Sepsis (có rối loạn chức năng các cơ quan) được định nghĩa là tình trạng rôi loạn chức năng các cơ quan nguy hiểm đến tính mạng gây ra bởi rối loạn đáp ứng của cơ thể với căn nguyên nhiễ[r]
(1)Dấu hiệu cảnh báo:
Các bảng điểm nhận biết sớm sepsis
MỤC TIÊU
Hiểu và phân biệt sựkhác biệt của Sepsis và
Shock
Nhận thức đúng vai trò của SIRS trong việc xác
định bệnh nhân có nguy cơ
Hiểu tỉ lệ bệnh và tỉ lệ tử vong củaSepsis
trong mối tương quan với thời gian nằm viện, các
guidelines hiện nay gánh nặng tài chính chohệ
thống y tế
(2)Tử vong tại viện cao hơn 8 lần so
(3)Sepsis 2016
Nhiễmtrùng:SIRS nghi ngờ cănnguyên nhiễmtrùng
Sepsis (có rối loạn chức quan) định nghĩa tình trạng rơi loạn chức quan nguy hiểm đến tính mạng gây rối loạn đáp ứng thể với nguyên nhiễm trùng Đây chẩn đoánlâm sàng
o Xácđịnh bảngSIRScải tiếnvàsựthayđổitri giác
Septic Shock làmộtnhóm nhỏ củaSepsisvới đặc điểm
có rối loạn tuần hồn chuyển hóa làm tăng nguy tử
vong.Đâylàmột chẩn đoánlâm sàng
(4)2016 Sepsis-3
JAMA 2016;315(8):762 774 doi:10.1001/jama.2016.0288
Tiêu chuẩn lâm sàng của Sepsis
được đề xuất (ở ICU)
Nhiễmtrùng + SOFAlớn điểm(trên điểmSOFAnền)
Nghĩ tới Sepsis ở ngoài ICU nếu
Nhiễmtrùng qSOFAlớn điểm(dễ
(5)QUICK SOFA / QSOFA
> 22/ SBP
≤100mmHg
Ở bệnh nhân nhiễm trùng với điểm qSOFA có làmtăng tỉ lệ tử vong và thời gian nằm ICU.
SEPSIS Scoring Tool: Adding Organ Dysfunction
AVPU
Bảng điểmMEWS : đơn giản hóavấn đề
Dùng các chỉ số sinh tồn để tính điểm
Khơng thayđổi các bước tiến hành
(6)CÁC HỆ THỐNG BẢNG ĐIỂM
5-6 7+
MEWS SCORING ALGORITHM: LÀM CHOĐƠNGIẢN
(7)3 hr
hr
StEP 1: HỒI SỨC SỚM
Canthiệpvà điều trị:
§ Cấymáutrước cho kháng sinh
§ Kháng sinh
§ Hồi sức dịch
§ Đo nồng độlactate
Set Measure ID # SEP-1-8; Early Management Bundle, Severe Sepsis/Septic Shock
Các canthiệp cần:
§ Đo nồng độlactatelại(nếu tăng)
§ Dùngvận mạch cần
§ Tối ưuhóadịch
Sepsisnặng
Time Zero
Trong vòng 3h
(8)BEFORE HOURS ARE UP!
Các việc phải hoàn thành thời gian 3hkểtừkhi chẩn
đoán
1. cấymáu trước khi cho kháng sinh
2. Đo nồng độ lactate
3. Sử dụng kháng sinh phổ rộng
4. truyền 30ml/kg dịch muối khi cótụt huyết áp MAP
< 65 hoặc lactate > 4mmol/l
StEP By3Hours
Chậm trễ trong việc thực bước
(9)3 h
r
SEP 1: EARLY MANAGEMENT BUNDLE
Canthiệpvàđiều trị: § Cấymáutrước cho
kháng sinh
§ Kháng sinh
§ Hồi sức dịch § Đo nồng độlactate Grady RRT protocol SevereSepsis
Time Zero
Our Clock Is One Hour!
1
hr
Guidelines For Initial Resuscitation In Patients With Sepsis Or Septic Shock
Rhodes A et al Intensive Care Med 2017;43:304 377
Hồi sứcbanđầu
Truyền tối thiểu 30ml/kg dịch muối đẳng trươngtrong vòng 3hđầutiên
(10)Study Year Mortality Before (%) Mortality After (%)
EGDT 1997-2000 46.5 30.5 Ani et al (Severe) 1999-2008 40.0 27.8 Kumar (Severe) 2003-2009 39.6 27.3 Kumar (Shock) 2000-2007 47.1 36.4 Mult Observational 2001-2016 40.3 27.6 ProCESS 2008-2013 18.9 19-20 ProMISE 2011-2014 25.6 24.6 ARISE 2008-2014 18.8 18.6
nghiêncứu ngẫunhiên cóđối chứng lớn gần đây:
Mặcdù có canthiệp tốt (nhưcatheter trung tâm,điều chỉnhtheo
SVO , etc) không cho thấy cải thiện tiên lượng, chọn
(11)Liệuphápkết hợp
Chọn
o Aminoglycosides or Aztreonam or Ciprofloxacin o Cephalosporins, ( st and ndGeneration) - or
o Clindamycin- or -Daptomycin or -Glycopeptides -or - Linezolid - or -Macrolides- or Penicillins
Phủ kép (+/ ) cho tác nhân gây bệnh
3 hr
hr
SEP 1: EARLY MANAGEMENT BUNDLE
Canthiệpvàđiều trị:
§ Cấymáutrước cho kháng sinh
§ Kháng sinh § Hồi sức dịch
§ Đo nồng độlactate
Set Measure ID # SEP-1-8; Early Management Bundle, Severe Sepsis/Septic Shock
Các canthiệp cần:
§ Đo lại nồng độlactate (nếu tăng)
§ Dùngvận mạch cần
§ Tối ưuhóadịch
Sepsisnặng
Time Zero
trong vịng 6h 1500205901250
1
hr
(12)3 h
r hr.
Sepsis
nặng
Time Zero
Canthiệp cần:chotất
sepsisnặng+
§ Dịch truyền30 ml/kg
(Khơng có tiêuchuẩn loại trừ)
Khám lâm sàng(tất cả)
Dấu hiệusinhtồ(nhiệt độ,mạch,huyết
áp,nhịp thở) Khámhệtimmạch Đánhgiá refill maomạch Đánhgiámạch ngoạibiên
Đánhgiá da niêmmạc
Huyết động(2 trong4)
CVP SVO
Siêu âm timtại giường
Nâng chânthụ động/ testdịch Đánhgiásốc
Canthiệp cần:
Nếu tụt huyếtáp kéo dài
§ Trong vịng 1hcủa hồi sức dịch, thêmvận mạch
Hạ huyếtáp kéo dàihoặc
Lactate >
§ Đánhgiávề sốc(1 of 2)
StEP By6Hours
NHỮNG VẤN ĐỀ HAYGẶPTRONG SHOCK
Khơngđủoxy cho nhucầu chuyểnhóa
Dẫn đến thiếu tưới máu toanchuyểnhóa
Bằng chứng quan trọng thiếu tưới máu: tất
cácloạishock
o Tụt huyếtáp
o Tănglactic
o Giảm dự trữ kiềm
o SvO or ScV02
Chú ý toan ở các mô và thể
(13)CÁC CƠ CHẾ BÙ TRỪTRONG SHOCK
Không đủ oxy mơ dẫn tới hoạt hóa hệ giao cảm để giúp
tăng vận chuyểnoxy tới mô
Hệ thầnkinh giao cảm
Giải phóng NE, epinephrine, dopamine, cortisol
Co mạch, tăng nhịp tim, tăng sức co bóp tim (tăng
cung lượngtim)
Hoạt hóa hệ Renin-angiotensin
Tăngco mạch giữ muối, nước
Tăng thểtíchtuần hồn tăng huyết áp
Chú ý MAP và tưới máu mô
Acute kidney injury Myocardial injury
GIẢM HUYẾTÁPTRUNG BÌNHTĂNG CÁCBIẾN CHỨNG
Nguycơ tổn thương thậnvà timtănglên khigiảmMAP
Adapted from Walsh M et al Anesthesiology 2013;119:507-515 0.12
30 40 50 60 70 80
Lowest MAP (mm Hg)
Pro bab ilit y facut e kidney inj ury 0.04 0.06 0.08 0.10 0.08
30 40 50 60 70 80
Lowest MAP (mm Hg)
(14)THỜIGIAN CỦA HUYẾTÁPTRUNG BÌNHTHẤP VÀ
CÁCBIẾN CHỨNG
Adapted from Walsh M et al Anesthesiology 2013;119:507-515
0 minutes to minutes to 10 minutes 11 to 20 minutes >20 minutes
Adjus
te
d
od
ds
rat
io
1.5 2.5
Acute kidney injury Cardiac complication Myocardial injury
Nhiều biến chứng nặngcóthểxuâthiệncho dùthờigian MAPthấplàngắn
TAKE HOME POINTS
Phải nghĩ đếnsepsissớm
Lượnghóa nguycơ bệnh nhânbằngMEWS
Sử dụngnómộtcácthườngquy
Đánhgiálại bệnhnhânsớm
Điều trị làm việc nhóm xác định bệnh nhân
sepsis thìsử dụng sepsis” để điều trị
(15)To Save Lives
Hồi sức dịch sớm
Nhận biết sớm
Kháng sinh sớm