Bệnh án sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo, giai đoạn nguy hiểm

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM KHOA NỘI TỔNG HỢP Đánh giá Nhận xét I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên : Lê Anh N* Giới tính : Nữ Tuổi : 26 Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Kế toán Địa : Ngày vào viện : 16 17 phút, ngày 31 tháng năm 2022 Ngày làm bệnh án : 17 00 ngày tháng năm 2022 II PHẦN BỆNH SỬ: Lý vào viện: Sốt, buồn nơn ngày thứ Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày trước, sáng tầm 8h (29/03) ngày thứ bệnh nhân sốt cao 39oC đột ngột, liên tục, kèm mệt mỏi, đau đầu, buồn nôn sáng thức dậy sau ăn (3 lần/ ngày), bệnh nhân dùng thuốc hạ sốt paracetamol viên sủi 500mg có đáp ứng, tầm 3-4 tiếng sốt lại Đến chiều tối ngày, bệnh nhân đến khám bệnh viện Gia Đình, chẩn đốn sốt xuất huyết Dengue, định điều trị ngoại trú với paracetamol viên sủi 500mg cho lần uống sốt, oresol, loại khác bệnh nhân không nhớ rõ không thuyên giảm Chiều ngày nhập viện (31/3) ngày thứ 3, bệnh nhân sốt cao 390C, mệt mỏi nhiều, đau nhức tay chân, kèm chán ăn, buồn nôn Bệnh nhân lo lắng nên đến khám nhập viện bệnh viện Đ * Ghi nhận lúc vào khoa: (12 35 phút, 04/04/2022) Sinh hiệu: - Mạch: 80 lần/phút - Nhiệt độ: 38.30C - Huyết áp: 110/70 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/ phút - Cân nặng: 58kg - Chiều cao: 1,58m Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: - Tuần hồn: Khơng đau ngực, khơng ho khơng khó thở rì rào phế nang nghe rõ tim - Tiêu hóa: + Chán ăn, buồn nơn, đau bụng vùng thượng vị + Bụng mềm, Macburney (-), gan lách không sờ thấy - Tiết niệu: Tiểu thường, không phù, hai thận khơng lớn - Nhức mỏi tồn thân, khớp không sưng đau, không yếu liệt chi, dấu cứng cổ (-) * Xử trí khoa: - Natri clorid 0,9% (0,9%/500ml) x chai - Glucolyte-2((1,955g+0,375g+0,68g+0,68g+0,316g+5,76mg+37,5g)/500m - My para 500mg x viên - Liverton 140 (140mg)x viên - Scanneuron (100mg+200mg+200mcg) x viên - Theo dõi mạch nhiệt huyết áp 12 giờ/ lần *Chẩn đoán lúc vào viện: - Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo giai đoạn nguy hiểm - Bệnh kèm: không - Biến chứng: Chưa * Diễn biến bệnh phòng: -Ngày 01/04/2022: Tiểu thường Còn sốt 390C Buồn nôn sau ăn, mệt mỏi Chấm xuất huyết mặt trước ngồi cẳng chân -Ngày 02/04/2022: Tiểu thường Cịn sốt 390C Buồn nôn sau ăn, mệt mỏi Chấm xuất huyết mặt trước cẳng chân, hai cẳng tay - Ngày 03/04/2022: Tiểu thường Còn sốt 39 0C Buồn nôn sau ăn, mệt mỏi Chấm xuất huyết rải rác toàn thân Chảy máu chân - Ngày 04/04/2022: Tiểu thường Chảy máu âm đạo N1 cách kì kinh gần tháng Chấm xuất huyết rải rác tồn thân Cịn sốt nhẹ III TIỀN SỬ: Bản thân: - Chưa có tiền sử mắc bệnh sốt xuất huyết trước - Khơng có bệnh lý xuất huyết trước xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đơng máu trước - Khơng có tiền sử bị tăng huyết áp, suy tim, basedown - Khơng có bệnh lý gan mật - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn - Đã tiêm mũi vaccine khỏi Covid cách 20 ngày - Ngoại khoa: Chưa phát bệnh lý liên quan Gia đình: Sống khỏe Dịch tễ: - Ngủ mùng, xung quanh nhà muỗi - Những người xung quanh khơng mắc sốt xuất huyết gần - tháng gần không đâu xa đặc biệt vùng rừng núi IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (05/04/2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Cịn nhức mỏi tồn thân - Sinh hiệu: + Mạch:80 l/p + Nhiệt độ: 37.5o C + Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 20 l/p + CRT < 2s +Chi ấm khô - Không sốt, không rét run ớn lạnh - Da niêm hồng, chấm xuất huyết rải rác toàn thân ( đặc biệt cẳng chân, cẳng tay) chấm xuất huyết căng da không mất, ấn không đau - Da không vết lở loét bất thường - Khơng phù, khơng tuần hồn bàn hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm Cơ quan a Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số 20 lần/phút - Rung hai bên - Gõ phế trường - Rì rào phế nang rõ phế trường, khơng nghe rale b Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn IV-V giao đường trung đòn (T) - Nhịp tim đều, tần số 80 lần/ phút - T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng thổi bệnh lý c.Tiêu hóa: - Ăn uống tạm, chưa có cảm giác ngon miệng, cịn buồn nơn - Tiêu phân vàng, thành khn - Bụng mềm, cân đối, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ - Ấn tức vùng thượng vị, không phản ứng thành bụng - Gan, lách không sờ thấy d Thận – tiết niệu: - Tiểu bình thường, khơng buốt, nước tiểu vàng - Không sưng đau hố thắt lung bên - Không thấy cầu bàng quang - Chạm thận (-) e Thần kinh - xương khớp: - Khơng đau đầu, chóng mặt - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Còn nhức mỏi cơ, khớp vận động giới hạn bình thường f Tai - Mũi - Họng: - Tai không ù, không đau, không tiết dịch - Mũi không chảy máu, không nghẹt - Họng sạch, không đỏ lở loét, hạt bất thường, không đau họng, không chảy máu chân g Các quan khác: - Chảy máu âm đạo ngày thứ cách kì kinh trước kì kinh trước tháng, kinh sẫm, lượng vừa V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu: (04/04/2022) 31/3 1/4 2/4 4/4 Giá trị Đơn vị tham chiếu WBC 2.6 2.24 1.93 3.2 - 10 G/L NEU% 56.3 59.4 58.1 32.2 45 - 75 % NEU LYM% LYM BASO BASO% MONO% MONO EOS% EOS RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT MPV PCT 1.5 31.8 0.8 0.0 0.5 11.3 0.3 0.1 0.0 4.19 124 38.2 91.3 29.7 326 116 8.8 0.102 1.33 33.7 0.76 0.01 0.3 3.8 0.09 0.6 0.01 4.32 129 39.5 91.3 29.9 328 92 8.2 0.07 Sinh hóa máu: (04/04/2022) 31/03/2022 Glucose Urea Creatinine 1.12 32.2 0.62 0.02 0.9 4.1 0.08 0.8 0.01 4.2 128 39 90.9 29.9 328 86 8.6 0.07 02/04/2022 6.5 2.7 54.5 AST (SGOT) 71 ALT (SGPT) 74 Amylase Natri ion 135.5 Kali ion 3.57 Chloride 100.2 Lactate CRP: (3/4/2022) Phản ứng CRP < (mg/L) X quang: (04/04/2022) - Hình ảnh tim phổi bình Siêu âm: (04/04/2022) - Chưa thấy hình ảnh bất thường - Dịch ổ bụng (-) 128.7 3.99 95.1 1.28 1.0 45.9 1.5 0.0 1.3 18.2 0.6 2.4 0.1 4.59 136 41.5 90.4 29.7 328 60 9.1 0.055 1.8 - 8.25 20 - 40 (0.8-4.4) 0.0 - 0.22 0.0 - 4.0 - 10.0 0.16 - 1.1 2.0 - 8.0 0.08 - 0.88 3.8 - 5.5 120 - 170 34 - 50 85 - 95 24 - 33 320 - 360 150 - 450 5.0 - 10 0.1 – 0.5 Giá trị tham chiếu 3.9 - 6.7 2.5 - 7.5 Nam: 62 - 120 Nữ: 53 - 100 Nên em chẩn đốn Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo bệnh nhân, theo hướng dẫn chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue Bộ y tế 2019 - Hiện bệnh nhân có sinh hiệu ổn định, tri giác tỉnh táo, khơng có dấu hiệu li bì vật vã, tiểu bình thường, kèm theo bệnh nhân khơng biểu suy hơ hấp khó thở, khơng có hội chứng giảm, nên em chưa nghĩ đến tượng thoát huyết nặng dẫn đến sốc hay ứ dịch gây suy hô hấp bệnh - Bệnh nhân biểu xuất huyết nặng chảy máu chân hết,chảy máu mũi kèo dài, xuất huyết cơ, khơng có xuất huyết nội tạng tiêu hố, phổi, não kèm theo cơng thức máu khơng thấy RBC, HGB , HCT giảm nhanh đột ngột -Xét nghiệm bệnh nhân có men gan có tăng (AST tăng: 71 U/L, ALT tăng: 74 U/L) nhiên tăng chưa tới mức cảnh báo, xét nghiệm Urea Creatinin giới hạn bình thường, quan khác chưa phát bất thường => Nên em chưa nghĩ đến chẩn đoán Sốt xuất huyết nặng bệnh nhân Về giai đoạn bệnh: Bệnh ngày thứ 7, tổng trạng có cải thiện, sinh hiệu ổn định, đỡ sốt nhiên mệt mỏi, chán ăn, buồn nơn chấm xuất huyết nhiều rải rác tồn thân, tiểu cầu mức thấp chưa ổn định, bạch cầu giảm => Nên em chẩn đoán bệnh nhân Sốt xuất huyết có dấu hiệu cảnh báo, giai đoạn nguy hiểm * Chẩn đoán phân biệt: + Nhiễm Coronavirus: Bệnh nhân có triệu chứng giống nhiễm Covid 19 (sốt, đau đầu, mệt mỏi người, đau cơ, buồn nôn) Tuy nhiên tiền sử bệnh nhân nhiễm Covid khỏi cách 20 ngày, cận lâm sàng có xét nghiệm test nhanh SARS-CoV-2 Ag âm tính nên em nghĩ đến trường hợp + Sốt mò: Bệnh nhân sốt cao đột ngột, tiểu cầu giảm, nhiên khơng tìm thấy vết lt, khơng có hạch ngoại vi Nên em không nghĩ đến trường hợp + Sởi: Bệnh nhân có sốt cao, phát ban, nhiên q trình bệnh nhân khơng có hội chứng viêm long đường hô hấp trên, họng không phát hạt bất thường, bệnh nhân khơng có tính chất ban giống sởi: ban dát sẩn, ấn mất, theo thứ tự tai, sau gáy, mặt cổ, tứ chi , ấn mất, nên em nghĩ đến sốt phát ban bệnh sởi bệnh nhân + Giảm tiểu cầu vơ căn: Bệnh nhân có tiểu cầu giảm khơng có tiền bệnh lý huyết học, chưa bị xuất huyết trước đó, chẩn đốn xuất huyết giảm tiểu cầu sau sau loại trừ nguyên nhân khác, bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đốn sốt xuất huyết Dengue nên em khơng nghĩ đến giảm tiểu cầu vô *Biến chứng: Rối loạn điện giải: Bệnh nhân sốt kéo dài, xét nghiệm điện giải đồ có Na+ giảm nhẹ nên em nghĩ nhiều đến biến chứng rối loạn điện giải bệnh nhân Em nghĩ tượng sốt, huyết tương ngồi lịng mạch ảnh hưởng đến cân điện giải bệnh nhân 3.Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo, giai đoạn nguy hiểm, ngày thứ - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Rối loạn điện giải VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Bù dịch,điện giải đầy đủ cho bệnh nhân đường uống - Nghỉ ngơi, bổ sung dinh dưỡng đầy đủ - Theo dõi lâm sàng cận lâm sàng Điều trị cụ thể: - Bù dịch, điện giải sớm cho bệnh nhân: Người bệnh uống nhiều nước, khuyến khích uống nước Oresol, nước trái (nước dừa, cam, chanh…) theo nhu cầu *Chế độ ăn: + Bữa ăn cung cấp đủ lượng, hạn chế ăn kiêng, chia nhỏ bữa ăn bệnh nhân chán ăn +Ăn thức ăn lỏng, mềm: cháo, phở, cơm mềm canh, sữa, trái tùy nhu cầu bệnh nhân - Theo dõi lâm sàng, dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt, huyết áp,nhịp thở), dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào - / lần - Theo dõi công thức máu (HCT, tiểu cầu) - /lần - Xét nghiệm theo dõi chức gan điện giải đồ * Điều trị triệu chứng: Nếu sốt cao ≥ 38.5oC cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo lau mát nước ấm + Thuốc hạ nhiệt: Paracetamol đơn chất 580- 870 mg/lần (10-15 mg/kg/lần), cách 4-6  1.5 viên Paracetamol dạng nén sủi 500mg/lần VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Dè dặt Bệnh nhân giai đoạn nguy hiểm ngày thứ 7, lâm sàng sinh hiệu ổn định, đỡ sốt, hết chảy máu chân mệt mỏi chán ăn, buồn nôn, tiểu cầu giảm, nên cần theo dõi sát dấu hiệu cảnh báo đề phòng diễn tiến nặng Tiên lượng xa: Bệnh nhân tái nhiễm sốt xuất huyết Dengue, có đến type huyết virus khơng có miễn dịch bảo vệ chéo type IX DỰ PHỊNG: - Bảo vệ khơng để muỗi đốt: ngủ mùng, dùng rèm tẩm hóa chất tránh muỗi đốt, mặc quần áo dài tay, thoa kem chống muỗi - Diệt muỗi loăng quăng: đậy kín tất dụng cụ chứa nước, phun thuốc diệt muỗi, dọn dẹp phát quang nhà cửa thoáng mát, dọn dẹp nơi bùn lầy quanh nhà, thông thương cống rảnh, đậy nắp lu hồ, thùng chứa nước, súc rửa lu hồ thường xuyên, dọn chỗ đọng nước quanh nhà, thả cá ăn loăng quăng… TRẢ LỜI CÂU HỎI Y lệnh truyền dịch đầu sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo?  Chỉ định truyền dịch : có dấu hiệu cảnh báo sau: lừ đừ, khơng uống nước, nơn ói nhiều, đau bụng, có dấu hiệu nước, HCT tăng cao  Y lệnh truyền dịch đầu: ( bệnh nhân 58kg) Ringer lactac NaCl 0.9% 6ml/kg/h x 1-2 => bệnh nhân : Ringer lactac NaCl 0.9% 348ml/h truyền 1-2 đầu, sau đánh giá lại tình trạng người bệnh Y lệnh truyền dịch đầu sốc sốt xuất huyết Dengue? Nếu spo2 < 95% thở oxy qua gọng mũi 1-6l/phút Truyền ringer lactac Nacl 0.9% đường tĩnh mạch 870ml vịng đầu Sau đánh giá lại lâm sàng ... đốn Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo bệnh nhân, theo hướng dẫn chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue Bộ y tế 2019 - Hiện bệnh nhân có sinh hiệu ổn định, tri giác tỉnh táo, khơng có dấu hiệu. .. giải bệnh nhân Em nghĩ tượng sốt, huyết tương ngồi lịng mạch ảnh hưởng đến cân điện giải bệnh nhân 3.Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo, giai đoạn nguy hiểm, ... mạch nhiệt huyết áp 12 giờ/ lần *Chẩn đốn lúc vào viện: - Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo giai đoạn nguy hiểm - Bệnh kèm: không - Biến chứng: Chưa * Diễn biến bệnh phòng: