BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM Điểm Lời phê của bác sĩ I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Lê Thị X T 2 Giới tính NỮ 3 Tuổi 38 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Sinh viên 6 Địa chỉ 7 Ngày giờ vào viện 13 giờ 07 phút, ngày[.]
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM Điểm Lời phê bác sĩ I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên : Lê Thị X T Giới tính : NỮ Tuổi : 38 Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Sinh viên Địa : Ngày vào viện : 13 07 phút, ngày 13 tháng 07 năm 2022 Ngày làm bệnh án : 19 30 phút, ngày 13 tháng 07 năm 2022 II PHẦN BỆNH SỬ: Lý vào viện: Sốt ngày thứ Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày với sốt cao, đột ngột 39 oC, sốt liên tục kèm theo ớn lạnh rét run, vã mồ nhiều, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, không nôn, người mệt mỏi, nhức mỏi Trong q trình sốt bệnh nhân tỉnh táo, khơng lơ mơ Bệnh nhân có mua thuốc uống có đỡ sốt lại Đến chiều ngày 12/07/2022, bệnh nhân thấy mệt nhiều, ăn vào nôn , kèm đại tiện phân lỏng lần nên bệnh nhân đến điều trị TTYT quận T Tại bệnh nhân chẩn đốn Sốt xuất huyết Dengue (khơng rõ điều trị) Đến sáng ngày 13/07/2022 bệnh nhân sốt cao, mệt nhiều kèm tụt tiểu cầu nhanh 12.000/ mm, truyền dung dịch NaCl 0,9% 1500ml/3h Sau bệnh nhân chuyển qua bệnh viện Đ để tiếp tục điều trị * Ghi nhận lúc vào viện: (12 28 phút, 11/07/2022) Sinh hiệu: - Mạch: 102 lần/phút - Nhiệt độ: 38 độ - Huyết áp: 100/60 mmHg - Nhịp thở: 24 lần/ phút - Cân nặng: 60kg - Chiều cao: 1m63 Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy Cơ quan: - Tuần hồn, hơ hấp: Khơng đau ngực, khơng ho khơng khó thở rì rào phế nang nghe rõ, tim - Tiêu hóa: + Khơng nơn, đại tiện thường + Bụng mềm, gan không lớn, không đau, cầu lỏng #1 lần/ ngày, phân vàng - Tiết niệu: Tiểu thường, chạm thận (-) - Nhức mỏi tồn thân, khớp khơng sưng đau, không yếu liệt chi, dấu cứng cổ (-) * Xử trí cấp cứu: - Natri clorid 0,9% (0,9%/500ml) x chai +Natri clorid 0,9% 100ml x chai *Chẩn đốn lúc vào viện: - Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue nặng giai đoạn nguy hiểm - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: TD chống giảm thể tích, Tổn thương gan cấp, Rối loạn điện giải III TIỀN SỬ: Bản thân: - Chưa có tiền sử mắc bệnh sốt xuất huyết trước - Khơng có tiền sử mắc bệnh máu ( thiếu máu, thalassemia, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, bệnh đa hồng cầu, ) - Chưa xuất vết bầm máu hay chấm xuất huyết bất thường trước - Đã tiêm mũi vaccine - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn - Nội khoa: Chưa phát đái tháo đường, tăng huyết áp bệnh lý nội khoa khác - Ngoại khoa: Chưa phát bệnh lý liên quan Gia đình: Khơng ghi nhận người nhà mắc sốt xuất huyết, hay tiếp xúc với người mắc sốt xuất huyết gần Dịch tễ: - Sống vùng lưu hành dịch sốt xuất huyết dengue - Ngủ mùng, xung quanh nhà có nhiều muỗi - Gia đình, bạn bè người xung quanh ko ghi nhận sốt xuất huyết gần - tháng gần ko đâu xa đặc biệt vùng rừng núi IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (14 27 phút, ngày 11/07/2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Bệnh nhân hết sốt, mệt - Sinh hiệu: + Mạch:100 l/p + Nhiệt độ: 38o C + Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 20 l/p - CRT < 2s - Đầu chi ấm, khơ, móng trắng - Da niêm mạc nhợt, không thấy chấm xuất huyết - Da không vết lở loét bất thường - Khơng phù, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm Cơ quan a Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số 20 lần/phút - Rung hai bên - Gõ phế trường - Rì rào phế nang rõ phế trường, không nghe rale b Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn 4-5 giao đường trung địn T, khơng có ổ đập bất thường, CRT