Kinh nghiệm Hỏi bệnh và làm Bệnh án theo từng bệnh

H-M STT TÊN BÀI TRANG XƠ GAN : K GAN : VIÊM GAN MẠN TÍNH : VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH : VIÊM DẠ DÀY CẤP : VIÊM ĐƢỜNG MẬT DO SỎI : ÁP XE GAN DO AMIP : CÁC CÂU HỎI CHUNG VỀ GAN KHÓA THI TỐT NGHIỆP TĂNG HUYẾT ÁP – SUY TIM : 10 HẸP VAN LÁ : 11 HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ : 12 BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH : 13 NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP : 14 ĐÁI THÁO ĐƢỜNG : 15 GOUT : 16 BASEDOW : 17 VIÊM CẦU THẬN MẠN – HỘI CHỨNG THẬN HƢ : 18 SUY THẬN MẠN TÍNH : 19 VIÊM MÀNG NÃO DO LAO : 20 VIÊM GAN CẤP TÍNH : 21 VIÊM GAN VIRUS MẠN TÍNH : 22 HIV : 23 NHIỄM KHUẨN HUYẾT : 24 NHIỄM TRÙNG NHIỄM ĐỘC ĂN UỐNG : CỦA CÁC : H-M STT TÊN BÀI TRANG 25 QUAI BỊ : 26 SỐT MÒ : 27 BỆNH GHẺ : 28 SẨN NGỨA NGOẠI GIỚI : 29 CÁC BỆNH NẤM NÔNG : 30 VIÊM DA MỦ : 31 ECZEMA (Bệnh chàm ) : 32 DỊ ỨNG THUỐC : 33 HỘI CHỨNG LYELL : 34 SÙI MÀO GÀ : 35 VẨY NẾN : H-M XƠ GAN Họ tên : Nguyễn Hoàng Tuyên Nghề nghiệp : làm ruộng Quê quán : Thanh Hà – Hải Dƣơng Vào viện : 15/03/2012 Ngày làm bệnh án : 21/03/2012 Chẩn đoán: Xơ gan virus B giai đoạn bù 40T Nam I/ Hỏi bệnh Lý vào viện: chán ăn, sợ mỡ, vàng da, bụng to Bệnh sử: Tháng năm 2009, bệnh nhân thấy chán ăn, sợ mỡ, khó chịu sau ăn, cảm giác bụng ậm ạch khó tiêu, mệt mỏi, kèm theo khả tập trung vào cơng việc giảm, khó ngủ, đại tiểu tiện bình thƣờng, khám phòng khám tƣ, đƣợc chẩn đốn viêm gan mạn, điều trị eganin, fortec hai tuần, triệu chứng giảm hết, không xuất triệu chứng khác, tự ý bỏ thuốc Tháng 07/2011, triệu chứng xuất nhiều hơn, mệt mỏi nhiều, kèm theo đau tức vùng gan, tức nặng chi dƣới, khám điều trị bệnh viện tỉnh hải dƣơng với chẩn đốn xơ gan, triệu chứng có giảm, nhà trì thƣờng xuyên thuốc eganin, fortec Khoảng tháng nay, trí nhớ giảm nhiều, mệt mỏi, đầy bụng, ăn không tiêu, đại tiện phân lỏng (1-2 lần/ngày), gầy sút cân (khoảng 3kg/tháng), da vàng, nƣớc tiểu khoảng 1500ml/ngày, màu vàng đậm, tức nặng chi, bụng to nhanh, khơng điều trị gì, vào A1 – 103 ngày 15/03/2012 tình trạng: - Mạch: 120 lần/phút, HA: 125/80mmHg - Tần số thở: 18 lần/phút Đƣợc chẩn đoán xơ gan Điều trị: lợi tiểu, bảo vệ tế bào gan, tăng cƣờng chuyển hóa gan Hiện ngày thứ sau vào viện: mệt mỏi, ăn kém, da vàng, bụng nhỏ lại, nƣớc tiểu màu vàng số lƣợng 2000ml/24h, đại tiện phân lỏng, lúc 6h sáng: HA: 110/80mmHg, mạch: 75 lần/phút Tiền sử: - Bản thân: o Phát HBsAg (+) năm 2008 o Uống rƣợu ít, khơng thƣờng xun - Gia đình: khơng bị bệnh lý gan mật, chƣa phát HBsAg (+) II/ Khám bệnh 1/ Toàn thân: Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng gầy, BMI = 16,5 (45kg, 1m65) H-M Da niêm mạc: da sạm, vàng, có nhiều mạch vùng cổ ngực, củng mạc mắt vàng Tóc dễ gẫy rụng, móng tay khơ, dễ gẫy Phù chi dƣới, phù trắng, mền, ấn lõm Không sốt Hạch ngoại vi không sƣng đau, tuyến giáp không sờ thấy 2/ Tuần hoàn: Mỏm tim đập liên sƣờn V đƣờng đòn trái Tiếng T1, T2 rõ Khơng có tiếng tim bệnh lý Nhịp tim 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg 3/ Hô hấp: Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút Rì rào phế nang phế trƣờng rõ Khơng có ran 4/ Tiêu hóa: Bụng chƣớng nhẹ, có tuần hồn bàng hệ rốn Gan khơng sờ thấy Lách to dƣới bờ sƣờn 3cm, bờ sắc, bề mặt nhẵn, mật độ Gõ đục vùng thấp 5/ Tiết niệu hố thận không căng gồ Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-) 6/ Thần kinh HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não khơng có dấu hiệu bệnh lý 7/ Các quan khác Đồng tử bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+) Niêm mạc họng nhợt màu, amydal không sƣng đau 8/ Các xét nghiệm làm: - Xét nghiệm máu: o CTM: Lúc vào viện HC: 3,35T/l; HST: 95 g/l; HCT: 0,325 l/l BC: 2,78 G/l; N: 54,4%; TC: 90 G/l Gần (19/03) – truyền 500 ml máu HC: 3,55T/l; HST: 105 g/l; HCT: 0,35 l/l BC: 3,78 G/l; N: 53,4%; TC: 110 G/l o Đông máu Tỷ lệ Prothrombin : 55,6% Fibinogen : 1,453 g/l o SHM Lúc vào viện Ure 3.9 mmol/l; Glucose 5.3 mmol/l; Creatinin 74 umol/l Protein: 58g/l; Abumin 23.2 g/l H-M Bilirubin 120 micromol/l; Bilirubin tt 90 micromol/l; Bilirubin gt 30 micromol/l AST (GOT) 340 U/l; ALT (GPT) 78 U/l CRP 0.3 mg/dl Gần (19/03) Protein: 62g/l; Abumin 27.2 g/l Bilirubin 50 micromol/l; Bilirubin tt 35 micromol/l; Bilirubin gt 15 micromol/l AST (GOT) 240 U/l; ALT (GPT) 68 U/l o VSV HBsAg (+); AntiHCV (-); Anti HIV (-) - Xét nghiệm dịch chọc ổ bụng Protein: 18,4 g/l; Rivalta (-) - Chẩn đốn hình ảnh: o XQ tim phổi thẳng: khơng có tổn thƣơng o Siêu âm ổ bụng:  Gan: nhu mô gan thô, bề mặt nhấp nhô, gan teo Đƣờng mật gan: khơng giãn.Túi mật: kích thƣớc bình thƣờng, thành dày Ống mật chủ: 0.4 cm Tĩnh mạch cửa: 1.5 cm  Tụy: bình thƣờng  Lách: Kích thƣớc lớn  Thận trái, thận trái bình thƣờng III/ Kết luận 1/ Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 40 tuổi, vào viện ngày 15/03/2012 với lý chán ăn, sợ mỡ, vàng da, bụng to nhanh Bệnh diễn biến năm Quá trình bệnh diễn biến với triệu chứng hội chứng sau: - HC suy chức gan: o Mệt mỏi, khả tập trung công việc giảm, ngủ, gầy sút cân (khoảng 3kg/tháng) o Da sạm, vàng, củng mạc mắt vàng, tóc dễ gẫy rụng, nƣớc tiểu vàng, số lƣợng 2000ml/ngày (sử dụng viên lasix + viên aldactol/ngày) o Sao mạch, bàn tay son, phù chi dƣới: phù mềm, trắng, ấn lõm o RLTH: chán ăn, sợ mỡ, bụng ậm ạch khó tiêu, phân lỏng o Xét nghiệm: CTM Lúc vào viện HC: 3,35T/l; HST: 95 g/l; BC: 2,78 G/l; TC: 90 G/l Gần (19/03) – truyền 500 ml máu HC: 3,55T/l; HST: 105 g/l; BC: 3,78 G/l; TC: 110 G/l SHM: H-M Lúc vào viện: Protein: 58g/l; Abumin 23.2 g/l Bilirubin 120 micromol/l; Bilirubin tt 90 micromol/l; Bilirubin gt 30 micromol/l AST (GOT) 340 U/l; ALT (GPT) 78 U/l Gần (19/03) Protein: 62g/l; Abumin 27.2 g/l Bilirubin 50 micromol/l; Bilirubin tt 35 micromol/l; Bilirubin gt 15 micromol/l AST (GOT) 240 U/l; ALT (GPT) 68 U/l Đông máu: Tỷ lệ Prothrombin : 55,6% - HC tăng áp lực tĩnh mạch cửa: o Lách to dƣới bờ sƣờn 3cm, bờ sắc, bề mặt nhẵn, mật độ o Tuần hoàn bàng hệ rốn o Cổ trƣớng o Xét nghiệm dịch cổ trƣớng: dịch thấm: không màu, trong, Protein: 18,4 g/l; Rivalta (-) o Siêu âm: tĩnh mạch cửa: 1.5 cm; lách lớn - Triệu chứng thay đổi hình thái gan: o Gan không sờ thấy o Siêu âm: nhu mô gan không đồng nhất, bề mặt nhấp nhô, gan teo - Tiền sử thân: o Phát HBsAg (+) năm 2008 o Uống rƣợu ít, khơng thƣờng xun - Hiện ngày thứ sau vào viện: mệt mỏi, ăn kém, da vàng, bụng nhỏ lại, nƣớc tiểu màu vàng số lƣợng 2000ml/24h, đại tiện phân lỏng, 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg, tần số thở 18 lần/phút, nhiệt độ: 36 độ 2/ Chẩn đoán: Xơ gan virus B, giai đoạn bù 3/ Tiên lượng: Vừa (Child: điểm) 4/ Hướng xử trí: - Làm thêm xét nghiệm: o Albumin, GOT, GPT để theo dõi tiến triển bệnh o Định lƣợng HBV - DNA - Nguyên tắc điều trị o Sử dụng liệu pháp bệnh gan sở o Điều trị theo chế bệnh sinh: sử dụng thuốc kháng virus có định o Điều trị biến chứng: cổ trƣớng - Điều trị cụ thể: đơn ngày Dextrose 5% x 500ml, truyền TM XL giọt/ phút Philpovin 5g x ống, pha vào glucose 5%, truyền TM XL giọt/ phút RB 25 x viên, uống sáng viên, chiều viên H-M Human albumin 20% x 50ml, truyền TM XX giọt/ phút, dùng đến xét nghiệm Albumin máu > 30g/l Lasix 40mg x viên, uống sáng, dùng đến hết phù hết cổ trƣớng Aldacton 25mg x viên, uống sáng viên, chiều viên, dùng đến hết phù hết cổ trƣớng CÁC CÂU HỎI Định nghĩa xơ gan Là tổn thƣơng mãn tính khơng hồi phục, biểu tăng sinh tổ chức liên kết làm đảo lộn cấu trúc gan hình thành cục tân tạo Chức gan: - Chức chuyển hóa: chuyển hóa G, L, P o Chuyển hóa glucid Là kho dự trữ glucid/glycogen Phosphoryl hóa TPP (thiamin hydrochlorid) – CoE decarboxylase, xúc tác khử CO2 anpha cetonic acid Hệ thống ĐHĐM – hormone phụ thuộc toàn vẹn gan Glucose thối biến theo vòng a.uronic => acid glucuronic – vai trò liên hợp khử độc gan Tổng hợp hepamin – cần thiết cho q trình đơng máu o Chuyển hóa lipid Nơi tạo acid mật nguyên phát (cholic chenodeoxycholic acid) từ cholesterol Oxy hóa acid béo tạo thành acetylCoA gan mạnh mẽ Là nguồn trực tiếp TG huyết tƣơng có VLDL (lipoprotein lƣợng phân tử thấp) Tổng hợp mạnh phospholipid lecithin Chuyển hóa cholesterol mạnh gan: tổng hợp, este hóa tiết => tỷ lệ choles este/TP đánh giá chức gan (bình thƣờng 0,65) o Chuyển hóa protein Thối hóa tổng hợp aa khơng cần thiết Tổng hợp protein Tổng hợp ure từ NH3 (hôn mê gan suy chức gan => tăng NH3) Là nơi tổng hợp albumin, CHE số yếu tố đông máu nhƣ: prothrombin, fibrinogen Là nơi liên hợp bilirubin tự (+ a.glucuronic) thành liên hợp Ngoài tổng hợp: acid uric, cholin, creatin, tham gia chuyển hóa histidin - Chức tạo mật: tạo acid mật, muối mật, tạo bilirubin (sắc tố mật) H-M - Chức khử độc gan: vai trò chủ yếu chống độc nội, ngoại sinh – nhờ hệ thống cytocrom P450 E xúc tác phản ứng liên hợp biến đổi chất độc thành chất khơng độc (ít độc), dễ tan nƣớc => đào thải o Khử độc cố định, thải trừ => dùng chất màu BSP thăm dò chức gan o Khử độc phản ứng hóa học – quan trọng nhất: oxy hóa, khử, thủy phân, metyl hóa phản ứng liên hợp (quan trọng – liên hợp với acid sulfonic, acid acetic, gtutamin, sulfocyanur) Vì chẩn đốn xơ gan virus viêm gan B Trên bệnh nhân chẩn đoán nguyên nhân xơ gan virus B - HBsAg (+) từ năm 2008 - HC suy chức gan đến sớm trội hẳn HC TALTMC đến muộn - Siêu âm: gan teo nhỏ (soi ổ bụng: xơ gan nốt to) - Bệnh nhân uống rƣợu khơng thƣờng xun - Bệnh nhân khơng có biểu tắt mật - Muốn chẩn đốn chắn làm mơ bệnh học Vì chẩn đốn xơ gan khoảng cửa - Bệnh nhân nghiện rƣợu - HC tăng áp lực TMC đến sớm trội hẳn - Siêu âm: gan teo - Soi ổ bụng: xơ gan cục tân tạo nhỏ - Các marker viêm gan (-)? Vì chẩn đoán xơ gan mật (do bệnh lý gây ứ trệ mật kéo dài) - HC vàng da tắt mật trội hẳn có trƣớc nhiều năm - Thƣờng gan to - Soi ổ bụng: gan màu xanh, cục tân tạo nhỏ - Các marker viêm gan (-)? Trên bệnh nhân chẩn đoán xơ gan vừa uống rƣợu, vừa HBsAg (+) chẩn đốn nhƣ nào? Dựa vào thực tế bệnh nhân - Tiền sử uống rƣợu - hội chứng: HCSCNG, HCTALTMC H-M o Xơ gan virus B: HC suy chức gan đến sớm trội hẳn HC TALTMC đến muộn o Xơ gan rƣợu: HC tăng áp lực TMC đến sớm trội hẳn - Dựa vào hình ảnh mơ bệnh học: o Xơ gan virus B (xơ gan sau hoại tử): xơ gan cục tái tạo to khơng có nhiều ngấn Hoại tử kiểu mối gặm o Xơ gan rƣợu: xơ gan cục tái tạo nhỏ (xơ gan khoảng cửa): Các cục tái tạo kích thƣớc nhỏ tƣơng đối đồng Các dải xơ mỏng bao quanh hoàn toàn cục tân tạo (vách xơ mỏng mịn) Sự liên quan viêm loét dày bệnh nhân xơ gan (cơ chế viêm loét dày bệnh nhân xơ gan) - Tăng áp lực tm cửa => ứ trệ tuần hoàn => thiêu oxy tổ chức => chuyển hóa yếm khí => NT chuyển hóa => giãn mạch => tổn thƣơng niêm mạc dày - CN gan suy giảm => giảm tổng thợp Glycoprotein => giảm PG E1, E2 => giảm Mucin - Suy gan => tăng gastrin => tăng sản xuất HCl niêm mạc bị xung huyết Chẩn đoán nghiện rƣợu Nghiện rƣợu sử dụng 1ml cồn tuyệt đối cho 1kg cân nặng 0,75 lit rƣợu vang 10o cồn vòng 24 cho ngƣời đàn ơng cân 70kg Doctor B.Q.Huy: uống >= 300 ml rƣợu 40 độ ngày khoảng 10 năm Xơ gan rƣợu tiến triển giai đoạn GDD: gan nhiễm mỡ (SA: cấu trúc gan tăng âm đồng nhất, MBH: tế bào phồng lên chứa hốc mỡ, đẩy nhân tế bào gan phía màng tế bào) => tổn thƣơng gan rƣợu => xơ gan rƣợu 10.Khi lách không sờ thấy, không THBH, không cổ chƣớng => chẩn đoán HC TALTNC cách - Chụp cản quang baryte thực quản - Nội soi soi thực quản dày ống mềm - Siêu âm, đặc biệt siêu âm Doppler màu nhận rõ đƣợc luồng máu chảy, độ thơng suốt, cỡ nòng đo đƣợc chênh áp cung lƣợng tĩnh mạch cửa - Đo áp lực tĩnh mạch cửa - Hoăc lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng sau:  Phát đƣợc chảy máu tiêu hóa vỡ Tm thực quản: máu đỏ ngồi đơng, số lƣợng nhiều Sau đem soi thấy: máu phun thành tia, gai máu, điểm đỏ búi giãn  CM Bn có hội chứng não gan H-M 11.Vì chẩn đốn bệnh nhên xơ gan bù Vì bệnh nhân có cổ trƣớng 12.Có loại xơ gan bù loại - Mất bù khơng hồn toàn: điều trị hết đƣợc cổ trƣớng - Mất bù hoàn toàn  Điều trị tất biện pháp mà dịch  Vỡ TM thực quản  HC não gan  HC gan thận 13.Trên bệnh nhân nghĩ nhiều đến bù khơng hồn tồn Vì sử dụng viên lasix + viên aldctol/ngày, cổ chƣớng có xu hƣớng giảm 14.4 bậc thang điều trị lasix aldactol Thuốc Lasix (v) Aldaston(v) 12 16 - Nếu bậc thang đáp ứng điều trị trì: > 500ml/24h Tốt: Vừa: Kém: >1,5l/24h 1-1,5l 0,5-1l - Nếu bậc thang mà chƣa đáp ứng xem xét lại 1- áp lực keo 2- Na+ lòng mạch cân âm, nhƣng thể thừa ngoại bào 15.Phân loại xơ gan? Đặc trƣng xơ gan u cục nhỏ - Theo hình thái học o Xơ gan cục tái tạo to hay xơ gan sau hoại tử viêm gan virus Hình ảnh đặc trƣng: Cục tái tạo to nhỏ khơng có nhiều ngấn, từ nhỏ thấy kính hiển vi đến vài cm, cục tái tạo to chiếm đa số Bên cục chứa ống tĩnh mạch tiểu tĩnh mạch tận gan Bao bọc cục dải xơ rộng có bề dầy khơng định; bên sẹo xơ tập trung nhiều tĩnh mạch cửa, dấu tích xẹp cấu trúc gan o Xơ gan cục tái tạo nhỏ Hình ảnh đặc trƣng Các cục tái tạo kích thƣớc nhỏ tƣơng đối đồng đều, đƣờng kính từ vài milimet