Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 12 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
12
Dung lượng
148,5 KB
Nội dung
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM KHOA NỘI TỔNG HỢP I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên : Đ.N.H Giới tính : Nữ Tuổi : 17 Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Học sinh Địa : Ngày vào viện : 23 44 phút, ngày tháng năm 2022 Ngày làm bệnh án : 17 00 ngày tháng năm 2022 II PHẦN BỆNH SỬ: Lý vào viện: Sốt ngày thứ Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày trước, vào ngày thứ ( sáng 7h, ngày 31/3/2022), bệnh nhân sốt cao 39oC đột ngột, liên tục, kèm mệt mỏi,ớn lạnh, chóng mặt, đau đầu vị trí hai bên thái dương, liên tục, dội, nhức toàn thân hốc mắt, bệnh nhân dùng viên dạng sủi Paracetamol 500 mg (1 viên/ ngày), khơng có đáp ứng Vào ngày thứ 3, bệnh nhân sốt cao 390C, ớn lạnh, nhận thấy có chấm xuất rải rác da vùng cẳng tay hai bên Có khó thở nhẹ thì, kèm nặng ngực thoáng qua, tần suất lần/ ngày, bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, không nôn, không buồn nôn Tối ngày nhập viện, bệnh nhân sốt cao 400C, mệt mỏi nhiều, đau đầu tăng dội, kèm tức ngực, khó thở tăng , rét run, tê nhức tay chân trái, chấm xuất huyết da ( vùng cẳng tay hai bên, mặt cẳng chân phải) nên đến khám nhập viện bệnh viện Đ * Ghi nhận lúc vào khoa: (03/04/2022) Sinh hiệu: - Mạch: 100 lần/phút - Nhiệt độ: 400C - Huyết áp: 90/60 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/ phút Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng - Khơng phù, có chấm xuất huyết da cẳng tay cẳng chân bên, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: - Tuần hồn: + Khơng đau ngực, không hồi hộp, không vã mồ hôi + Tim Chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Hô hấp: + Khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, khơng rales - Tiêu hóa: + Khơng nơn, không buồn nôn + Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không sờ thấy - Tiết niệu: Tiểu thường, cầu bàng quang - Các quan khác: Chưa phát bất thường * Xử trí khoa: - Natri clorid 0,9% 1000 ml - Paracetamol 1g x ½ chai truyền tĩnh mạch - Theo dõi mạch nhiệt huyết áp 12 giờ/ lần *Chẩn đoán lúc vào viện: - Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue - Bệnh kèm: Chưa - Biến chứng: Chưa * Diễn biến bệnh phòng ( 3/4 – 5/4/ 2022): - Bệnh nhân tỉnh táo, sốt nhẹ - Xuất huyết da - Không đau ngực, khơng khó thở - Nhịp tim - Phổi khơng ran - Bụng mềm, gan không lớn - Bắt đầu kì kinh nguyệt vào ngày 4/4/2022 lượng vừa, màu đỏ thẫm III TIỀN SỬ: Bản thân: - Chưa có tiền sử mắc bệnh sốt xuất huyết trước - Chưa phát mắc bệnh lý huyết học trước - Chưa phát mắc bệnh lý tim mạch, hô hấp trước - Ngoại khoa: Chưa phát bệnh lý liên quan Gia đình: - Người thân sống chung nhà người xung quanh chưa phát bị mắc sốt xuất huyết gần - Chưa phát mắc bệnh lý di truyền huyết học, thận- niệu Dịch tễ: - Sống vùng dịch lưu hành - Ngủ mùng, xung quanh nơi khơng có ao tù, nước đọng có nhiều muỗi IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (06/04/2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: + Mạch: 90 l/p + Nhiệt độ: 37.5o C + Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 20 l/p + CRT < 2s + Cân nặng: 48 kg + Chiều cao: 158 cm - Không sốt, không rét run ớn lạnh - Da niêm mạc hồng hào, chi ấm, khô, CRT < 2s - Nhiều chấm xuất huyết da rải rác chủ yếu mặt trước , mặt hai cẳng chân, hai cẳng tay, mặt hai cánh tay, chấm xuất huyết căng da không mất, ấn không đau - Có mảng bầm tím vị trí tiêm vùng khuỷu tay phải - Da không vết lở loét bất thường - Khơng phù, khơng tuần hồn bàn hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm Cơ quan a Hô hấp: - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung hai bên - Gõ phế trường - Rì rào phế nang rõ phế trường, khơng nghe rales b Tuần hồn: - Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn IV-V giao đường trung đòn (T) - Nhịp tim đều, tần số 90 lần/ phút - T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng thổi bệnh lý c.Tiêu hóa: - Ăn uống được, khơng đau bụng, không nôn, không buồn nôn - Đại tiện bình thường - Bụng mềm, cân đối, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ - Gan, lách khơng sờ thấy d Thận – tiết niệu: - Tiểu bình thường, khơng buốt, nước tiểu vàng - Không sưng đau hố thắt lung bên - Không thấy cầu bàng quang - Chạm thận (-) e Thần kinh - xương khớp: - Còn đau đầu bên thái dương mức độ nhẹ, âm ỉ, khơng liên tục - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Còn nhức mỏi cơ, khớp vận động giới hạn bình thường f Tai - Mũi - Họng: - Tai không ù, không đau, không tiết dịch - Mũi không chảy máu, không nghẹt - Họng sạch, không đỏ lở loét, hạt bất thường, không đau họng, không chảy máu chân g Các quan khác: - Đang hành kinh kì hạn, ngày thứ 3, kinh sẫm, lượng vừa V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu: (03/04/2022) 03/04/2022 04/04/2022 05/04/202 06/04/202 Giá trị tham chiếu Đơn vị WBC 4.67 4.8 3.59 4.1 - 11 G/L NEU% 78.2 68.1 32.4 19.8 45 - 75 % NEU 3.65 3.2 1.16 0.8 1.8 - 8.25 G/L LYM% 7.6 14.9 33.4 59.6 20 - 40 % LYM 0.35 0.7 1.20 2.4 0,8-4,4 G/L BASO 0.05 0.0 0.03 0.0 0.0 - 0.22 G/L BASO% 1.2 0.6 0.87 1.0 0.0 - % MONO% 4.0 16.2 30.1 16.7 4.0 - 10.0 % MONO 0.19 0.8 1.08 0.7 0.16 - 1.1 G/L EOS% 0.2 0.2 3.33 2.9 2.0 - 8.0 % EOS 0.01 0.0 0.12 0.1 0.08 0.88 G/L RBC 4.64 4.86 4.92 4.34 3.8 - 5.5 T/L HGB 133 139 142 123 120 - 170 G/L HCT 40.8 42.6 43.3 38.5 34 - 50 % MCV 88.1 87.6 88.1 88.6 85 - 95 fL MCH 28.8 28.6 28.9 28.4 24 - 33 pg MCHC 326 326 328 321 320 - 360 g/L PLT 64 60 44 29 150 - 450 G/L MPV 8.1 8.3 8.36 9.1 5.0 - 10 fL PCT 0.05 0.05 0.04 0.026 0.1 – 0.5 % Miễn dịch HH: (03/04/2022) Chẩn đoán Dengue NST Ag: “Khơng phản ứng” Sinh hóa máu: (03/04/2022, lúc 19:30) Kết Giá trị tham chiếu Glucose 6.72 3.9 - 6.7 Urea 3.6 2.5 - 7.5 Creatinine 64 Nam: 62 - 120 Nữ: 53 - 100 AST (SGOT) 108.7 29 G/L ( 4/4- 6/4/2022) Bạch cầu giảm WBC: 3.59 G/L Và HCT tăng > 20% giá trị ban đầu Tuy nhiên xét nghiệm tìm kháng ngun Dengue NS1Ag (vào ngày 3/4/2022): khơng phản ứng, xét nghiệm Dengue NS1 vào ngày thứ bệnh nên cho kết âm tính Nên em đề nghị làm thêm xét nghiệm ELISA tìm kháng thể IgM để chẩn đoán xác định Về tiền sử bệnh nhân gia đình khơng ghi nhận bệnh lý liên quan huyết học Kết hợp tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng, em chẩn đoán thiên bệnh sốt xuất huyết Nhưng cần phải loại trừ bệnh sau: * Chẩn đoán phân biệt: + Giảm tiểu cầu vơ căn: Bệnh nhân có tiểu cầu giảm khơng có tiền bệnh lý huyết học, trước khơng gặp tình trạng xuất huyết da niêm trầm trọng nên chưa nghĩ đến bệnh lý + Đa hồng cầu: Bệnh nhân có Hct tăng> 20% Tuy nhiên số Hb bệnh nhân nằm giới hạn bình thường nên loại trường hợp + Leucemia cấp: Trên lâm sàng, gan lách không sờ chạm, cận lâm sàng có HGB bình thường, bạch cầu khơng tăng, khơng phát tế bào leukemia máu ngoại vi nên em chưa nghĩ đến bệnh + Nhiễm trùng huyết: Bệnh nhân có sốt cao, ớn lạnh, đau nhức thể cận lâm sàng có WBC giảm, khơng tăng, Urea, Creatinin huyết bình thường Nên em đề nghị thực cấy máu để chẩn đoán phân biệt + Sốt rét: Bệnh nhân có triệu chứng sốt cao đột ngột, ớn lạnh khơng có đặc điểm sốt rét điển hình, nhiên Việt Nam vùng dịch tễ sốt rét, để khẳng định loại trừ làm phết máu ngoại biên tìm ký sinh trùng sốt rét + Sốt mò: Bệnh nhân sốt cao đột ngột, tiểu cầu giảm, nhiên khơng tìm thấy vết lt, khơng có hạch ngoại vi Nên em không nghĩ đến trường hợp + Sởi: Bệnh nhân có sốt cao, phát ban, nhiên q trình bệnh nhân khơng có hội chứng viêm long đường hô hấp trên, họng không phát hạt bất thường, bệnh nhân khơng có tính chất ban giống sởi: ban dát sẩn, ấn mất, theo thứ tự tai, sau gáy, mặt cổ, tứ chi , ấn mất, nên em nghĩ đến sốt phát ban bệnh sởi bệnh nhân + Nhiễm Coronavirus: Bệnh nhân có triệu chứng giống nhiễm Covid 19 (sốt, đau đầu, mệt mỏi người, đau cơ) Tuy nhiên, cận lâm sàng có xét nghiệm test nhanh SARS-CoV-2 Ag âm tính nên em nghĩ đến trường hợp => Do đó, chẩn đốn sơ em bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue, cần đề nghị làm thêm xét nghiệm ELISA tìm kháng thể IgM để chẩn đoán xác định Về mức độ bệnh: Trên bệnh nhân chưa ghi nhận dấu hiệu cảnh báo, bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, khơng có biểu suy hơ hấp, khơng có biểu xuất huyết niêm mạc Bệnh nhân ăn uống được, khơng có dấu hiệu xuất huyết cơ, khơng có xuất huyết nội tạng Về cận lâm sàng, men gan ALT, AST tăng không 400 U/L, Bạch cầu trở bình thường 4.1 G/L, siêu âm Xquang chưa ghi nhận bất thường Về giai đoạn bệnh: Bệnh ngày thứ 7, tổng trạng có cải thiện, sinh hiệu ổn định, đỡ sốt, giảm đau đầu, nhiên mệt mỏi, đau nhức chấm xuất huyết nhiều tứ chi, tiểu cầu mức thấp chưa ổn định, bạch cầu giảm Bệnh nhân kì kinh nguyệt nên cần theo dõi tình trạng xuất huyết lượng thời gian kinh nguyệt, tính chất máu bệnh nhân Do đó, em chẩn đoán bệnh nhân sốt xuất huyết giai đoạn nguy hiểm * Về bệnh kèm: - Bệnh nhân nữ 17 tuổi, tiền sử không ghi nhận mắc bệnh lý nội khoa nên chưa ghi nhận tình trạng bệnh kèm bệnh nhân * Về biến chứng: Bệnh nhân sốt cao liên tục nhiều ngày, xét nghiệm có Natri ion:130.1mmol/L giảm nhẹ Tuy nhiên, bệnh nhân khơng cịn sốt, tỉnh táo, khỏe, ăn uống Nên chưa nghĩ tới biến chứng rối loạn điện giải bệnh 3.Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Sốt xuất huyết dengue giai đoạn nguy hiểm, ngày thứ - Bệnh kèm: Không - Biến chứng:Chưa VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Điều trị triệu chứng: Hạ sốt bệnh nhân sốt cao 38,50C - Bù dịch,điện giải đầy đủ cho bệnh nhân đường uống - Nghỉ ngơi, bổ sung dinh dưỡng đầy đủ - Theo dõi số lâm sàng cận lâm sàng Điều trị cụ thể: - Bù dịch, điện giải sớm cho bệnh nhân: Người bệnh uống nhiều nước, khuyến khích uống nước Oresol, nước trái (nước dừa, cam, chanh…) theo nhu cầu Tránh thực phẩm có màu nâu đỏ socola, - Hạ sốt: Nếu bệnh nhân sốt cao 38.5 0C cho định paracetamol liều dùng từ 325 - 650 mg cách - giờ, 1000 mg cách - Kèm nới lỏng quần áo, lau mát người nước ấm *Chế độ ăn: + Bữa ăn cung cấp đủ lượng, hạn chế ăn kiêng, chia nhỏ bữa ăn bệnh nhân chán ăn - Theo dõi lâm sàng, dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt, huyết áp,nhịp thở), dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào - / lần - Theo dõi công thức máu (HCT, tiểu cầu) - /lần - Xét nghiệm theo dõi chức gan điện giải đồ - Theo dõi dấu hiệu cảnh báo để có phương hướng xử trí kịp thời cho bệnh nhân * Chỉ định truyền dịch đầu bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo sau: Lừ đừ, nôn nhiều, không uống Hct cao có dấu nước => Truyền Ringer lactate, Ringer acetate NaCl 0,9% 288 ml/ (6ml/kg/giờ) 1-2 * Chỉ định truyền dịch đầu bệnh nhân (theo cân nặng thực tế 48kg) có dấu hiệu sốc : + Bứt rứt + Chi lạnh, ẩm CRT > 2s + Mạch nhanh nhẹ, khó bắt + Huyết áp kẹp, tụt + Nước tiểu: < 1ml/kg/h => Thở Oxy, Truyền Ringer lactate NaCl 0,9% 720ml/giờ (15ml/kg/h) Sau đánh giá lại lâm sàng VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Dè dặt Bệnh nhân giai đoạn nguy hiểm ngày thứ 7, lâm sàng sinh hiệu ổn định, đỡ sốt, giảm đau đầu, giảm khó thở Tuy nhiên tình trạng tiểu cầu bệnh nhân giảm thấp 29 G/L, có nhiều chấm xuất huyết da có xu hướng xuất nhiều Bệnh nhân thời kỳ kinh nguyệt nên cần phải theo dõi tình trạng xuất huyết bệnh nhân Tiên lượng xa: - Bệnh nhân trẻ, khơng có bệnh lý kèm theo, xuất huyết da, sinh hiệu ổn định, số lượng tiểu cầu giảm nhiều khơng q nhanh - Bệnh nhân tái nhiễm sốt xuất huyết Dengue, có đến type huyết virus khơng có miễn dịch bảo vệ chéo type IX DỰ PHÒNG: - Bảo vệ không để muỗi đốt: ngủ mùng, dùng rèm tẩm hóa chất tránh muỗi đốt, mặc quần áo dài tay, thoa kem chống muỗi, đốt hương muỗi, thiết bị đuổi muỗi… - Vệ sinh nơi ở, môi trường xung quanh, diệt muỗi loăng quăng, thông thương cống rảnh, loại bỏ ao tù, nước đọng quanh nhà… ... bộ: - Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue giai đoạn nguy hiểm ngày thứ - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa Biện luận: * Bệnh chính: Bệnh nhân nữ, 17 tuổi, sống vùng lưu hành dịch sốt xuất huyết, ... giảm Bệnh nhân kì kinh nguy? ??t nên cần theo dõi tình trạng xuất huyết lượng thời gian kinh nguy? ??t, tính chất máu bệnh nhân Do đó, em chẩn đốn bệnh nhân sốt xuất huyết giai đoạn nguy hiểm * Về bệnh. .. Tuy nhiên, bệnh nhân khơng cịn sốt, tỉnh táo, khỏe, ăn uống Nên chưa nghĩ tới biến chứng rối loạn điện giải bệnh 3.Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Sốt xuất huyết dengue giai đoạn nguy hiểm, ngày