Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: Đ T N Giới tính: Nữ Tuổi: 30 Dân tộc: H rê Nghề nghiệp: Nông Địa chỉ: Ngày vào viện: 12h57 ngày 4/10/2022 Ngày làm bệnh án: 19h00 ngày 11/10/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau cổ tai nạn sinh hoạt Q trình bệnh lý: • Bệnh nhân khai cách nhập viện ngày, khoảng 19h bệnh nhân bị trượt té từ cầu xuống suối làm, sau té bệnh nhân tỉnh, không nhớ việc xảy ra, đau đầu, khơng chóng mặt, khơng buồn nơn, khơng sơ cứu nhà Sau 20h, bệnh nhân đau cổ, lan xuống vai kèm yếu, tê bì tay, liệt chi nên đưa vào khoa Cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Q , chẩn đoán chấn thương cột sống cổ Tại bệnh nhân nẹp cổ cố định, thuốc Dexamethasone Paracetamol Đến 9h30 ngày 4/10/2022 chuyển tuyến vào bệnh viện Đ vào12h57 ngày 4/10/2022 Ghi nhận cấp cứu (12h57p ngày 4/10/2022) Sinh hiệu: Mạch : 66 lần/phút Nhiệt độ : 37oC Huyết áp : 120/70 mmHg Nhịp thở : 20 lần/phút CC : 1,52 m CN : 45 kg - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Da niêm mạc hồng hào - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng có tuần hoàn bàng hệ - Van đau đầu Đau cột sống cổ mang nẹp cổ Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: Trượt C7-D1 độ 4+ Gãy gai đốt sống C6C7 nẹp cổ - Bệnh kèm: không - Biến chứng: Chèn ép tủy Ghi nhận khoa thần kinh (13h30p ngày 4/10/202211/10/2022) - Bệnh tỉnh GCS 15đ - Đau cổ, mang Colier - Thở bụng, nhịp thở 22l/p - Bụng chướng - Tiểu qua Sonde vàng - Liệt chi - Tê tay - tay yếu - CT cột sống cổ gãy trật C7 D1 Chẩn đoán khoa: o Bệnh chính: Chấn thương cột sống cổ gãy trật C7 o Bệnh kèm: Không o Biến chứng: Liệt chi Xử trí: - Thở oxy 5l/p - Theo dõi sát sinh hiệu 6h/l - Thuốc: + Natri clorid 0.9% (0.9%/500ml) x Chai Truyền tĩnh mạch xxx g/p + Paracol 10mg/ml ( 10 mg/ml x 50ml) x Chai Truyền tĩnh mạch C g/p 14h30 22h + Creao Inj (40mg) x lọ Tiêm tĩnh mạch 14h30 23h III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa: - Chưa ghi nhận tiền sử nội khoa trước b Ngoại khoa: - Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước c Thói quen: - Khơng rượu bia, thuốc - Khơng sử dụng chất kích thích Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Tồn thân: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm (E4V5M6) • Sinh hiệu: Huyết áp 110/70 Nhiệt 37oC Mạch:75 l/p Thở: 20 l/p • Thể trạng bình thường (CC: 152 cm, CN: 45kg, BMI: 21,5 ) • Da niêm hồng hào • Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ • Tuyến giáp khơng lớn • Hạch ngoại vi không sờ chạm Cơ quan: a, Thần kinh- Cơ xương khớp - Bệnh tỉnh, GCS 15đ Không đau đầu, khơng chóng mặt, dấu màng não (-) Khơng buồn nơn, không nôn Đau nhiều vùng cổ, giới hạn vận động Dấu barre (+) nhẹ bên (P) Mingazzini (+) chi Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: + Dây 1: Ngửi mùi vị thức ăn hàng ngày tốt + Dây 2: thị trường không giới hạn + Dây 3,4,6: • Mắt mở tự nhiên, khơng sụp mi mắt • Vận động nhãn cầu nhìn lên, xuống, vào trong, ngồi bình thường • Đồng tử bên 2# mm, không giãn, PXAS (+) bên + Dây 5: • Vận động nhai, cắn, há miệng bình thường • Không cảm giác, tăng cảm giác bất thường + Dây 7: • • • • Nhân trung không lệch, miệng không méo Rãnh mũi má, nếp nhăn trán bên Mắt bên nhắm kín Cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi bình thường + Dây 8: Thính lực bình thường + Dây 9,10: • Cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi tốt • Vận động hầu nâng lên bệnh nhân phát âm “A” bên,khơng bị lệch • Giọng bệnh nhân rõ, không bị khàn tiếng + Dây 11: chưa khám + Dây 12: Lưỡi bệnh nhân không teo, không bị liệt - Cơ lực: Phải Trái Tay Chân Ngọn chi: 2/5 Ngọn chi: 0/5 Gốc chi: 3/5 Gốc chi: 0/5 Ngọn chi: 4/5 Ngọn chi: 0/5 Gốc chi: 4/5 Gốc chi: 0/5 - Cảm giác: + Cảm giác nông: cảm giác sờ, đau bàn tay (P) vùng từ xương đòn xuống chân + Cảm giác sâu: cảm giác vị trí bàn tay (P) bàn chân + Tê bì, dị cảm bàn tay (P) - Trương lực cơ: Độ Độ ve vẩy Độ gấp duỗi Tay (P) Giảm Tăng Tăng Tay (T) Giảm Bình thường Bình thường Chân (P) Giảm Tăng Tăng Chân (T) Giảm Tăng Tăng - Khám phản xạ gân xương: • Phản xạ gân nhị đầu, tam đầu, bình thường; trâm quay giảm bên (P) • Phản xạ gân gối, gân gót giảm bên - Babinski chân (P) (-), chân (-) ; Hoffman (-) - Rối loạn vận động tròn: bệnh nhân đại tiểu tiện không tự chủ, đặt sonde bàng quang b Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp - Nhịp tim đều, không nghe tiếng tim bệnh lý - Mạch quay, mu chân, chày sau bắt rõ c Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, phổi thơng khí rõ, khơng rales e Tiêu hóa: - Đại tiện không tự chủ - Bụng mềm, cân đối, ấn không đau - Không phản ứng thành bụng f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: Kết Tham chiếu WBC 10.81 4,0 - 5,0 x 109/L NEU % 82.9 50 – 75 % NEU 8.96 1,7 – 7,5 x 109/L LYM % 9.8 20 – 45 % LYM 1.05 0,4 – 4,5 x 109/L RBC 4,0 - 5,0 x 1012/L HGB 118 120 – 160 g/L HCT 36.8 35 – 55 % MCV 91.9 85 – 95 fL PLT 485 150 – 450 109/L Siêu âm: - Bình thường Sinh hóa máu: - Các giá trị giới hạn bình thường Khí máu động mạch: - Các giá trị giới hạn bình thường X quang cột sống thắt lưng khung chậu thẳng: - Khơng thấy hình ảnh tổn thương xương cột sống thắt lưng - Khơng thấy hình ảnh tổn thương xương khung chậu CT Scan cột sống ngực: - Trượt độ C7 trước, gãy gai sau C7 VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: -Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, vào viện đau cổ tai nạn sinh hoạt, tiền sử chưa mắc bệnh lý nội ngoại khoa Qua thăm hỏi bệnh sử, khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: a Dấu chứng tổn thương cột sống cổ: - Đau giới hạn vận động vùng cổ - Tê yếu liệt tứ chi - CT-Scan: Trượt độ IV C7 trước, gãy gai sau C7 b Hội chứng tổn thương tủy cổ: - Rối loạn vận động: Yếu liệt tứ chi ( tay (P) 2/5, tay (T) 4/5, chân 0/5) - Rối loạn cảm giác: cảm giác sờ, đau bàn tay (P) vùng từ xương đòn xuống chân, tê bì, dị cảm bàn tay (P) - Trương lực cơ: tay (P) chi giảm - Phản xạ gân xương giảm tay (P) chi - Rối loạn đại tiểu tiện: bí tiểu cần đặt sonde tiểu c - Các dấu chứng có giá trị khác: Babinski (-), Hoffman (-) Không ghi nhận bệnh lý liên quân cột sống trước Chưa ghi nhận rối loạn hô hấp, rối loạn thân nhiệt hạ huyết áp, mạch chậm Chẩn đốn sơ - Bệnh chính: Chấn thương cột sống cổ C7 - Bệnh kèm: không - Biến chứng: Yếu liệt tứ chi 2.Biện luận a Về bệnh chính: Bệnh nhân nữ 30 tuổi, nhập viện đau cổ tai nạn sinh hoạt, té ngã từ cao, sau bệnh nhân bị yếu chi trên, liệt chi Lâm sàng đau giới hạn vận động vùng cổ CT-Scan có trượt độ IV C7 trước, gãy gai sau C7 nên chẩn đoán chấn thương cột sống cổ bệnh nhân rõ - Lâm sàng bệnh nhân yếu liệt tứ chi ( tay (P) 2/5, tay (T) 4/5, chân 0/5), cảm giác sờ, đau bàn tay (P) vùng từ xương địn xuống chân, tê bì, dị cảm bàn tay (P); trương lực phản xạ gân xương giảm tay (P) chi Nên em nghĩ nhiều bệnh nhân chấn thương tủy sống hoàn toàn Trên CT-Scan chưa thấy hình ảnh phù tủy, máu tụ chèn ép, đụng dập tủy em đề nghị làm MRI để phát tổn thương để chuẩn bị trước mổ - Phân lọai tổn thương ASIA: A – Liệt hoàn toàn cảm giác hay vận động vùng S4-S5 - Cơ chế chấn thương: bệnh nhân vào viện đau nhiều vùng cổ té ngã từ cao, CT-Scan có hình ảnh trượt đốt sống trước gãy gai sau nên em nghĩ đến chế gập xoay lực trực tiếp vào cổ ngã Biến chứng: bệnh nhân yếu liệt tứ chi, rối loạn cảm giác đại tiểu tiện Trên bệnh nhân chưa ghi nhận rối loạn hô hấp, rối loạn thân nhiệt hạ huyết áp, mạch chậm Chẩn đốn cuối - Bệnh chính: Chấn thương trật đốt sống cổ C7 trước độ IV - Bệnh kèm: khơng - Biến chứng: Liệt hồn tồn phân độ A (ASIA) VII ĐIỀU TRỊ: a Nguyên tắc điều trị: - Điều trị phòng ngừa thương tổn thứ phát tái tạo thần kinh - Kiểm soát huyết động - Chống loét vận động sớm - Chăm sóc bàng quang - Chăm sóc dài hạn phục hồi chứng b Điều trị cụ thể: - Không ghi nhận tiền sử nội ngoại khoa nào, thương tổn vững nên điều trị ngoại khoa - Nẹp cổ Collier Paracetamol 500 mg x 3v, uống 9h,16h, 22h Waisan 50 mg x 3v/ngày/uống 9h,16h,22h Methylprednisolon 40mg x lọ, TTM lần 12h,21h VIII TIÊN LƯỢNG: Kém - Bệnh nhân độ tuổi lao động, không ghi nhận tiền sử nội ngoại khoa trước đây, bệnh chấn thương cột sống tủy cổ lâm sàng ghi nhận dấu chứng tổn thương cột sống cổ kèm chấn thương tủy, yếu liệt vận động tứ chi, giảm cảm giác sâu tứ chi điều trị nội khoa tập phục hồi chức Tuy nhiên bệnh nhân liệt hoàn toàn độ A theo phân độ ASIA nên khả lại chi 3-6% bệnh nhân người dân tộc nên khả điều kiện, nhận thức tuân thủ điều trị tập phục hồi vận động kém, khả lại thấp nên tiên lượng bệnh nhân IX DỰ PHÒNG - Nâng cao thể trạng, đảm bảo dinh dưỡng bệnh nhân - Dự phịng nhiễm trùng hơ hấp, nhiễm trùng tiết niệu, lt nằm lâu - Tập phục hồi chức sớm cho bệnh nhân, phòng ngừa co rút, biến dạng khớp -
Ngày đăng: 21/06/2023, 21:20
Xem thêm:
