FILE 20220506 070037 bệnh án nội khoa (1)

BỆNH ÁN NỘI TIẾT I HÀNH CHÁNH ● ● ● ● II Họ tên: KHƯU THANH HƯƠNG Tuổi: 67 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động Địa chỉ: phường Tân Lộc , quận Thốt Nốt, thành phố Cần Thơ Ngày vào viện: 15 phút, ngày tháng năm 2022 CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Buồn Nôn Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy mệt mỏi, ăn uống kém, ăn bữa ngày, bữa 2-3 muỗng cơm, ăn vào cảm thấy buồn nôn bệnh nhân nghỉ ăn, bệnh nhân nơn nước bọt lượng khoảng #10-20ml không kèm theo thức ăn, không đau bụng, không tiêu chảy Bệnh nhân thường xuyên bỏ bữa khơng có cảm giác đói thèm ăn Kèm theo bệnh nhân than bị ngủ, ngày ngủ khoảng tiếng có khơng thể vào giấc ngủ nhiều ngày liên tục Cùng ngày nhập viện bệnh nhân mệt mỏi, nơn ói nhiều kèm với đau vùng thắt lưng, đau tăng vận động cúi ngửa, giảm nghỉ ngơi, kèm tê cẳng chân nên người nhà đưa đến Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ - Tình trạng nhập viện: +Bệnh tỉnh, tiếp xúc +Mệt mỏi, đau khớp +Da mỏng +Tim + Phổi + Bụng mềm +DHST: Mạch: 80 lần/phút HA: 130/80 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Xử trí: Natriclorid 0,9% 500ml chai (TTM) XLg/p - Diễn tiến bệnh phòng: + Ngày (02/05): Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, giảm mệt mỏi, ăn uống (½ chén/bữa x bữa/ngày), hết buồn nơn, cịn đau vùng thắt lưng lan xuống chi dưới, ngủ nhiều - Tình trạng tại: + Bệnh tỉnh, tiếp xúc + Giảm mệt mỏi, ăn uống + Không buồn nôn + Mất ngủ nhiều + Đau vùng thắt lưng lan xuống chi Tiền sử  Bản thân - Nội khoa:  Tăng huyết áp 12 năm chẩn đoán bệnh viện Thốt Nốt, có uống thuốc Amlodipine sáng Huyết áp tâm thu cao 190mmHg, huyết áp dễ chịu 130mmHg  Thoái hoá cột sống cách 11 năm chẩn đốn bệnh viện Hồ Hảo, có uống thuốc không rõ loại  ĐTĐ 10 năm sử dụng thuốc, chẩn đốn bệnh viện Hồ Hảo - Ngoại khoa: tai nặng lao động (lóc da đầu) cách 26 năm - Thói quen: khơng hút thuốc, khơng uống rượu, ăn rau xanh, chất xơ - Sản khoa: PARA 4004, mãn kinh năm 45 tuổi  Gia đình: chưa ghi nhận bất thường  Dịch tể chưa ghi nhận bất thường Khám lâm sàng : 4.1 Tổng trạng:  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt  Thể trạng Cushing: da mỏng, mặt tròn, béo trung tâm, teo tứ chi, nhiều mảng xuất huyết tay, chân, ngực, bụng  Thang điểm VAS bệnh nhân tự đánh:  Da niêm mạc hồng nhạt, móng khơ, bóng, khơng có tóc  Hơi thở khơng có mùi ceton  Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ khơng chạm  Thể trạng trung bình BMI= 19,53 (cc: 1.60cm, cn: 50kg)  Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 l/p Nhịp thở: 18 l/p Huyết áp: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 370C 4.2 Khám tuần hoàn, mạch máu: ● ● ● ● ● Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung địn trái, khơng thấy diện đập mỏm tim, không ổ đập bất thường Harzer (-), không rung miu T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý, tần số tim Mạch quay, mạch khoeo rõ bên, mạch mu chân (T) rõ Chi ấm, mạch mu chân rõ hai bên 4.3 Khám hô hấp: ● ● ● ● Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ Rung hai bên Gõ Rì rào phế nang êm dịu phế trường, khơng rale 4.4 Khám tiêu hóa: ● ● ● Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở Nhu động ruột 6l/p Gan, lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú 4.5 Khám xương khớp  Khám cột sống thắt lưng: + Cột sống không biến dạng, cịn đường cong sinh lý, khơng sẹo mổ cũ, không u cục + Cơ cạnh sống không sưng, không đỏ + Hạn chế vận động cúi ngửa đau cột sống thắt lưng + Ấn đau cột sống thắt lưng L4-L5 + Lasegue (-) + Nghiệm pháp schober 12cm  Khám chi trên: + Teo chi + Sờ chi ấm, sờ ấn không đau + Sức chi, gốc chi 5/5 bên + Phản xạ gân xương bên + Cảm giác nông, sâu bên + Barre chi không bên yếu  Khám chi dưới: + Teo chi + Sờ chi ấm, sờ ấn không đau + Sức chi, gốc chi 4/5 bên + Phản xạ gân xương bên + Giảm cảm giác nông, sâu 4.6 Khám thần kinh ● ● ● ● Không dấu thần kinh khu trú Khơng rung giật nhãn cầu Nghiệm pháp ngón tay mũi (-), dấu babinski (-) Tê bì, giảm cảm giác chi dưới, từ hai bàn chân lên gối 4.7 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 67 tuổi, vào viện lý buồn nơn Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận hội chứng, triệu chứng sau: - Hội chứng cushing: da mỏng, nhiều mảng xuất huyết, béo trung tâm, teo tứ chi - Triệu chứng thần kinh- mạch máu: tê kèm giảm cảm giác hai cẳng chân + Hội chứng cột sống: đau vùng thắt lưng, đau tăng vận động cúi ngửa, giảm nghỉ ngơi, hạn chế vận động cúi ngửa đau cột sống thắt lưng, ấn đau cột sống thắt lưng L4-L5 - Tiền sử: + Tăng huyết áp 15 năm + Thối hóa khớp 11 năm + Đái tháo đường 10 năm Chẩn đoán sơ Đái tháo đường type biến chứng thần kinh ngoại biên + Hội chứng Cushing thuốc + Tăng huyết áp độ nguy cao theo VNHA 2021+ Thoái hoá cột sống thắt lưng * Biện luận chẩn đoán: Bệnh nhân đái tháo đường type bệnh có tiền sử đái tháo đường type 10 năm tiếp tục dùng thuốc uống ngày Nghĩ bệnh nhân có biến chứng thần kinh ngoại biên có tê kèm giảm cảm giác chi dưới, Nghĩ hội chứng cushing da mỏng, nhiều mảng xuất huyết, béo trung tâm, teo tứ chi, nghĩ thuốc bệnh nhân có tiền sử thối hố khớp 11 năm sử dụng thuốc kéo dài gần ngưng thuốc bệnh nhân có triệu chứng buồn nơn, nơn, ăn uống kém, mệt mõi biểu nghiện corticoid sử dụng thuốc lâu năm Nghĩ bệnh nhân tăng huyết áp độ nguy cao theonVNHA 2021 có huyết áp tâm thu cao 190 mmHg Nghĩ bệnh nhân thối hố cột sống thắt lưng lâm sàng bệnh nhân có đau vùng thắt lưng, đau tăng vận động cúi ngửa, giảm nghỉ ngơi, hạn chế vận động cúi ngửa đau cột sống thắt lưng, ấn đau cột sống thắt lưng L4-L5 Đề nghị cận lâm sàng kết a.Đề nghị cận lâm sàng ● ● ● ● ● ● ● ● ● Xét nghiệm glucose mao mạch giường HbA1c Định lượng cortisol 8h X-quang cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng Công thức máu Xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, microalbumin niệu Cholesterol, LDL-c, HDL-c, TG Hóa sinh máu:, ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ ECG b.Kết cận lâm sàng có: - Cơng thức máu: 2/5/2022 Số lượng hồng cầu: 3.88x1012/L Hb: 116 g/L Hct: 0.33 L/L MCV: 84 fL MCH: 30 pg Số lượng Tiểu Cầu: 334 x 109/L Số lượng Bạch Cầu: 6.55 x109/L - Hóa sinh máu: 2/5/2022 Glucose: 5.2 mmol/L Creatinin: 145 µmol/L —> eGFR: 26.27 ml/p Ure: 2.1 mmol/L Na+: 146 mmol/L K+: 3.1 mmol/L Cl-: 106 mmol/L GOT: 21 U/L GPT: 24 U/L  Suy thận - Đường máu mao mạch (4/5/2022): 110 mg/dl - Điện tâm đồ: nhịp xoang đều, tần số 103 lần/phút Chẩn đoán sau cùng: Đái tháo đường type biến chứng bệnh thận mạn giai đoạn II theo Nguyễn Văn Xang, biến chứng thần kinh ngọai biên + Hội chứng Cushing thuốc + Tăng huyết áp độ nguy cao theo VNHA 2021+ Thoái hoá cột sống thắt lưng Điều trị a Hướng điều trị - Giảm bớt triệu chứng lâm sàng Kiểm soát huyết áp Ổn định đường máu, lipid máu Tránh biến chứng cấp tăng đường máu Nâng cao chất lượng sống bệnh nhân Giảm đau, giản cơ, chậm q trình thối hố, ngăn ngừa biến dạng khớp b Mục tiêu điều trị - Kiểm soát đường huyết:( theo ADA 2020) ● Mục tiêu: lúc đói: