não phía lỗ chẩm đến đốt sống thắt lưng L L2) nên đoạn cột sống thắt lưng tương ứng với phần cuối tủy sống: Đốt sống thắt lưng L tương ứng với đoạn tủy cùng; Gian đốt sống L1 - L2 tương ứng với phần cuối nón tủy; L tương ứng với đuôi ngựa 1.1.8 Các dây chằng cột sống thắt lưng: 19 giãn, tập làm mạnh lưng hai chân, hoạt động trị liệu, dụng cụ trợ giúp, xoa bóp bấm huyệt, châm cứu - Paraphin: Miếng Paraphin 500 đắp lên vùng thắt lưng, thời gian 20 đến 30 phút Người ta tính đắp Paraphin nhiệt độ 52 1gam Paraphin cung cấp cho thể nhiệt lượng 44,60 Trong gam nước (420) cung cấp cho thể 80 + Tác dụng Paraphin: Tăng tốc độ tuần hoàn Làm giảm đau Làm giãn cơ, tăng nuôi dưỡng tổ chức, tăng chuyển hoá chỗ - Hồng ngoại: Dùng đèn hồng ngoại chiếu 15-20 phút/ lần/1 ngày, khoảng cách 50 - 60cm + Tác dụng hồng ngoại: Thư giãn Giảm đau Tăng lưu lượng tuần hoàn - Điện phân: Có thể dùng cực cực, có tác dụng: + Chống viêm + Giảm đau + Tăng chuyển hố, giãn mạch, tăng tuần hồn Ở cực dương: Giảm kích thích, giảm co thắt, giảm đau Ở cực âm: Tăng mẫn cảm tăng trương lực Giữa điện cực: Có tác dụng giãn mạch, tăng tuần hồn, tăng chuyển hố dinh dưỡng, tăng cường sức mạnh cạnh cột sống độ linh hoạt cột sống - Điện xung: Sử dụng dòng giảm đau Berrnard, biến điện chu kỳ ngắn chu kỳ dài thay đổi xen kẽ, xung hình sin, tần số 50- 100Hz 20 Tác dụng: Giảm đau, chống viêm, tăng tuần hoàn máu, giảm co rút cơ, giảm phù nề - Kéo giãn cột sống thắt lưng: Có tác dụng điều trị: + Giảm đau: Do làm giãn cơ, giảm áp lực nội đĩa đệm, làm tăng cường ni dưỡng đĩa đệm, giải phóng chèn ép rễ thần kinh, tăng nuôi dưỡng cục + Tăng tầm vận động đoạn cột sống bị hạn chế, khơi phục lại hình dáng giải phẫu bình thường cột sống + Tạo điều kiện thuận lợi cho đĩa đệm bị thoát vị mức độ nhẹ vừa trở lại vị trí cũ - Vận động trị liệu – xoa bóp trị liệu: Là phương pháp điều trị quan trọng, xoa bóp tập tập vận động cột sống thắt lưng có tác dụng: + Làm giảm đau + Cải thiện tuần hoàn + Tăng cường sức mạnh + Tăng tầm vận động khớp, sửa dáng - Các tập tác dụng làm giãn cột sống thắt lưng mạnh khối lưng: Các tập cột sống thắt lưng áp dụng cho bệnh nhân đau cột sống thắt lưng nói chung đau TKT thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, để dự phòng đau cột sống thắt lưng tái phát thối hóa vị đĩa đệm thể nhẹ vừa Trong tập có tác dụng làm giãn cột sống, tác dụng tương tự kéo giãn cột sống thắt lưng, có tập làm mạnh thành bụng khối lưng, giúp giữ vững cột sống thắt lưng Các tập có tác dụng tăng cường dinh dưỡng cho đĩa đệm, phục hồi chức vận động cột sống Cần tập ngày, ngày đến hai lần, lần 30 phút, tuần ngày Với người đau thắt lưng cần tập đợt hai tháng Một người tập luyện đặn trì cột sống trẻ lâu, chậm thối hóa đĩa đệm, khả chịu lực trọng tải cột sống tốt hơn, với người cao tuổi, phụ nữ sau mãn kinh, tập luyện cịn làm giảm bệnh lý lỗng xương ... vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu điều trị phục hồi chức cho bệnh nhân đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bệnh viện Phục hồi chức Sơn La từ. .. giãn cột sống thắt lưng mạnh khối lưng: Các tập cột sống thắt lưng áp dụng cho bệnh nhân đau cột sống thắt lưng nói chung đau TKT thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, để dự phòng đau cột sống thắt. .. Bệnh viện phục hồi chức Sơn La Mục tiêu cụ thể: 2.1 Phân tích dịch tễ học lâm sàng đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 2.2 Đánh giá hiệu điều trị phục hồi chức cho bệnh nhân đau