Các bảng điểm nhận biết sớm sepsis

Dấu hiệu cảnh báo: Các bảng điểm nhận biết sớm sepsis Barbara McLean, MN, CCNS-BC, NP-BC, FCCM Grady Health Systems Atlanta GA USA bmclean1@GMH.edu Vietnam 2019: Sepsis MỤC TIÊU • • • • Hiểu phân biệt khác biệt Sepsis Shock Nhận thức vai trò SIRS việc xác định bệnh nhân có nguy Hiểu tỉ lệ bệnh tỉ lệ tử vong Sepsis mối tương quan với thời gian nằm viện, guidelines gánh nặng tài chohệ thống y tế Hiểu phương pháp điều trị, bao gồm hồi sức dịch thuốc Tử vong viện cao lần so với bệnh lý khác http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db62.pdf accessed August 7, 2015 Sepsis 2016 • Nhiễm trùng: SIRS + nghi ngờ nguyên nhiễm trùng • Sepsis (có rối loạn chức quan) – định nghĩa tình trạng rơi loạn chức quan nguy hiểm đến tính mạng gây rối loạn đáp ứng thể với nguyên nhiễm trùng Đây chẩn đoán lâm sàng o Xác định bảng SIRS cải tiến thay đổi tri giác • Septic Shock – nhóm nhỏ Sepsis với đặc điểm có rối loạn tuần hồn chuyển hóa làm tăng nguy tử vong Đây chẩn đoán lâm sàng • Sepsis (có rối loạn chức quan) Septic Shock cấp cứu y khoa cần điều trị hồi sức sớm 2016 Sepsis-3 JAMA 2016;315(8):762-774 doi:10.1001/jama.2016.0288 Tiêu chuẩn lâm sàng Sepsis đề xuất (ở ICU) Nhiễm trùng + SOFA lớn điểm (trên điểm SOFA nền) Nghĩ tới Sepsis ICU Nhiễm trùng + qSOFA lớn điểm (dễ dàng xác định EWS) SEPSIS Scoring Tool: Adding Organ Dysfunction QUICK SOFA / QSOFA AVPU > 22/ SBP ≤100mmHg Ở bệnh nhân nhiễm trùng với điểm qSOFA > có làm tăng tỉ lệ tử vong thời gian nằm ICU Bảng điểm MEWS : đơn giản hóa vấn đề • Dùng số sinh tồn để tính điểm • Khơng thay đổi bước tiến hành • Là cơng cụ giúp xác định thay đổi xấu StEP-1 By Hours “Chậm trễ việc thực bước trên, cho dù giới hạn 3h, làm tăng nguy tử vong nội viện.” SCCM journal April 2018 Volume 46 Number Our Clock Is One Hour! SEP-1: EARLY MANAGEMENT BUNDLE Time Zero Can thiệp điều trị:  Cấy máu trước cho kháng sinh  Kháng sinh  Hồi sức dịch  Đo nồng độ lactate Grady RRT protocol hr hr Severe Sepsis Guidelines For Initial Resuscitation In Patients With Sepsis Or Septic Shock Hồi sức ban đầu • Truyền tối thiểu 30ml/kg dịch muối đẳng trương vòng 3h • Mục tiêu MAP tối thiểu 65 mmHg bệnh nhân có septic sốc có dùng vận mạch Rhodes A et al Intensive Care Med 2017;43:304-377 Study Year Mortality Before (%) Mortality After (%) EGDT 1997-2000 46.5 30.5 Ani et al (Severe) 1999-2008 40.0 27.8 Kumar (Severe) 2003-2009 39.6 27.3 Kumar (Shock) 2000-2007 47.1 36.4 Mult Observational 2001-2016 40.3 27.6 ProCESS 2008-2013 18.9 19-20 ProMISE 2011-2014 25.6 24.6 ARISE 2008-2014 18.8 18.6 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng lớn gần đây: Mặc dù có can thiệp tốt (như catheter trung tâm, điều chỉnh theo SVO2, etc) không cho thấy cải thiện tiên lượng, chọn ngẫu nhiên sau chẩn đoán điều trị kháng sinh hồi sức dịch theo mục tiêu UNC Code Sepsis Liệu pháp kết hợp • Chọn o Aminoglycosides or Aztreonam or Ciprofloxacin o Cephalosporins, (1st and 2nd Generation) - or – o Clindamycin - or - Daptomycin - or - Glycopeptides or - Linezolid - or - Macrolides - or – Penicillins • Phủ kép (+/-) cho tác nhân gây bệnh StEP-2 vòng 6h 1500205901250 SEP-1: EARLY MANAGEMENT BUNDLE Sepsis nặng hr hr hr Time Zero Septic Shock Time to Can thiệp điều trị:  Cấy máu trước cho kháng sinh  Kháng sinh  Hồi sức dịch  Đo nồng độ lactate Các can thiệp cần:  Đo lại nồng độ lactate (nếu tăng)  Dùng vận mạch cần  Tối ưu hóa dịch Set Measure ID # SEP-1-8; Early Management Bundle, Severe Sepsis/Septic Shock StEP-2 By Hours hr hr Sepsis nặng Time Zero Can thiệp cần: Nếu tụt huyết áp kéo dài  Trong vòng 1h hồi sức dịch, thêm vận mạch Hạ huyết áp kéo dài Lactate >  Đánh giá sốc(1 of 2) Can thiệp cần: cho tất sepsis nặng +  Dịch truyền 30 ml/kg (Khơng có tiêu chuẩn loại trừ) Đánh giá sốc • • • • • Khám lâm sàng (tất cả) Dấu hiệu sinh tồ (nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở) Khám hệ tim mạch Đánh giá refill mao mạch Đánh giá mạch ngoại biên Đánh giá da niêm mạc Huyết động (2 4) • • • • CVP SVO2 Siêu âm tim giường Nâng chân thụ động/ test dịch NHỮNG VẤN ĐỀ HAY GẶP TRONG SHOCK • Khơng đủ oxy cho nhu cầu chuyển hóa • Dẫn đến thiếu tưới máu toan chuyển hóa • Bằng chứng quan trọng thiếu tưới máu: tất loại shock o Tụt huyết áp o Tăng lactic o Giảm dự trữ kiềm o SvO2 or ScV02 o pH Chú ý toan mô thể tích tống máu CÁC CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG SHOCK • Khơng đủ oxy mơ dẫn tới hoạt hóa hệ giao cảm để giúp tăng vận chuyển oxy tới mơ • Hệ thần kinh giao cảm • Giải phóng NE, epinephrine, dopamine, cortisol • Co mạch, tăng nhịp tim, tăng sức co bóp tim (tăng cung lượng tim) • Hoạt hóa hệ Renin-angiotensin • Tăng co mạch giữ muối, nước • Tăng thể tích tuần hoàn tăng huyết áp Chú ý MAP tưới máu mơ GIẢM HUYẾT ÁP TRUNG BÌNH TĂNG CÁC BIẾN CHỨNG Acute kidney injury Myocardial injury 0.08 Probability of myocardial injury Probability of acute kidney injury 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.06 0.04 0.02 0.00 30 40 50 60 Lowest MAP (mm Hg) 70 80 30 40 50 60 Lowest MAP (mm Hg) Nguy tổn thương thận tim tăng lên giảm MAP Adapted from Walsh M et al Anesthesiology 2013;119:507-515 70 80 THỜI GIAN CỦA HUYẾT ÁP TRUNG BÌNH THẤP VÀ CÁC BIẾN CHỨNG Nhiều biến chứng nặng xuât cho dù thời gian MAP thấp ngắn Adjusted odds ratio 2.5 1.5 minutes to minutes Acute kidney injury Adapted from Walsh M et al Anesthesiology 2013;119:507-515 to 10 minutes 11 to 20 minutes Cardiac complication >20 minutes Myocardial injury TAKE HOME POINTS • Phải nghĩ đến sepsis sớm • Lượng hóa nguy bệnh nhân MEWS • Sử dụng thường quy • Đánh giá lại bệnh nhân sớm • Điều trị làm việc nhóm xác định bệnh nhân sepsis sử dụng “code sepsis” để điều trị • Kháng sinh thuốc • Sử dụng đánh giá lâm sàng hồi sức dịch cho bệnh nhân To Save Lives Nhận biết sớm Kháng sinh sớm Hồi sức dịch sớm And STOP SEPSIS! Barbara McLean, MN, CCNS-BC, NP-BC, FCCM Grady Health Systems Atlanta GA USA bmclean1@GMH.edu ... trị hồi sức sớm 2016 Sepsis- 3 JAMA 2016;315(8):762-774 doi:10.1001/jama.2016.0288 Tiêu chuẩn lâm sàng Sepsis đề xuất (ở ICU) Nhiễm trùng + SOFA lớn điểm (trên điểm SOFA nền) Nghĩ tới Sepsis ICU... thời gian nằm ICU Bảng điểm MEWS : đơn giản hóa vấn đề • Dùng số sinh tồn để tính điểm • Không thay đổi bước tiến hành • Là công cụ giúp xác định thay đổi xấu CÁC HỆ THỐNG BẢNG ĐIỂM MEWS SCORING... Sử dụng đánh giá lâm sàng hồi sức dịch cho bệnh nhân To Save Lives Nhận biết sớm Kháng sinh sớm Hồi sức dịch sớm And STOP SEPSIS! Barbara McLean, MN, CCNS-BC, NP-BC, FCCM Grady Health Systems