Bệnh án sốt xuất huyết dengue ngày thứ 7

a BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM - KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM KHOA NỘI TỔNG HỢP ĐIỂM Nhận xét bác sĩ: I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên : L.C.T Giới tính : Nam Tuổi : 32 Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Kinh doanh tự Địa : Ngày vào viện : 21 40, ngày 31 tháng 03 năm 2022 Ngày làm bệnh án : 19 00, ngày 05 tháng 04 năm 2022 II PHẦN BỆNH SỬ: Lý vào viện: Sốt ngày thứ Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày trước nhập viện Chiều ngày thứ nhất, bệnh nhân sốt cao đột ngột 39 oC Bệnh sốt liên tục, kèm đau đầu, rét run, đau mỏi toàn thân, nhức hốc mắt, buồn nôn, không nôn, không chảy máu chân răng, không chảy máu mũi, chưa thấy xuất huyết da niêm mạc, đại tiểu tiện thường Bệnh nhân có sử sụng đáp ứng thuốc hạ sốt paracetamol (viên sủi 500mg cho lần dùng), nhiên sau 4-6 uống thuốc hạ sốt bệnh nhân sốt lại Đến tối ngày nhập viện, bệnh nhân cảm thấy tình trạng trở nên dai dẵng nên đến Bệnh viện Đa khoa Đ để khám điều trị *Ghi nhận lúc vào khoa: Tồn thân - Bệnh tỉnh,đau đầu nhẹ, chóng mặt, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn,hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: - Không đau ngực ,không ho khơng khó thở rì rào phế nang nghe rõ - Nhịp tim - Chán ăn, buồn nôn, không nôn - Bụng mềm, gan khơng lớn, ấn khơng có điểm đau - Tiểu thường, không phù,hai thận không lớn - Tiểu vàng không rát buốt - Nhức mỏi tồn thân,các khớp khơng sưng đau, khơng yếu liệt chi, dấu cứng cổ(-) - Sinh hiệu: + Mạch: 80l/p + Nhiệt độ: 38oC + Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 20 l/p + Cân nặng: 54 kg + Chiều cao: 171 cm *Xử trí khoa: - Natri clorid 0,9% (0,9%/500ml)x chai, truyền tính mạch - Mypara 500 (500mg)x viên, uống Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Khơng Diễn biến bệnh phịng: (31/3-5/3) - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Ăn được, đại tiểu tiện bình thường - Hết sốt ngày thứ sau nhập viện III TIỀN SỬ: Bản thân - Chưa có tiền sử mắc bệnh sốt xuất huyết trước - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn a Nội khoa: + Khơng có bệnh lý xuất huyết trước xuất huyết giảm tiểu cầu,rối loạn đông máu trước + Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, thiếu máu, đa hồng cầu, xuất huyết giảm tiểu cầu vơ căn, hemophilia, viêm lợi + Khơng có bệnh lý gan mật b Ngoại khoa: Chưa phát bệnh lý liên quan Gia đình: - Khơng ghi nhận người nhà mắc sốt xuất huyết, hay tiếp xúc với người mắc sốt xuất huyết trước Dịch tễ: - Không sống vùng lưu hành dịch sốt xuất huyết - Không ngủ IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: · Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác · Cịn nhức mỏi toàn thân · Sinh hiệu: · · · · · + Mạch: 80 l/p + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 20 l/p + CRT tứ ,ấn mất,cho nên em nghĩ đến sốt phát ban bệnh sởi bệnh nhân + Giảm tiểu cầu vơ căn: Bệnh nhân có tiểu cầu giảm khơng có tiền bệnh lý huyết học, trước khơng gặp tình trạng xuất huyết da niêm trầm trọng nên chưa nghĩ đến bệnh lý giảm tiểu cầu vô có phản ứng nhanh NS1 Dengue (+) kèm số lượng bạch cầu giảm nên em nghĩ tiểu cầu giảm sốt xuất huyết hợp lý 2.Biến chứng: - Rối loạn điện giải : bệnh nhân sốt kéo dài , xét nghiệm điện giải đồ ngày có Na 127.4 mmol/L, nên nghĩ nhiều đến biến chứng rối loạn điện giải bệnh nhân bệnh nhân thể trạng gầy ( BMI: 18.46), cộng thêm việc ăn uống giảm suốt đau ốm dẫn đến cân điện giải Chẩn đốn xác định: Bệnh : Sốt xuất huyết dengue ngày thứ Bệnh kèm : Không Biến chứng : Rối loạn điển giải VIII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Bù dịch,điện giải đầy đủ cho bệnh nhân đường uống - Nghỉ ngơi,bổ sung dinh dưỡng đầy đủ - Theo dõi lâm sàng cận lâm sàng Điều trị cụ thể - Điều trị triệu chứng: + Nếu sốt cao ≥ 38.5oC cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo lau mát nước ấm + Thuốc hạ nhiệt: Paracetamol đơn chất 540-810 mg/lần (10-15 mg/kg/lần), cách 4-6  1.5 viên Paracetamol dạng nén sủi 500mg/lần - Theo dõi lâm sàng, dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào 4-6 / lần - Theo dõi công thức máu (HCT, PLT) 4-6 / lần - Xét nghiệm theo dõi chức gan điện giải đồ - Bù dịch, điện giải sớm cho bệnh nhân: Người bệnh uống nhiều nước, khuyến khích uống ORS, nước trái (dừa, cam, chanh, ) theo nhu cầu - Chỉ định truyền dịch đầu có dấu hiệu cảnh báo: truyền Ringer lactate NaCl 0.9% 324 ml/giờ (6 ml/kg/giờ) - Chỉ định truyền dịch đầu có sốc: truyền Ringer lactate NaCl 0.9% 810 ml/giờ (15 ml/kg/giờ) sau đánh giá lại lâm sàng IX TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: tốt - Bệnh nhân giai đoạn hồi phục ngày thứ 7, lâm sàng sinh hiệu ổn định,hết sốt rét run,giảm buồn nôn, chán ăn, mệt mỏi, tiểu cầu chưa ổn định, HCT bình thường bệnh nhân cần theo dõi sát dấu hiệu cảnh báo đề phòng diễn tiến nặng Tiên lượng xa: - Bệnh nhân tái nhiễm sốt xuất huyết Dengue, có đến type huyết virus khơng có miễn dịch bảo vệ chéo type X DỰ PHÒNG: - Bảo vệ không để muỗi đốt: ngủ mùn, dùng màng rèm tẩm hóa chất tránh muỗi đốt,mặc quần áo dài tay, thoa kem chống muỗi - Diệt muỗi loăng quăng:đậy kín tất dụng cụ chứa nước, phun thuốc diệt muỗi, dọn dẹp phát quang nhà cửa thoáng mát,dọn dẹp nơi bùn lầy quanh nhà, thông thương cống rảnh, đậy nắp lu hồ, thùng chứa nước, súc rửa lu hồ thường xuyên, dọn chỗ đọng nước quanh nhà, thả cá ăn loăng quăng… ... viện : 21 40, ngày 31 tháng 03 năm 2022 Ngày làm bệnh án : 19 00, ngày 05 tháng 04 năm 2022 II PHẦN BỆNH SỬ: Lý vào viện: Sốt ngày thứ Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày trước... viện: Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Khơng Diễn biến bệnh phịng: (31/3-5/3) - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Ăn được, đại tiểu tiện bình thường - Hết sốt ngày thứ sau... sử mắc bệnh sốt xuất huyết trước - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn a Nội khoa: + Khơng có bệnh lý xuất huyết trước xuất huyết giảm tiểu cầu,rối loạn đông máu trước + Chưa ghi nhận bệnh lý