Bệnh án sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo

~~~~~~*~~~~~~ BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM Khoa Nội Tổng Hợp Bệnh viện Đa Khoa Xếp loại Nhận xét bác sĩ BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên : N.M.Đ Giới tính : Nam Tuổi : 25 tuổi Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Tự Do Địa : Ngày vào viện : 12h42p ngày 2/4/2022 Ngày làm bệnh án : 15h ngày 06/04/2021 II PHẦN BỆNH SỬ: Lý vào viện: Sốt cao ngày thứ 4, mệt mỏi Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày với sốt cao đột ngột 40 độ C, sốt liên tục, không rét run, uống thuốc hạ sốt paracetamol dạng sủi hạ sốt tăng chưa rõ lượng thuốc Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, đau nhức hốc mắt, đau mỏi cơ, chán ăn , kèm buồn nôn, không nôn , không chảy máu chân răng, máu mũi, chưa thấy chấm xuất huyết da, đại tiểu tiện thường Sốt cao liên tục nhiều ngày kèm mệt mỏi, đau nhức toàn thân nhiều nên đến khám nhập viện BV Đ lúc 12h42p ngày 2/4/2022 *Ghi nhận lúc vào viện - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm nhạt màu - Không chảy máu lợi, máu mũi, không xuất huyết da - Gan lách không lớn Sinh hiệu: Mạch: 100 l/p Nhiệt độ: 38,8oC Huyết áp : 160/90mmHg Nhịp thở: 20l/p Cân nặng 65Kg ; Cao 1,73m - Diễn biến bệnh Ngày 3/4/2022 :Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, sốt 39 độ C Ngày 4/4/2022 : Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, sốt 38.5 độ C Xuất huyết da rải rác vùng cánh tay ngực Chảy máu Truyền 250ml tiểu cầu gạn tách III TIỀN SỬ: Bản thân: a Nội khoa • Chưa có tiền sử bệnh xuất huyết trước xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đơng máu trước • Sống vùng dịch tễ lưu hành Sốt xuất huyết • Khơng có bệnh lý gan mật • Khơng tiền sử bị tăng huyết áp,suy tim, basedown • Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn b Ngoại khoa: Gãy xương cổ chân năm Gia đình: • IV Gia đình người xung quanh chưa phát mắc sốt xuất huyết gần THĂM KHÁM HIỆN TẠI (ngày 06/04/2022) Toàn thân  BN tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Sinh hiệu: Mạch: 60 lần/phút Nhiệt: 38.5 độ C • • • • Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 110/60 mmHg Chiều cao: 1,73m; Cân nặng: 65kg => Thể trạng bình thường Da niêm mạc hồng Không phù, xuất huyết da rải rác mặt tay chân, vùng ngực , ngứa Không chảy máu mũi, không chảy máu chân CRT Nên chẩn đoán sốt xuất huyết theo phác đồ Y tế 2019 bệnh nhân Về mức độ bệnh: Hiện bệnh tỉnh, hết sốt, không nôn, không đau bụng, không xuất huyết da niêm mạc, gan khơng lớn, nhiên bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo là: - Tiểu cầu giảm nặng 6/ 4/2 02 5/ 4/2 02 4/ 4/2 02 3/ 4/2 02 2/ 4/2 02 => Nên chẩn đốn Sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo theo P hướng dẫn chẩn đoán L 34 34 13 55 97 sốt xuất huyết Dengue T y tế 2019 Bệnh nhân tri giác tỉnh táo, huyết động ổn định, da niêm hồng, CRT mặt cô->tứ, ấn mất, em nghĩ đến sốt phát ban bệnh sởi bệnh nhân c Về biến chứng: • Xuất huyết nặng: Bệnh nhân khơng có chảy máu mũi, không nôn máu cầu phân đen, HCT không tăng, nên không nghĩ tới biến chứng xuất huyết nặng bệnh nhân Chẩn đoán xác định  Bệnh chính: Sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo ngày  Bệnh kèm: không  Biến chứng: chưa VII ĐIỀU TRỊ • Nguyên tắc điều trị • - Hiện bệnh nhân sốt nhẹ nên sử dụng thuốc hạ sốt cho bệnh nhân - Bù dịch đường uống Bổ sung thêm chất dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp) - Theo dõi dấu hiệu cảnh báo (lượng nước tiểu ,xuất huyết, Hct) 6-18 Điều trị cụ thể - Paracetamol viên 650mg x viên - Bù dịch đường uống: khuyến khích bệnh nhân uống ORESOL nước trái (chanh, cam, dừa) Không ăn, uống thực phẩm có màu nâu đỏ - Theo dõi sinh hiệu, dấu hiệu cảnh báo 6-18 VIII TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Bệnh nhân giai đoạn hồi phục,khơng có dấu hiệu sốt xuất huyết nặng, khơng có bệnh lý khác kèm theo, sinh hiệu tổng trạng cải thiện tốt, xét nghiệm công thức máu số bạch cầu, tiểu cầu tăng nên tiên lượng bệnh nhân IX • • • • • • DỰ PHÒNG Dọn dẹp nhà cửa, thường xuyên phơi quần áp, giữ vệ sinh xung quanh nhà Đậy kín tất dụng cụ chứa nước Mặc quần áo dài tai dùng bình xịt muỗi, kem xua muỗi Dùng rèm tẩm hóa chất tránh muỗi đốt, diệt lăng quăng Bổ sung axit folic Ăn uống đủ chất nâng cao sức đề kháng Bài tập Nếu trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo Ra y lệnh đầu?  Điều trị hạ sốt : Paracetamol 650mg 8giờ - 14 giờ- 20  Bù dịch:  bệnh nhân cịn uống được: khuyến khích người bệnh uống nhiều dung dịch Oresol, nước sôi để nguội, nước trái (nước dừa, cam, chanh,…) nước cháo lỗng với muối  bệnh nhân khơng uống được, nơn nhiều, Hct tăng cao, có dấu nước:  truyền dung dịch truyền Ringer lactate, Ringer acetate NaCl 0,9% 500ml, truyền – giờ, sau đánh giá lại tình trạng người bệnh  Theo dõi huyết áp, mạch, dấu hiệu cảnh báo,lượng dịch đưa vào, nước tiểu, Hct 4-6 Nếu trường hợp bệnh nhân có sốc Em y lệnh đầu nào?  Thở oxy qua gọng mũi 1-6 lít/phút Sp02 < 95%  Bù dịch nhanh theo phác đồ - Ringer lactate NaCI 0.9% 500ml x chai đầu, sau đánh giá lại lâm sàng ... nhiên bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo là: - Tiểu cầu giảm nặng 6/ 4/2 02 5/ 4/2 02 4/ 4/2 02 3/ 4/2 02 2/ 4/2 02 => Nên chẩn đốn Sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo theo P hướng dẫn chẩn đoán... bộ: • Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo ngày • Bệnh kèm: khơng • Biến chứng: chưa Biện luận: a Về bệnh chính: Bệnh nhân nam, 25 tuổi, sốt cao (40 độ C) đột ngột ngày, bệnh. .. nặng bệnh nhân Chẩn đoán xác định  Bệnh chính: Sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo ngày  Bệnh kèm: không  Biến chứng: chưa VII ĐIỀU TRỊ • Nguyên tắc điều trị • - Hiện bệnh nhân sốt nhẹ