Bệnh án thoát vị đĩa đệm l4 5 (t) biến chứng chèn ép rễ thần kinh l5 (t)

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: T X Tuổi: 48 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Nghề nghiệp: Công nhân Ngày vào viện: 13h4, 26/10/2022 Ngày làm bệnh án: 20h, 26/10/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân trái Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân làm việc đau vùng hơng lưng, đau lan mặt đùi xuống mặt cẳng chân (T), đau tăng vận động, lại, giảm nghỉ ngơi Trong q trình bệnh, bệnh nhân khơng khám, không tự mua thuốc uống Sáng hôm nhập viện, bệnh nhân xuất đau tương tự, đau vùng thắt lưng lan mặt đùi xuống mặt trước cẳng chân đến mu bàn chân T, đau tăng dần xuất lại.Vì lo lắng nên bệnh nhân đến khám Bệnh viện Đ nhập viện để theo dõi, điều trị * Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: + Mạch : 86 lần/phút + Nhiệt: 37C + HA: 120/70 mmhg + Nhịp thở: 20l/p - Đau vùng thắt lưng lan chân T - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường * Chẩn đốn lúc vào viện: - Bệnh chính: Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Bệnh kèm: Không rõ - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân - Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí liên quan - Ngoại khoa: Khơng ghi nhận chấn thương trước - Khơng hút thuốc lá, rượu bia - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn Gia đình - Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM ( 20h ngày 26/10/2022) Toàn thân - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng 56kg, chiều cao 165 cm -> BMI: 20,6 kg/m2=>thể trạng trung bình - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm 2.Các quan: a Thần kinh - xương khớp - Đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống mơng, mặt ngồi đùi, mặt trước ngồi cẳng chân, mu bàn chân (T), đau tăng lại - Dáng lệch sang P lúc lại - Ấn đau gian đốt sống L4-5 - Ấn hệ thống điểm Valleix bên (T) + Điểm ụ ngồi mấu chuyển (+) + Điểm nếp lằn mông (+) + Điểm hõm khoeo (+) + Điểm bắp chân (+) - Hạn chế vận động xoay, gập người - Các nghiệm pháp: + Lasegue 30° (+) + Neri (+) + Patrick (-) + Schober 12/10 + Đứng, gót chân T (+) + Đứng mũi chân (-) - Dấu bấm chuông (+) - Gập yếu duỗi ngón chân (T) (cơ lực 3/5) - Phản xạ gân tứ đầu đùi, gân gót bình thường, bên b Tuần hồn - Khơng đau tức ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim rõ, T1 T2 nghe rõ - Mạch tứ chi bắt rõ, hai bên c Hô hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Rì rào phế nang bên - Phổi khơng nghe rales d Tiêu hóa - Ăn uống được, đại tiện thường - Không đau bụng, không buồn nôn, khôngnôn - Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), gan lách không lớn e Thận - tiết niệu- sinh dục - Đi tiểu được, nước tiểu vàng trong, lượng #1000ml/ 24 - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Ấn điểm đau niệu quản trên, bên không đau, - Cầu bàng quang (-), chạm thận (-) f Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG MRI (29/10/2022) - Đĩa đệm tầng thắt lưng: Hình ảnh thối hóa nước nhân nhầy - Tầng L4/5 thoát vị đĩa đệm trung tâm lệch trái đáy rộng, gây hẹp vừa ống sống ngang mức, hẹp nhẹ lỗ liên hợp hai bên, chèn ép bao màng cứng, chèn ép rễ thần kinh bên T tương ứng Kết luận: - Tầng L4/5 Thoát vị đĩa đệm trung tâm lệch trái đáy rộng, chèn ép bao màng cứng, chèn ép rễ thần kinh bên trái VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam 48 tuổi vào viện đau vùng thắt lưng lan mặt đùi, lan xuống mặt trước cẳng chân mu bàn chân (T) Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp khai thác tiền sử bệnh sử em rút dấu chứng, hội chứng sau: - Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng: + Đau vùng cột sống thắt lưng + Ấn đau vùng L4-5 + Hạn chế vận động xoay người, gập người * Hội chứng chèn ép rễ thần kinh: - Đau vùng thắt lưng lan xuống mơng, mặt sau đùi, mặt ngồi cẳng chân, mu bàn chân (T) - Đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi - Ấn điểm đau cạnh sống thắt lưng L4-L5 - Hạn chế vận động: Schober 12/10 (+) - Nghiệm pháp đứng, gót chân (+) - Nghiệm pháp Lasègue (+), Neri (+) - Hệ thống điểm Valleix bên T: + Điểm ụ ngồi mấu chuyển (+) + Điểm nếp lằn mông (+) + Điểm hõm khoeo (+) + Điểm bắp chân (+) - MRI: Tầng L4/5 Thoát vị đĩa đệm trung tâm lệch trái đáy rộng, chèn ép bao màng cứng, chèn ép rễ thần kinh bên trái * Các dấu chứng có giá trị khác: - Gập yếu duỗi ngón chân (T) (cơ lực 3/5) - Patrick (-) * Chẩn đốn sơ - Bệnh chính: Thốt vị đĩa đệm L4-L5 (T) - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chèn ép rễ thần kinh L5 (T) Biện luận - Về bệnh chính: Bệnh nhân nam 48 tuổi vào viện đau vùng cột sống thắt lưng lan mặt sau đùi, mặt trước cẳng chân, mặt mu bàn chân (T), khám phát hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng, hội chứng chèn ép rễ thần kinh Kết hợp hình ảnh MRI cho thấy tầng L4-5 vị đĩa đệm trung tâm lệch trái đáy rộng nên chẩn đoán thoát vị đĩa đệm phù hợp + Xác định vị trí tổn thương: Bệnh nhân đau tê vùng thắt lưng lan mặt sau đùi, mặt trước cẳng chân, mặt mu bàn chân (T) giống vùng cảm giác da rễ L5 Khám phát gập yếu duỗi ngón chân (T) (cơ lực 3/5), nghiệm pháp đứng, gót chân (T) (+), ấn đau vùng L4-5, hình ảnh MRI cho thấy vị đĩa đệm L4-5 nên chẩn đoán thoát vị đĩa đệm L4L5 phù hợp + Giai đoạn: Thoát vị đĩa đệm giai đoạn III theo Arsen - Về chẩn đoán phân biệt: + Bệnh nhân khơng có tiền sử té ngã hay chấn thương, MRI chưa phát hình ảnh trượt, dập, nứt vỡ đốt sống nên không nghĩ đến chẩn đốn Khơng nghĩ tới viêm khớp chậu đau viêm khớp chậu thường đau chỗ, không phù hợp triệu chứng đau bệnh nhân này, nghiệm pháp Patrick (-) nên nghĩ đến viêm khớp chậu, viêm khớp háng + Hẹp ống sống: Bệnh nhân đau kiểu học: đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi cúi người hay ngồi bệnh nhân đỡ đau nên nghĩ đến chẩn đốn phân biệt MRI chưa phát hình ảnh hẹp ống sống nên nghĩ đến biến chứng - Về biến chứng: Bệnh nhân có hội chứng chèn ép rễ thần kinh nên biến chứng chèn ép rễ thần kinh phù hợp Chẩn đoán xác định - Bệnh chính: Thốt vị đĩa đệm L4-5 (T) - Bệnh kèm: Chưa rõ - Biến chứng: Chèn ép rễ thần kinh L5 (T) VI ĐIỀU TRỊ- TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG Điều trị: a Nguyên tắc: -Bệnh nhân nam 48 tuổi , phát bệnh lần đầu chưa điều trị nội khoa, dùng thuốc giảm đau, giãn đau nhiều gây ngủ, ảnh hưởng đến sinh hoạt chức vận động nên nghĩ đến phương pháp hướng tới điều trị nội khoa ban đầu kết hợp theo dõi, nội khoa thất bại hay có biến chứng nặng liệt hay hội chứng chùm đuôi ngựa chuyển sang điều trị ngoại khoa bóc nhân đệm - Tập phục hồi chức vận động b Điều trị cụ thể - Nội khoa: Giảm đau, giãn cơ: + Partamol Tab 500mg * viên/ ngày + Waisan 50mg*2 viên/ ngày + Tập tập vận động chủ động, có kháng trở chi T Tiên lượng a Gần: Khá - Bệnh phát lần đầu, khơng có bệnh kèm, chưa phát biến chứng nặng b Xa: Dè dặt - Bệnh nhân trung niên, chưa phát thối hóa đốt sống, dùng giảm đau dãn ảnh hưởng đến sinh hoạt, ngủ nên phải chuyển hướng sang điều trị ngoại khoa Dự phòng - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, bổ sung vitamin B12 - Hạn chế vận động nặng, hạn chế đứng lâu, ngồi lâu - Tập thể dục, chơi môn thể thao nhẹ nhàng