Bệnh án suy tim(1)

BỆNH ÁN TIM MẠCH I-HÀNH CHÁNH Họ tên: Ô Văn Muối Tuổi: 1958 Giới: Nam Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: ấp Thiềng Long 1, xã Hòa Tịnh, huyện Mang Thít, tỉnh Vĩnh Long Vào viện lúc: 13 50 phút ngày 18 tháng năm 2022 II-CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Khó thở Bệnh sử: a Khởi phát: Cách nhập viện 10 giờ, buổi tối ngủ bệnh nhân thấy khó thở thì, liên tục, khó thở từ từ tăng dần, vã mồ hôi, bứt rứt, giảm ngồi nằm đầu cao kèm ho khan, ho nhiều đêm, hoa đàm trắng trong, đau ngực sau xương ức, đau kiểu đè nặng, không lan, khoảng – phút, nằm nghỉ giảm, phù chân, không sốt, khơng buồn nơn, khơng xử trí thuốc Do tình trạng khó thở tăng dần nên BN đưa đến nhập BV đa khoa tỉnh Vĩnh Long b Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, khó thở liên tục khơng giảm, giảm đau ngực, cịn ho khan, phù chân c Diễn tiến bệnh phòng (5h sau nhập viện): khó thở nhiều với tính chất tương tự, bứt rứt vã mồ hôi, giảm nặng ngực, tiểu khoảng 300 ml # 6h, xử trí thuốc tiêm (khơng rõ loại) d Tình trạng tại: Bệnh tỉnh, giảm bứt rứt, giảm khó thở, giảm nặng ngực, ho khan nhiều Tiền sử: a.Bản thân: - Nội khoa: + Tăng huyết áp # 10 năm, HA cao 170 mmHg, HA dễ chịu 120 mmHg, điều trị thuốc liên tục (không rõ loại) + Suy tim # năm, chẩn đốn BVĐK tỉnh Vĩnh Long, điều trị thuốc khơng rõ loại + Đái tháo đường type # năm, điều trị liên tục insulin (S: 10UI, C: 8UI) + Suy thận chẩn đoán - Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa -Thói quen: + Hạn chế khả gắng sức ( khó thở < 100m) + Nằm ngủ đầu cao, nhiều lần khó thở đêm phải ngồi dậy + Ăn bữa chính, buổi khoảng - chén cơm, khơng ăn thêm bữa phụ, ăn loại trái cây, sữa, bánh kẹo + Uống # lít nước/ngày, tiểu # 500ml/ngày + Khơng hút thuốc b Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng: lúc 21 ngày 18/5/2022 (N1) 4.1 Tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt DHST: M: 90 lần/phút HA: 120/70mmHg Ô T: 37ºC NT: 20 lần/phút Niêm hồng nhạt⁵ Chi ấm Phù chi Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Thể trạng thừa cân: BMI= 23,5kg/ (CC: 165cm, CN: 64kg) b Khám tim mạch: - Lồng ngực cân đối, mỏm tim nằm khoang liên sườn đường trung đòn trái, diện đập mỏm tim 2x2cm Tĩnh mạch cổ tư nằm đầu cao 45º - Rung miu (-), Harzer (-) - Gõ tim: không thực - T1, T2 Âm thổi tâm trương liên sườn cạnh ức (T), cường độ 2/6 lan dọc bờ (T) xương ức, âm thổi tâm thu mỏm tim cường độ 2/6, lan lên nách - Mạch quay, mạch mu chân nảy mạnh, bên, tần số 90 lần/phút c Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số 20 lần/phút, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu bên d Khám tiêu hóa: - Bụng cân đối, không bè không chướng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Nhu động ruột 8l/2p - Chiều cao gan đường trung đòn (T) # 14cm - Bụng mềm, không điểm đau khu trú c Khám nội tiết: - Bàn chân khơng biến dạng, cịn đường cong sinh lý, khơng ngón - Khơng vết chai, loét, lỗ đáo Chi ấm - Cảm giác nông sâu bên - Không teo - Mạch mu chân, chày sau bên nẩy mạnh, tần số 90 lần/phút e Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 64 tuổi vào viện lý khó thở, qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng suy tim trái: khó thở nằm, khó thở kịch phát đêm, giảm ngồi nằm đầu cao, ho khan nhiều đêm - Hội chứng suy tim phải: phù chi dưới, gan to, tĩnh mạch cổ - Cơn đau thắt ngực điển hình: đau ngực sau xương ức, đau kiểu đè nặng, không lan, khoảng – phút, nằm nghỉ giảm - Triệu chứng tim mạch: Âm thổi tâm trương liên sườn cạnh ức (T), cường độ 2/6 lan dọc bờ (T) xương ức, âm thổi tâm thu mỏm tim cường độ 2/6, lan lên nách - Niêm hồng nhạt - Tiểu 400ml/6 (1ml/kg/h) - Tiền sử + Tăng huyết áp # 10 năm, + Suy tim # năm + Đái tháo đường type # năm, + Suy thận mạn chẩn đốn + Thói quen: Hạn chế khả gắng sức ( khó thở < 100m) Nằm ngủ đầu cao, nhiều lần khó thở đêm phải ngồi dậy Chẩn đốn sơ bộ: Đợt cấp suy tim tồn nghĩ yếu tố thúc đẩy hội chứng vành cấp/ suy tim mạn toàn độ III (NYHA) giai đoạn C nghĩ nguyên nhân Tăng huyết áp, hở van ĐM chủ + Suy thận mạn nghĩ THA, ĐTĐ type Chẩn đoán phân biệt: Phù phổi cấp/ Suy tim toàn độ III (NYHA) giai đoạn C nghĩ THA, hở van ĐMC + Suy thận mạn nghĩ THA, ĐTĐ type Biện luận lâm sàng: - Nghĩ bệnh nhân có suy tim mạn bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn suy tim theo Framingham nhiều tiêu chuẩn chính, tiêu chuẩn phụ: khó thở kịch phát đêm, khó thở phải ngồi, TMC nổi, phù chi dưới, ho khan đêm Nghĩ bệnh nhân suy tim tồn có hội chứng suy tim trái hội chứng suy tim phải Nghĩ bệnh nhân vào đợt cấp suy tim mạn tồn bệnh nhân khó thở ngày tăng nhiều, ho khan nhiều, sung huyết tĩnh mạch ngoại vi: phù chi dưới, gan to, TMC nổi, tri giác bệnh nhân có bứt rứt, vã mồ hơi, chi ấm Nghĩ yếu tố thúc đẩy hội chứng vành cấp bệnh nhân có đau ngực sau xương ức, khơng điển hình HCVC khơng thể loại trừ bệnh nhân có tiền sử bệnh ĐTĐ type làm cho triệu chứng khơng rõ Tiền sử bệnh nhân chẩn đốn suy tim cách năm Đề nghị cần làm thêm NT-ProBNP, ECG, troponin Ths, Siêu âm tim để hỗ trợ chẩn đốn - Nghĩ bệnh nhân Suy tim tồn giai đoạn III (NYHA) bệnh nhân hạn chế nhiều vận động thể lực ( khó thở < 100m) - Nghĩ giai đoạn C bệnh có triệu chứng suy tim lâm sàng - Nghĩ nguyên nhân THA bệnh nhân tăng huyết áp #10 năm, nghĩ nguyên nhân hở Van ĐMC khám có âm thổi tâm trương liên sườn cạnh ức (T), cường độ 2/6 lan dọc bờ (T) xương ức, đến nách, trước bệnh nhân chẩn đốn hở van tim khơng nhớ rõ Khám ghi nhận có diện đập mỏm tim rộng 2x2 Nên nghĩ nhiều nguyên nhân hở van ĐMC, THA - Theo dõi bệnh thận mạn bệnh nhân lâm sàng có phù chi khơng điểm hình, tiểu 400ml/6 giờ, khám có niêm hồng nhạt chẩn đốn suy thận mạn thời gian phát tuần nên cần theo dõi tiếp Nghĩ nguyên nhân THA, Đái tháo đường thúc đẩy bệnh nhân tiến triển đến bệnh thận mạn Đề nghị làm xét nghiệm ure, creatinin máu để theo dõi bệnh hỗ trợ điều trị Cận lâm sàng a Đề nghị CLS: - CLS hỗ trợ chẩn đoán: + NT- proBNP + Siêu âm doppler màu tim + ECG + Xquang ngực thẳng + Troponin Ths (lúc nhập viện sau giờ) + Tổng phân tích nước tiểu + Siêu âm bụng -CLS hỗ trợ điều trị: Công thức máu, Ure, Creatinine, Glucose, điện giải đồ (Na+, K+, CL-), AST, ALT, Cholesterol TP, Triglyceride, LDL-c, HDL-c Đường máu mao mạch b CLS có: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (14 08 ngày 18/05/2022) + Bạch cầu: 7.950 TB/mm3 + MCV: 90.4fL Đoạn trung tính: 63.08% + MCH: 29.2 pg Đoạn ưa acid: 2.12% + MCHC: 32.4g/dl Đoạn ưa bazơ: 0.06% + Tiểu cầu: 269000/mcl Lympho: 26.81% Mono: 7.93% +Hồng cầu: 3.79 triệu/mcl +Hb: 11.1 g/dl +Hct: 34.2% � Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào nghĩ Suy thận mạn - Sinh hóa máu: (14 51 ngày 18/05/2022) + Ure: 10.68 mmol/L + Na: 137 mmol/L + Creatinine: 120 µmol/L → GFR: 58ml/phút/1.73m2 + K: 4.74 mmol/L + AST: 32 U/L + Cl: 98 mmol/L + ALT: 67 U/L + Đường huyết mao mạch: 137 mg/dL + Cholesterol TP: 4.07 mmol/L + Triglyceride: 1.03 mmol/L + LDL-c: 2.49 mmol/L + HDL-c: 0.85 mmol/L - Men tim: (14 51 ngày 18/05/2022) + CK-MB: 14 U/L + Troponin I (14 51): 59.6 pg/ml + Troponin I (18 05): 64.4 pg/ml � Troponin I tăng ý nghĩa động học - Xquang ngực thẳng: => Bóng tim to; xơ hóa rải rác - ECG: + Nhịp xoang, đều, tần số 100 l/p + Trục lệch trái + Sóng P có móc DII, pha âm > 0.04s V1 → Phì đại nhĩ trái + Khoảng PR 0.16s + Phức QRS 0.10s, S(V3) > 25 mm + R(aVL) + S(V3) > 28 mm + Đoạn ST đẳng điện + Sóng T: âm V1-V3 + Khoảng QT: 0.38s � Nhịp xoang, đều, tần số 100 l/p, phì đại nhĩ trái, phì đại thất trái, thiếu máu cục tim vùng trước vách Chẩn đốn xác định: Đợt cấp suy tim tồn bộ/suy tim mạn toàn độ III (NYHA) giai đoạn C nghĩ nguyên nhân Tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, hở van ĐM chủ+ Suy thận mạn nghĩ THA, ĐTĐ type Điều trị: a Hướng điều trị: - Không dùng thuốc: hạn chế muối, hạn chế lượng dịch nhập - Điều trị triệu chứng - Kiểm soát huyết áp - Kiểm soát đường huyết b Điều trị cụ thể: - Không dùng thuốc: Ăn nhạt, theo dõi cân nặng, nước tiểu ngày - Dùng thuốc: + Điều trị lúc nhập viện: Thở oxy qua cannula mũi lít/phút Furosemide 20 mg ống (TMC) Imidu 60 mg viên (u) + Điều trị tại: Humulin 30/70 Sáng: 10 UI Chiều: UI (TDD) Furosemide 20 mg ống x (TMC) 12 Clopidogrel 75 mg viên (uống) Imidu 60 mg viên (uống) Atorvastatin 40 mg viên (uống) 16 Captopril 25 mg 1/2 viên x (uống) 10 Tiên lượng: - Gần: Khá, bệnh nhân đáp ứng với điều trị, tiếu khá, giảm phù, giảm khó thở, huyết áp đường huyết kiểm soát - Xa: Nặng, bệnh nhân nhập viện nhiều lần với triệu chứng suy tim bù chưa rõ yếu tố thúc đẩy Các bệnh mạn tính: THA, đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn phát gần nguy làm tăng nặng mức độ suy tim thúc đẩy nguy bù Mức độ gắng sức bệnh nhân giảm dần theo thời gian 11 Dự phòng: - Tuân thủ điều trị, uống thuốc theo toa, tái khám hết toa thuốc - Theo dõi HA, cân nặng nhà ngày - Thay đổi lối sống: Hạn chế ăn muối