Bệnh án phục hồi chức năng đau lưng thoái hóa cột sống thắt lưng

BỆNH ÁN Học phần: Phục hồi chức : PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Số HS : ……/…… Họ tên : Nữ ◙ LL Tuổi : 68 Nam □ Ngày vào viện : (Admission date) 28 phút ngày 19/02/2022 Bệnh sử (history): Bệnh nhân đau vùng cột sống tắt lưng lan hai mông, lại vận động đau tăng, sinh hoạt hạn chế nên vào viện  Chức (present level of fonction) - BN tỉnh, Glasgow: 15 điểm, - Da niêm mạc hồng, Không lở loét - Cơ lực  Tay (P): 5/5 Tay (T): 5/5  Chân (P): 4/5 Chân (T): 4/5 - Khơng cứng khớp; - Phản xạ bình thường; - Trương lực bình thường; - Sinh hoạt tự chủ; - Đau vùng cột sống thắt lưng lan mông, co cứng cạnh cột sống thắt lưng; - Lasègue (+) 80 độ chân; - Các quan khác chưa phát bất thường  X – Quang: thối hóa cột sống thắt lưng  MRI: thối hóa đĩa đệm thân cột sống thắt lưng - Thốt vị đĩa đệm L1/2 cạnh trung tâm lệch phải sau, ép mặt trước bao màng cứng; - Lồi kèm thoát vị đĩa đệm tầng L4/5 vùng trung tâm sau, chạm mặt trước chùm đuôi ngựa ngang mức đĩa đệm  Đo mật độ xương: loãng xương  Chẩn đốn (diagnosis): - Bệnh chính: Đau lưng/Thối hóa cột sống thắt lưng; - Bệnh kèm: THA/ĐTĐ type 2/Viêm tụy mạn/loãng xương  Chỉ định điều trị (prescription): - Nội khoa + PHCN Thời gian điều trị : Loai: Ngày tháng năm 2022 Bác sỹ khám bệnh LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG (Evaluation) Chức hoạt động di chuyển (Functional activity and mobility) Chức di Thay đổi vị trí từ ngồi chuyển giường sang đứng Lăn nghiêng ĐL Từ ngồi xổm sang ĐL sang bên (P) Lăn nghiêng sang bên (T) Từ nằm ngửa sang ngồi Từ ngồi sang nằm ngửa Trồi lên đứng ĐL Từ đứng sang ngồi xổm ĐL Đứng lên từ sàn nhà ĐL Ngồi xuống sàn nhà ĐL ĐL ĐL ĐL Từ đứng sang ngồi ĐL ghế Trụt xuống ĐL Di chuyển từ giường ĐL sang xe lăn, ghế; ngược lại Ghi : Trợ giúp nhiều : TGN Trợ giúp : TGI Độc lập : ĐL Đi lại : bình thường Dáng Khoảng cách Khơng lệch Bình thường Chịu trọng Hồn tồn lực Dụng cụ khơng trợ giúp  Hệ thần kinh (Neurological status) Điều hợp (Coordination): bình thường; Trương lực (Muscle tone): bình thường; Thăng (Balance): bình thường; Cảm giác (Sensitivity): bình thường;  Hạn chế tầm vận động khớp (ROM limitaions) Chủ động (Active): không hạn chế; Thụ động (Passive): không hạn chế; Lực (Strenght) : Tay (P) : 5/5 Chân (P): 4/5 Tay (T): 5/5; Chân (T): 4/5;  Tình trạng da: da hồng hào, không loét  Những thông tin khác (Additional Information): Sinh hoạt tự chủ MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (TREATMENT PLAN AND GOAL)  Mục tiêu (Goal) : - Giảm đau cột sống vùng mông; - Giãn cạnh sống ; - Điều trị bệnh kết hợp với bệnh kèm bệnh nhân; - Trở lại trạng thái vận động bình thường thể  Kế hoạch điều trị (Treatment plan): - Nội khoa:  Bất động: tư ngửa, phản cứng, hai chân co khớp gối khớp háng để chùn giảm áp lực đĩa đệm Đeo đau thắt lưng để bảo vệ cột sống;  Uống thuốc giảm đau đau nhiều: nhóm Nsaids Voltaren, profenid…;  Thuốc dãn vân điều trị co cạnh sống: eperison;  Thuốc điều trị bệnh nền: calcium Carbonate điều trị loãng xương, Metformin Gliclazide điều trị ĐTĐ type 2, Kavasdin điều trị tăng huyết áp - Điều trị phương phát vật lý châm cứu:  Nhiệt trị liệu: đắp Paraffin, túi chườm nóng, chiếu hồng ngoại vùng thắt lưng 20-30 phút để giảm đau, giãn cơ;  Siêu âm trị liệu: siêu âm chế độ liên tục xung vào hai bên cột sống thắt lưng dọc theo dây thần kinh tọa;  Xoa bóp bấm huyệt;  Kéo dãn cột sống:  Chương trình tập luyện: tư gấp (chương trình Williams), tư duỗi (chương trình McKenzie) Thời gian: Dụng cụ cần thiết (Equipment needed) Ngày tháng năm 2022 KTV Lượng giá (Therapist)