Bệnh án carcinoma tuyến giáp thể nhú phân độ t1bn1bmx , giai đoạn ii biến chứng di căn hạch nhóm iv và iv

I/ HÀNH CHÍNH Họ tên :BP bệnh nhân Tuổi : 55 Giới tính : Nữ Nghề nghiệp : Làm nông Địa chỉ: : Ngày vào : 7h28’ ngày 26/9/2022 viện: Ngày làm : 20h ngày 28/9/2022 bệnh án: II/ BỆNH SỬ Lý vào viện:  Sờ thấy khối gồ cổ trái, nuốt vướng Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tháng, bệnh nhân cảm thấy nuốt vướng vơ tình sờ thấy khối gồ, kích thước # hạt đậu phụng, vùng cổ nằm lệch sang trái, khơng nóng, khơng đau Nhưng chủ quan nên bệnh nhân không khám không điều trị Từ đến bệnh nhân sinh hoạt bình thường Đến gần bệnh nhân cảm thấy khối gồ ngày to lên làm nuốt vướng nên bệnh nhân đến khám định nhập bệnh viện Đ lúc 7h 28’ ngày 26/9/2022 Trong trình bệnh, BN sụt cân sút kg, ăn uống BN không sợ nóng, khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực,  tiêu tiểu bình thường (khơng tiêu chảy, táo bón, nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu bình thường, khơng nhiều), tính tình khơng thay đổi so với trước  Ghi nhân lúc nhập viện - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch 70 lần/ phút Nhiệt độ 37 0C Nhịp thở 20 lần/phút Huyết áp 120/80 mmHg Cân nặng 60 kg Chiêu cao 1m57 - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Khơng có tuần hồn bàng hệ - Sờ thấy khối gồ kích thước x mm vùng 1/3 tuyến giáp, mật độ chắc, bờ rõ, di động theo nhịp nuốt - Nhịp tim rõ - Lồng ngực cân xứng, khơng ho, khơng khó thở - Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Không cầu bàng quang - Không dấu thần kinh khu trú - Cơ quan khác chưa phát bất thường  Chẩn đoán lúc vào viện: - Bệnh U ác tuyến giáp - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Di hạch III/ TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa - Chưa ghi nhân bệnh lý liên quan - Không dị ứng thuốc b Ngoại khoa - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Gia đình - Các thành viên khơng có có tiền sử mắc ung thư - Chưa ghi nhân bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (26/9/2022) Toàn thân: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 80l/p             Huyết áp: 120/80mmHg Nhiệt độ: 37,8 C     Nhịp thở: 20l/p Cân nặng: 60kg BMI = 21.34 – Thể trạng trung Chiều cao 1m57 bình theo WHO - Thấy mệt mỏi - Da niêm mạc hồng hào - Sút cân tháng trở lại - Không phù, không xuất huyết da - Khơng tuần hồn bàng hệ - Khơng tăng tiết mồ - Hệ thống lơng,tóc, móng bình thường - Hạch ngoại biên khơng sờ thấy, trừ khối gồ vùng thượng địn T kích thước 8x6 mm lan lến đến 1/3 cổ trái, nghi ngờ hạch Cơ quan: a, Tuyến giáp : - Nuốt vướng ăn đặc - Khàn tiếng - Mắt không lồi, không cộm, không chảy nước mắt - Màu sắc da khơng thay đổi, khơng có lỡ lt - Sờ thấy khối gồ 1/3 thùy trái , d= x mm, khơng sưng nóng đỏ đau, mật độ chắc, bờ tròn đều, mặt nhẵn, di động theo nhịp nuốt nắn, không sờ thấy rung miu, không thấy tiếng thổi tâm thu b, Lồng ngực:  b Tuần hồn + Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực, không đau ngực + không thấy tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-) + Mỏm tìm đập khoảng liên sườn IV, trung địn tría, không nghe tiếng tim bệnh lý âm thổi c Hô hấp + Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở + Khơng ho, khơng khó thở + Rung bên + Rì rào phế nang nghe rõ bên, không nghe âm bệnh lý c Tiêu hóa: - Ăn uống kém, chán ăn - Khơng nơn, không buồn nôn, không ợ - Đại tiện phân vàng, khơng tiêu chảy, khơng táo bón - Bụng cân xứng,di động theo nhịp thở, không chướng, không bè bên - Bụng mềm, ấn không đau - Gan lách ko sờ chạm d Thận tiết niệu: - Tiểu tiện bình thường, khơng rát, khơng buốt - Lượng nước tiểu 1l/ ngày - Màu sắc nước tiểu vàng - Không cầu bàng quang - Các điểm niệu quản trên, ấn ko đau e Thần kinh – Cơ xương khớp - GCS 15 đ - Khơng hoa mắt chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Các khớp cử động giới hạn bình thường f Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường e Thần kinh: V/ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (26/9/2022) Kết Hồng cầu 4.66 (RBC) HGB 136 WBC 6.4 Tham chiếu 3.8 – 5.5 x 1012/L 110 – 160 g/L – 10 x 109/L NEU PLT 3.8 564 Miễn dịch (26/9/2022) Kết Tham chiếu T3 total 1.38 1.3-3.1 FT4 17.4 12-22 TSH 0.279 0.2704.2 1.8 – 8.25 x109/L 150 – 400 x 109/L Đơn vị nmol/L pmol/L mcIU/mL HIV Ab test nhanh: không phản ứng Sinh hóa máu (26/9/2022) Kết Tham chiếu Urê 4.0 2.5 – 7.5 mmol/L Creatinin 66 62 – 120 mmol/L Glucose 5.92 3.9 – 6.4 mmol/L Siêu âm tim (26/9/2022): - Buồng tim chưa dãn - Hở van ¼ - Chức tâm thu thất trái EF = 68% - Áp lực phổi tâm thu không tăng, PAPs = 30mmHg - Không tràn dịch màng ngồi tim - Khơng dãn tĩnh mạch gan 5 Siêu âm tuyến giáp (26/9/2022) - Thùy phải tuyến giáp có vài nhân tăng giảm âm nhẹ, đồng d # 4x6 mm, bờ đều, giới hạn rõ, chưa thấy tăng sinh mạch - Thùy trái tuyến gáp 1/3 có nhân giảm âm đồng d # x mm, bờ đều, giới hạn rõ, tăng sinh mạch vừa - Nhu mơ giáp cịn lại cấu trúc đồng nhất, không tăng sinh mạch - Vị trí nhóm hạch IV bên trái có hạch giảm âm d# 8x6 mm, bờ đều, giới hạn rõ - Ngang vị trí hạch nhóm VI có hạch giảm âm đồng d#8x6 mm, bờ đềm giới hạn rõ, thấy rốn hạch  Kết luận: - Nhân thùy trái tuyến giáp (TIRADS – ACR/2017) - Đa nhân thùy phải tuyến giáp (TIRADS – ACR/2017) - Hạch cổ trái nhóm IV VI Xét nghiệm tế bào học  Kết luận: Carcinoma tuyến giáp dạng nhú VI/ TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: BN nữ, 55 tuổi, phát khối gồ vùng cổ nằm lệch sang T, sờ khơng nóng, khơng đau, cách tháng, thấy khối gồ to nhanh nên BN khám nhập viện điều trị, Qua thăm khám lâm sàng cân lâm sàng, em rút dấu chứng có giá trị sau:       - Dấu chứng cận u: Sút cân tháng trở lại Chán ăn, ăn uống Dấu chứng chèn ép:  Nuốt vướng ăn đặc Khàn tiếng Dấu chứng có giá trị khác Sờ thấy khối gồ kích thước x mmm bề mặt nhãn, mật độ chắc, bờ rõ, di dộng theo nhịp nuốt - Khơng có hội chứng nhiễm độc giáp: khơng hồi hộp đánh trống ngực, không tăng huyết áp, nhịp tim khơng nhanh, khơng có rối loạn tiêu hóa, khơng yếu cơ, không run đầu chi, không lồi mắt, không phù niêm trước xương chày - Siêu âm: Nhân thùy trái tuyến giáp (TIRADS – ACR/2017) Đa nhân thùy phải tuyến giáp (TIRADS – ACR/2017) Hạch cổ trái nhóm IV VI  Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Carcinoma tuyến giáp thể nhú Bệnh kèm: Không Biến chứng: Di hạch Biện luận: a Về bệnh chính:  BN nữ, 55 tuổi, vào viện phát khối gồ phía bên phải cổ cách tháng, khơng nóng, khơng đau Khối gồ to nhanh dần làm nuốt vướng, lâm sàng bệnh nhân có hội chứng cận u: sút cân nhanh, chán ăn hội chứng chèn ép: nuốt vướng khàn tiếng Kết hợp cận lâm sàng,định lượng hormone giáp: số giới hạn bình thường Siêu âm có Nhân thùy T tuyến giáp (TIRADS – ACR/2017) Nhân thùy P tuyến giáp (TIRADS – ACR/2017) Bệnh nhân cho làm tế bào học có kết caricoma tuyến giáp thể nhú nên chẩn đoán carcinoma tuyến giáp thể nhú rõ b.Về biến chứng:  - Di hạch: Bệnh nhân có K tuyến giáp, loại ung thư thường di sang hạch vùng cổ, siêu âm có hình ảnh hạch giảm âm, bờ đều, giới hạn rõ, vùng IV VI Là vị trí phổ biến ung thư tuyến giáp di hạch - Xâm lấn quan lân cận: Cần chụp CT sacan chụp MRI vùng cổ để đánh giá kỹ mức độ xâm lẫn tổ chức xung quanh khí quản thực quản, phần mềm vùng cổ - Di xa: Chụp PET CT để đánh giá di xa c Về giai đoạn: Xếp hạng TNM theo AJCC 2017 - T: Kích thước khối u tuyến giáp trái phải