Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên PHƯƠNG MINH CHÂU Giới tính Nam Tuổi 43 2 Nghề nghiệp Nông dân Dân tộc Kinh 3 Địa chỉ Đại Tâm – Mỹ Xuyên –Sóc Trăng 4 Ngày nhập viện 20 giờ ngày 13/5/2020 II PHẦN[.]
BỆNH ÁN I- PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ tên:PHƯƠNG MINH CHÂU - Giới tính: Nam - Tuổi: 43 Nghề nghiệp: Nông dân - Dân tộc: Kinh Địa chỉ:Đại Tâm – Mỹ Xuyên –Sóc Trăng Ngày nhập viện: 20 ngày 13/5/2020 II- PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau cẳng tay (P), đau cánh tay (T) / TNGT Bệnh sử: 2.1 Khởi phát Cách nhập viện giờ, bệnh nhân điều khiển xe máy đường va chạm với xe máy khác chiều Sau va chạm, bệnh nhân té phía bên phải, cẳng tay (P) bị mảnh vỡ cắt đường dài #15cm, cánh tay (T) bị xe đè lên, đầu không va đập xuống đất Sau té bệnh nhân thấy sưng đau nhiều 1/3 cánh tay (T), đầu ngón tay bên (T) tê bì, co duỗi được, cánh tay (T) khơng có vết thương chảy máu.Vết thương cẳng tay (P) chảy nhiều máu, ngón III, IV,V bàn tay (P) khơng co duỗi được.Bệnh nhân đưa đến bệnh viện Sóc Trăng, bệnh nhân băng cầm máu cẳng tay (P) chuyển lên bệnh viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ 2.2 Tiền sử a) Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa mãn tính, ngoại khoa, tiền sử phẫu thuật b) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan c) Dịch tễ: chưa ghi nhận bệnh lý truyền nhiễm 2.3 Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - DHST: M:110lần/phút; HA:130/80 mmHg To:370C; NT:20 lần/phút - Vết thương hở vùng 1/3 cẳng tay P, lộ gân, mạch máu, kt: 15cm, mạch quay bên bắt được, cử động ngón tay bên - Sưng nề bầm tím biến dạng 1/3 cánh tay T, cử động ngón tay - Tim đều, phổi trong, bụng mềm - Được xử trí: truyền dịch, giảm đau, kháng độc tố uốn ván, nẹp bột cánh bàn tay T, 2.4 Chẩn đoán lâm sàng: Vết thương phức tạp cẳng tay P, gãy kín 1/3 cánh tay T 2.5 Cận lâm sàng định trước mổ kết quả: X-quang cánh tay T thẳng nghiêng: Gãy đầu xương cánh tay di lệch chồng ngắn, sang bên Gãy liên lồi cầu xương cánh tay, có mảnh rời Kết luận: Gãy liên lồi cầu cánh tay độ C3 theo AO Công thức máu Hb: 11.8 g/dL Hct: 45.2 % MCV: 98 fl MCH: 30.8 pg SLTC: 237 x109/L SLBC: 20.1 x109/L ➢ Sinh hóa máu ALT:15 U/L AST:15 U/L Urea:3.6 μmol/L Glucose: 6.4 mmol/L GFR: 106.17 ml/phút Na+:135 mmol/L K+:4.2 mmol/L Cl-:101 mmol/L ➢ Đông cầm máu: INR:1,23 aPTT:29,3s PT:74% 2.6 Chẩn đốn xác định: Vết thương cổ tay P đứt bó mạch thần kinh trụ, gãy kín liên lồi cầu cánh tay T *Bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu lúc 0h ngày 14/05/2020 Chẩn đoán trước sau mổ: Vết thương cổ tay P đứt bó mạch thần kinh trụ, gãy kín liên lồi cầu cánh tay T PPVC: Tê tùng Tường trình PT: Tê tùng cánh tay P, sát trùng trải khăn Vết thương mặt trước cổ tay P 15cm Thám sát đứt bó mạch TK trụ, gân gấp cổ tay trụ, gân gấp nơng ngón III, IV Xén mép, cắt lọc, bơm rửa Khâu nối gân gấp , TK ngoại biên, khâu nối ĐM trụ Khâu da lớp, băng ép * Sau bốn ngày bệnh nhân phẫu thuật chương trình lúc 15giờ 18/05/2020 Chẩn đốn trước sau mổ: Gãy kín liên lồi cầu cánh tay T/ hậu phẫu khâu nối gân gấp, thần kinh ngoại biên,động mạch trụ cổ tay PPVC: tê tùng Tường trình PT: Tê tùng cánh tay T Rạch da sau khuỷu tay T kt# 10cm Đi vào thấy gãy phức tạp liên lồi cầu cánh tay T, làm mặt gãy, nắn xương, bắt kim “ K” giữ ổ gãy Bắt vis qua hai lồi cầu Bắt nẹp khóa đầu xương cánh tay ( bên trong) Bắt nẹp khóa lồi cầu ngồi vis khóa Chụp C arm kiểm tra, rửa vết mổ Đặt ODL kín, khâu da lớp, băng vết mổ 2.7 Diễn biến hậu phẫu: ( 18/5- 19/5: N1-N2) Bệnh tỉnh, than đau hai tay, gấp duỗi hạn chế ngón III, IV,V tay P, giảm tê bì tay T, ăn uống, tiêu tiểu bình thường 2.8 Tình trạng : giảm đau hai tay, giảm tê tay T, ăn uống tiêu tiểu bình thường Khám lâm sàng lúc 7h, 20/5/2020 (hậu phẫu phẫu thuật tay trái ngày 3, phẫu thuật tay phải ngày 7) 3.1 Khám tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Thể trạng trung bình DHST: Mach:80 lần/ phút HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 18 lần/phút Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm 3.2 Khám xương khớp: Tay trái: Được cố định tạm thời nẹp bột tư trung tính Vết mổ vùng khuỷu T kt= 10cm, vết mổ khô, không rỉ dịch, chân không sưng nè, không đỏ Chi ấm, mạch trụ, mạch quay đều, rõ Cử động cổ tay, ngón tay giới hạn bình thường Tay phải: mang nẹp tập vận động gân gấp ngón III, IV, V, khơng nhìn vết mổ Chi ấm, mạch quay, mạch trụ khơng khám Ngón cái, ngón trỏ vận động giới hạn bình thường, Ngón III-IV- V cử động gấp Cử động dạng ngón Cịn cảm giác vùng ngón V 3.3 Tim mạch: Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn T T1, T2 đều, rõ 3.4 Hô hấp: Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở Nhịp thở 18 l/p Rì rào phế nang rõ Phổi không nghe rales 3.5 Tiêu hóa: Bụng mềm khơng chướng Khơng sẹo mổ cũ Gan lách không to 3.6 Các quan khác: Chưa phát bệnh lý bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 43 tuổi vào viện đau cẳng tay (P), đau cánh tay (T) / TNGT chẩn đoán trước sau mổ: Vết thương cổ tay P đứt bó mạch thần kinh trụ, gãy kín liên lồi cầu cánh tay T, chưa ghi nhận biến chứng, phẩu thuật Hiện hậu phẫu phẫu thuật tay phải, ngày phẫu thuật tay trái, ghi nhận: - Bệnh nhân tỉnh - Da niêm hồng - Tay trái: Vết mổ vùng khuỷu T kt= 10cm, vết mổ khô, không rỉ dịch, chân không sưng nè, không đỏ Chi ấm, mạch trụ, mạch quay đều, rõ Cử động cổ tay, ngón tay giới hạn bình thường - Tay phải: mang nẹp tập vận động gân gấp ngón III, IV, V, khơng nhìn vết mổ Chi ấm Ngón cái, ngón trỏ vận động giới hạn bình thường, Ngón III-IV- V cử động gấp Còn cảm giác vận động thần kinh trụ Cận lâm sàng sau mổ Xquang sau mổ: Chẩn đoán xác định Hậu phẩu khâu nối gân gấp , thần kinh ngoại biên, khâu nối ĐM trụ cổ tay P ngày thứ 7, kết hợp xương nẹp khoá đầu xương cánh tay T ngày thứ ổn Hướng xử trí - Kháng sinh - Giảm đau - Tay trái: chăm sóc vết thương, tập vận tập ngón III-IV-V - Tay phải: chăm sóc vết mổ, tập vận động sớm tránh biến chứng dính khớp Điều trị cụ thể: Paracetamol 1g 01 chai x (TTM) C giọt/phút/8h Clyodas 0,6g lọ pha NaCl 0,9% 100ml x2 TTM XL g/p Tenafotin 2g lọ TMC Voltaren 75mg 1A x (TB)/8h Tập gân gấp nhẹ ngón III-IV-V Tiên lượng Gần: bệnh nhân nam, dân lao động tay chân, 43 tuổi, khơng mắc bệnh lí tăng huyết áp, đái tháo đường, sau phẫu thuật tay phải tay trái tình trạng ổn, dự kiến cho xuất viện vào ngày tới hẹn tái khám tuần để tháo nẹp bột tay Trái, để tập vận động khớp khuỷu Xa: Tay phải bệnh nhân sau chấn thương đứt gân bó mạch thần kinh trụ khâu nối ổn, cần tập vận động ngón tránh bị dính gân Tay trái sau kết hợp xương ổn, nhiên bệnh nhân dân lao động nên vấn đề bung nẹp, vít xảy vận động mạnh Dự phịng - Tập vận động ngón II-IV-V tay phải, khớp khủy tay trái - Uống thuốc theo toa, vệ sinh vết mổ hạn chế nhiễm trùng vết mổ - Tái khám theo hẹn - Tháo dụng cụ kết hợp xương sau năm 10 Nhận xét Bệnh nhân sau tai nạn bị đứt gân gấp cổ tay trụ, gân gấp nơng ngón III, IV, khám cấp cứu ghi nhận “cử động ngón tay bên được”, khơng thấy ghi nhận hoạt động gấp duỗi cổ tay? Bệnh nhân sau tai nạn đứt gân, bó mạch thần kinh trụ tay phải phẫu thuật cấp cứu để ghép nối gân, thần kinh mạch máu hợp lí Sau phẫu thuật, bệnh nhân mang dụng cụ tập gân gấp giúp bệnh nhân tập vận động sớm, tránh biến chứng dính gân Tay trái sau chấn thương gãy hai liên lồi cầu, không tổn thương thần kinh, mạch máu nên lên lịch mổ chương trình để có chuẩn bị tốt hợp lí Vị trí gãy, đường gãy phức tạp, có mảnh rời, chọn phương pháp kết hợp xương nẹp vít hợp lí Sau phẫu thuật tay trái cố định tạm thời nẹp bột tư trung tính để giảm đau cố định vị trí phẫu thuật hợp lí Nhưng em nghĩ cần cho bệnh nhân tập vận động sớm vết thương giảm đau để tránh biến chứng dính khớp ... 3.6 Các quan khác: Chưa phát bệnh lý bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 43 tuổi vào viện đau cẳng tay (P), đau cánh tay (T) / TNGT chẩn đoán trước sau mổ: Vết thương cổ tay P đứt bó mạch... 2.6 Chẩn đoán xác định: Vết thương cổ tay P đứt bó mạch thần kinh trụ, gãy kín liên lồi cầu cánh tay T *Bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu lúc 0h ngày 14/05/2020 Chẩn đoán trước sau mổ: Vết thương cổ... hợp lí Sau phẫu thuật, bệnh nhân mang dụng cụ tập gân gấp giúp bệnh nhân tập vận động sớm, tránh biến chứng dính gân Tay trái sau chấn thương gãy hai liên lồi cầu, không tổn thương thần kinh, mạch