Phân tích bình luận bệnh án suy tim độ III kèm tăng huyết áp trên bênh nhân suy tim độ III kèm tăng huyết áp đang điều trị tại bệnh viện đa khoa TW cần thơ

Tuy nhiên, bạn không nên quá lo lắng, bởi hiện nay ngày càng có nhiều phươngpháp điều trị ra đời có thể đem lại sự cải thiện sức khỏe đáng kể và kéo dài tuổi chongười bệnh suy tim Vì vậy

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

TÓM TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC SƠ ĐỒ vi

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vii

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

CHƯƠNG 2 LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU 3

1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH SUY TIM ĐỘ III 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Nguyên nhân 3

1.2.1 Nguyên nhân cơ bản của suy tim 3

1.2.2 Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng suy tim 3

1.3 Phân độ suy tim 4

1.4 Phác đồ điều trị 4

1.5 Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị 5

1.6 Nhóm thuốc điều trị 5

2 TỔNG QUAN BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 17

2.1 Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị 17

2.2 Thuốc trị bệnh tăng huyết áp 17

CHƯƠNG 3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

3 ĐIỂM MẠNH VÀ GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU 21

CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 22

1 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TỪNG NGÀY (Mẫu 3) 22

2 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN 41

3 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC 41

4 TÓM TẮT CAN THIỆP ĐÃ THỰC HIỆN 42

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 48

1 KẾT LUẬN 48

2.KIẾN NGHỊ 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO 50

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Một số thuốc ức chế men chuyển thưởng dùng trong suy tim 6

Bảng 2.2 Liều của các thuốc chẹn bêta dùng trong suy tim 8

Bảng 2.3 Một số thuốc chẹn thụ thể angiotensin dùng trong suy tim 9

Bảng 2.4 Đặc tính của một số Nitrat dùng trong điều trị suy tim 12

Bảng 2.5 Các thuốc lợi tiểu đường uống dùng điều trị ứ dịch trong suy tim mạn 14

Bảng 2.6 Các thuốc lợi tiểu đường dùng tiêm trong điều trị suy tim nặng 15

Bảng 2.7 Một số lưu ý khi dùng lợi tiểu trong điều trị ST và cách xử trí 16

Bảng 2.8 Thuốc HHA dùng qua đường tĩnh mạch 17

Bảng 2.9 Thuốc HHA đường uống 18

Bảng 2.10 Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm HHA 19

Bảng 4.1 Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 01/11 22

Bảng 4.2 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày đầu) 23

Bảng 4.3 Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH 24

Bảng 4.4 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM 24

Bảng 4.5 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM 24

Bảng 4.6 Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 02/11 25

Bảng 4.7 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày hai) 26

Bảng 4.8 Các tương tác thuốc trong sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH 27

Bảng 4.9 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM 27

Bảng 4.10 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM 28

Bảng 4.11 Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 03-04-05/11 30

Bảng 4.12 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày thứ ba, tư, năm) 31

Bảng 4.13 Các tương tác thuốc trong sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH.32 Bảng 4.14 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM 32

Bảng 4.15 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM 33

Bảng 4.16 Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 06/11 35

Bảng 4.17 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày thứ sáu) 36

Bảng 4.18 Các tương tác thuốc trong sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH.37 Bảng 4.19 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM 37

Bảng 4.20 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM 38

Bảng 4.21 Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 07/11 40

Bảng 4.22 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày thứ bảy) 41

Bảng 4.23 Các tương tác thuốc trong sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH.42 Bảng 4.24 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM 42

Bảng 4.25 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM 43

Bảng 4.26 Đánh giá ngày đầu và ngày cuối 45

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Sơ đồ chẩn đoán và điều trị ST NYHA II – III mạn tính 4Hình 2.2 Các nhóm thuốc điều trị ST và mối liên quan với cơ chế bệnh sinh 5Hình 2.3 Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp 20Hình 4.1 Tỉ lệ tương tác thuốc theo đơn của sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHICHỈ ĐỊNH, MEDCAPE và DRUGS 24Hình 4.2 Tỉ lệ tương tác thuốc theo đơn của sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHICHỈ ĐỊNH, MEDCAPE và DRUGS 29Hình 4.3 Tỉ lệ tương tác thuốc theo đơn của sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHICHỈ ĐỊNH, MEDCAPE và DRUGS 34Hình 4.4 Tỉ lệ tương tác thuốc theo đơn của sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHICHỈ ĐỊNH, MEDCAPE và DRUGS 39Hình 4.5 Tỉ lệ tương tác thuốc theo đơn của sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHICHỈ ĐỊNH, MEDCAPE và DRUGS 44

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim một vấn đề lớn của nhân loại và là gánh nặng bệnh tật ở các Quốc gia.Đây là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnhmạch vành, loạn nhịp tim, bệnh tuyến giáp Số lượng bệnh nhân suy tim không ngừngtăng

Theo Hội tim mạch học Mỹ (American Heart Association - AHA), tại Mỹ cóđến khoảng 5 triệu bệnh nhân suy tim và mồi năm có khoảng 550.000 bệnh nhân đãđược chẩn đoán suy tim mới Suy tim là lý do khiến 12-15 triệu lượt người đến cơ sở

y tế và 6,5 triệu ngày nằm viện mỗi năm

Tại châu Âu, theo Hội Tim mạch học châu Âu (European Society ofCardiology-ESC), với tổng dân số trên 900 triệu người, số người bị suy tim cũng lênđến khoảng 15 triệu và xấp xỉ con số này là các bệnh nhân suy giảm chức năng củatâm thất chưa triệu chứng, dẫn đến tổng tần suất là khoảng 4% Tần suất này tăng rất

rõ rệt theo tuổi, trên những bệnh nhân 70 - 80 tuổi, suy tim có thể chiếm đến 10-20%

Tại Việt Nam mặc dù chưa có thống kê chính xác, nlnmg theo ước tính của HộiTim mạch học Việt Nam, với dân số trên 80 triệu người, sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệungười suy tim cần điều trị

Có nhiều cách phân loại ST nhưng phổ biến và được sử dụng nhiều là phân độ

ST theo chức năng của Hội Tim mạch New York (NYHA) được sử dụng dựa vào cáctriệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức Trong đó ST độ III là mức độ trung bìnhtheo hệ thống phân loại ST của Hiệp hội tim mạch New York (NYHA) Trong giaiđoạn này, người bệnh bị hạn chế nhiều các vận động thể lực Dù chỉ vận động nhẹthôi, các triệu chứng ST như mệt mỏi, nhịp tim nhanh, khó thở, ho khan, đau thắtngực… đã xuất hiện, khi nghỉ ngơi triệu chứng này sẽ thuyên giảm

Trên thực tế, ST khó có thể chữa trị khỏi hoàn toàn Các phương pháp điều trịhiện nay mới chỉ dừng lại ở việc hạn chế các triệu chứng của bệnh, làm chậm tiến trình

ST và cải thiện chất lượng sống của người bệnh Và nếu không được điều trị tích cực,kịp thời có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm như phù phổi cấp, đột quỵ, suythận, gan to ; khi các triệu chứng trở nên nặng hơn có thể suy tim đã bước sang độ 4-

đe doạ tính mạng người bệnh Nhìn chung, các bệnh nhân mắc suy tim độ III cần nhậpviện điều trị nội trú

Việc xác định tuổi thọ của người bệnh suy tim độ III còn phụ thuộc vào rấtnhiều yếu tố vì vậy khó có thể đưa ra câu trả lời chính xác cho câu hỏi “ST độ III sốngđược bao lâu?”

Nếu không được điều trị tốt, ST độ III có thể nhanh chóng chuyển thành ST độ

4 mức độ ST nặng nhất để lại các biến chứng nguy hiểm và có nguy cơ tử vong rấtcao

Tuy nhiên, bạn không nên quá lo lắng, bởi hiện nay ngày càng có nhiều phươngpháp điều trị ra đời có thể đem lại sự cải thiện sức khỏe đáng kể và kéo dài tuổi chongười bệnh suy tim

Vì vậy để giải quyết được các vấn đề nói trên thì đề tài nghiên cứu “Phân tích bình luận bệnh án suy tim độ III kèm tăng huyết áp trên bênh nhân suy tim độ III kèm tăng huyết áp đang điều trị tại bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ” được thực hiện

nhằm mục đích giúp cho việc khám và chữa bệnh ngày càng phát triển hơn

2 MỤC TIÊU

Để có thể quản lí nguy cơ và nâng cao chất lượng liên quan đến sử dụng thuốccần nắm rỏ quá trình sử dụng thuốc cũng như những nguy cơ sai sót liên quan Vì thếbài nghiên cứu dưới đây được thực hiện với các mục tiêu như sau:

- Đánh giá quá trình sử dụng thuốc nhằm mục đích chung sử dụng thuốc antoàn hợp lí và hiệu quả cho bệnh nhân

- Tìm hiểu và phân tích tương tác thuốc giúp cho việc chữa bệnh được tốt hơn

- Đưa ra mục tiêu điều trị thích hợp cho bệnh nhân suy tim

CHƯƠNG 2 LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU

1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH SUY TIM ĐỘ III

1.1 Định nghĩa (Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J Brouwers, 2014)

ST là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của các tổn thương thực thểhay rối loạn chức năng của tim, dẫn đến suy giảm khả năng của tâm thất trong việctiếp nhận máu ớ thì tâm trương (ST tâm trương) hoặc tống máu ớ thì tâm thu (ST tâmthu)

Biểu hiện lâm sàng chính của bệnh ST là mệt mỏi, khó thở và ứ dịch Mệt mỏi

và khó thở khiến BN không đủ khả năng gắng sức; ứ dịch dẫn đến sung huyết phối vàphù ngoại vi Tuy nhiên cần lưu ý rằng không phải tất cả các triệu chứng trên sẽ cùngbiểu hiện trên một BN Một số trường hợp có thể không đủ khả năng gắng sức nhưngkhông có hoặc rất ít biểu hiện ứ dịch; một số trường hợp khác có phù ngoại vi nhưngbiêu hiện khó thờ và mệt mỏi không điển hình Đặc biệt, không phải tất cả bệnh nhânsuy tim đều có ứ dịch, vì vậy từ “suy tim sung huyết” (congestive heart failure) trướckia nay đã được đồng thuận thay thế bàng từ “suy tim” (heart failure)

Suy tim có thể là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau Do đó, đứng trước mộtbệnh nhân suy tim, cần tìm hiểu các nguyên nhân dẫn đến tình trạng hiện tại của bệnh.Các nguyên nhân này được chia thành hai nhóm chính:

1.2 Nguyên nhân (Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J Brouwers, 2014)

- Nguyên nhân cơ bản (underlying cause)

- Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng (precipitating cause)

1.2.1 Nguyên nhân cơ bản của suy tim.

Tại các nước phát triển, nguyên nhân chính của ST là bệnh động mạch vành,THA, bệnh cơ tim Tại Việt Nam, bệnh van tim sau thấp còn cao, do đó nguyên nhânchính của suy tim ở người trẻ dưới 40 tuổi thường là bệnh van tim; khi tuôi lớn hơn,bệnh động mạch vành và tăng huyết áp sẽ là nguyên nhân chính của suy tim Ở BN STtâm trương (các biểu hiện lâm sàng của suy tim nhưng phân suất tống máu bìnhthường), nguyên nhân chính cũng thường là bệnh động mạch vành, tăng huyết áp,ngoài ra còn có thể kể đến một số nguyên nhân như hẹp van động mạch chủ, bệnh cơtim phì đại

1.2.2 Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng suy tim

Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim bao gồm:

- Sự không tuân thủ điều trị

- Các yếu tố huyết động

- Sử dụng thuốc không phù hợp

- Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim

- Bệnh hệ thống.

- Thuyên tắc phổi

1.3 Phân độ suy tim (Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J Brouwers, 2014)

Có nhiều cách phân độ suy tim khác nhau, chủ yếu dựa trên triệu chứng cơnăng hoặc trên các giai đoạn tiến trien của bệnh

+ Điều trị nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy

+ Theo dõi chức năng thận, điện giải định kỳ

+ Bắt đầu liều thấp, tăng liều từ từ liều tối ưu nếu BN dung nạp được

+ Kết hợp với điều trị không dùng thuốc

+ Chỉ định can thiệp kịp thời

- Điều trị triệu chứng, giảm nhập viện

- Điều trị cải thiện tiên lượng

- Điều trị bệnh căn nguyên, yếu tố thúc đẩy và bệnh kèm theo

 Xử trí cấp cứu: các dạng

- BN có quá tải thể tích

- BN có suy bơm chủ yếu

- BN vừa quá tải thể tích vừa HHA

1.6 Nhóm thuốc điều trị (Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J Brouwers, 2014)

Hình 2.2 Các nhóm thuốc điều trị ST và mối liên quan với cơ chế bệnh sinh

(Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J Brouwers (2014)

 Nhóm thuốc ƯCMC

- Áp dụng trên lâm sàng:

Đây là nhóm thuốc cơ bản hàng đầu trong điều trị ST Sử dụng ƯCMC đã đượcchứng minh làm cải thiện chức năng thất trái, giảm nhập viện và kéo dài thời gian sốngthêm của BN Cần cố gắng đạt đến liều lượng ƯCMC trong nghiên cứu lớn, tuy nhiênngay cả khi chưa đạt đến liều đích, vẫn có thể phối hợp thêm chẹn bêta Có thể phốihợp ƯCMC với aspirin liều thấp (80 mg/ngày) trên BN ST có bị thiếu máu cục bộ

- Những điêm cần lưu ý khi sử dụng ƯCMC trong điều trị suy lim

+ Khi bắt đầu sử dụng:

 Kiểm tra chức năng thận và điện giải đồ

 Kiểm tra lại chức năng thận và điện giải đồ trong vòng 1 - 2 tuần diều trị+ Trong quá trình chỉnh liều

 Cần lưu ý đến chỉnh liều sau 2- 4 tuần Không được phép tăng liều nếu cóbiếu hiện của suy thận hoặc tăng kali máu Kiểm tra lại chức năng thận vàđiện giải đồ 1 và 4 tuần sau khi tăng liều Có thế tăng liều nhanh hơn trêncác BN nội trú hoặc các BN được giám sát chặt chẽ

 Tham khảo liều dùng củaa thuốc ức chế men chuyền trong bảng 2.1

 Kiểm tra lại chức năng thận và điện giai đồ 1, 3 và 6 tháng sau khi dùng liềuduy trì và mỗi 6 tháng tiếp theo

Bảng 2.1 Một số thuốc ức chế men chuyển thưởng dùng trong suy tim

Tên thuốc Liều khỏi đầu trong ST Liều duy trì tối đa Số lần dùng trong ngày

Norepinephrin không những có thể gây ra phì đại thất mà còn gây cản trở độngmạch vành cung cấp máu cho cơ tim, gây thiếu máu cục bộ cơ tim, hoạt hóa hệ thầnkinh giao cảm cũng làm tăng tính tự động của tế bào cơ tim, hạ kali máu dẫn đến tăngnguy cơ loạn nhịp Norepinephrin còn làm tăng nhịp tim và hoạt hóa các cơ chếhormon thể dịch khác

Cuối cùng, người ta cũng đã tim được mối liên quan giữa hoạt hóa thần kinhgiao cám và quá trình chết tế bào hoặc chết tế bào theo chương trình Đó chính là cơ sở

lý thuyết đế các thuốc chẹn bêta được đưa vảo sứ dụng trong điều trị ST

Hiện có 4 thuốc chẹn bêta đã được chứng minh hiệu quá qua các thư nghiệmlâm sàng lớn và được khuyến cáo đưa vào phác đồ điều trị là carvedilol, bisoprolol,metoprolol và nebivolol

- Những điểm cần lưu ý khi sử dụng chẹn bêta trong điểu trị ST

+ Chỉ bắt đầu sử dụng chẹn bêta trên những BN ST dã được điều trị "ổn định":khái niệm ổn định ở đâv được hiểu rằng BN KHÔNG đang trong tình trạng phải hồisức tích cực, KHÔNG có hoặc rất ít biểu hiện của tình trạng quá tải dịch và KHÔNGđang phải sử dụng các thuốc hướng cơ tim đường tĩnh mạch

+ Phải điều trị chẹn bêta khởi đầu với liều RẤT THẤP, tăng liều từ từ (sau mỗi2-4 tuần) bằng cách gấp dôi liều cho đến khi đạt được liều đích Lưu ý chỉ tăng liều khi

BN đã dung nạp được mức liều trước đó cần giám sát chặt chẽ BN, không tăng liềunếu thấy triệu chứng của ST thể hiện xấu đi, có biếu hiện cùa tụt huyết áp quá mức

+ Khi mới bắt đầu sử dụng chẹn bêta BN thường có tình trạng ứ dịch, do đó cần

đề nghị bệnh nhân cân hàng ngày và phải giải quyết ngay tình trạng tàng cân bằngcách tăng liều thuốc lợi tiểu dể cân nặng trở về như trước điều trị chẹn bêta

+ Khi đã đạt đến liều đích của chẹn bêta trên lâm sàng, cần tiếp tục điều trị dàihạn ớ mức liều này cần tư vấn BN rằng hiệu quá lâm sàng của thuốc thường khôngthể hiện rõ ngay mà phải chờ sau 2-3 tháng dùng thuốc Ngay cả khi không biểu hiện

rõ nét về hiệu quả cải thiện triệu chứng cơ năng, vẫn nên tiếp tục điều trị chẹn bêta vìthuốc làm giảm được các biến cố lâm sàng nghiêm trọng và giảm nguy cơ tử vong

+ Tránh dùng chẹn bêta đột ngột vì sẽ dẫn đến đáp ứng xấu trên lâm sàng.Trong trường hợp ST nặng lên, có thể tạm thời giảm dần liều và ngừng chẹn bêta,nhưng ngay khi BN ổn định, cần dùng chẹn bêta trở lại.

- Chống chỉ định của chẹn bêta:

+ Hen phế quản

+ Nghẽn nhĩ – thất độ 2 - 3, hội chứng suy nút xoang hoặc chậm nhịp xoang(< 50 lần/phút)

- Các tác dụng không mong muốn

Trong điều trị ST, tác dụng không mong muốn quan trọng gồm tụt huyết áp,chậm nhịp quá mức hoặc ứ dịch

Bảng 2.2 Liều của các thuốc chẹn bêta dùng trong suy tim

Tên thuốc Liều khởi đầu Liều đích Số lần dùng trong ngày

Lưu ý, việc điều trị chẹn thụ thể angiotensin phối hợp với ƯCMC trong điều trị

ST hiện còn đang tranh cãi

- Những điểm cần lưu ỷ khi sử dụng chẹn thụ thê angiotensin trong điêu trị STThuốc chẹn thụ thê angiotensin, tương tự nhóm ƯCMC, có thê gây một số tácdụng bất lợi như suy thận, tăng kali máu và tụt huyết áp Cũng tương tự như thuốcƯCMC, cần lưu ý:

+ Khi bắt đầu sử dụng:

Kiểm tra chức năng thận và điện giải đồ

Khởi đầu với liều thấp

Kiểm tra chức năng thận và điện giải đồ trong vòng 1 tuần sau khi đã điều trị + Trong quá trình chỉnh liều

Cần lưu ý đến chỉnh liều sau 2- 4 tuần Không được phép tăng liều nếu có biểuhiện của suy thận hoặc tăng kali máu

Tham khảo liều dùng của thuốc chẹn thụ thể angiotensin trong

Tái kiểm tra chức năng thận và điện giải đồ 1, 3 và 6 tháng sau khi dùng liềuduy tri và mỗi 6 tháng tiếp theo

+ Chống chỉ định và tác dụng không mong muốn tương tự thuốc ƯCMC (trừgây ho do thuốc không gây ức chế trên hệ kinin)

Bảng 2.3 Một số thuốc chẹn thụ thể angiotensin dùng trong suy tim

Tên thuốc Liều khởi đầu Liều đích Số lần dùng trong ngày

Hiện nay, các khuyến cáo đồng thuận nên sử dụng thuốc kháng aldosteron chocác BN ST có phân số tống máu thất trái thấp (LVEF < 35%), ST từ trung bình đếnnặng (ST độ III - IV theo phân loại NYHA), và đã sử dụng liều tối ưu của chẹn bêta và

ức chế men chuyển (hoặc chẹn thụ thể angiotensin) nhưng đáp ứng chưa đầy đủ.Nhóm thuốc này có thế phổi hợp với ức chế men chuyển hoặc kháng thụ thểangiotensin (cần lưu ý giám sát kali và chức năng), nhưng không dược phối hợp đồngthời cả 3 nhóm thuốc kháng aldosteron, ƯCMC, chẹn thụ thể angiotensin do các chứng

cứ hiện nay chưa đủ dê đánh giá lợi ích so với nguy cơ cho phối hợp bộ ba này

- Những điếm cần lưu ý khi sứ dụng thuốc kháng aldosteron trong điều trị ST+ Khi bắt đầu sử dụng:

 Kiểm tra chức năng thận và điện giải đồ Không sử dụng nhóm thuốc nàykhi độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút hoặc kali máu > 5 mmol/L

 Liều khởi đầu: nên khởi đầu bằng liều thấp: spironolacton 12,5mg, 1lần/ngày (hoặc eprelenon 25 mg, 1 lẩn/ngày)

 Kiểm tra lại chức năng thận 1 và 4 tuần sau khi bắt đầu sử dụng Theo dõinồng độ kali máu, kiểm tra kali vào ngày 3, ngày 7 và sau 4 tuần dùng thuốc

+ Trong quá trình hiệu chỉnh liều và điều trị duy trì

 Cân nhắc tăng liều sau mỗi 4-8 tuần Không được phép tăng liều nếu thấychức năng thận của BN xấu đi hoặc tăng kali máu Kiểm tra lại chức năngthận và điện giải đồ 1 và 4 tuần sau khi tăng liều

 Nếu không có vấn đề gì cần lưu ý đặc biệt, liều đích của cả hai thuốc trên là

+ Tránh phổi hợp với thuốc chổng viêm không steroid và chất ức chế COX-2

- Chống chi định

+ Độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút hoặc kali máu > 5 mmol/L

+ Phối họp với lợi tiếu tiết kiệm kali hoặc phối hợp thêm với kali

+ Phôi hợp cả 3 thuốc ƯCMC, chẹn thụ thể angiotensin và kháng alđosteron

- Tác dụng không mong muôn

+ Tăng kali máu: nếu trong quá trình sử dụng, kali máu tăng trên 5,5 mmoI/L,cần giảm một nửa liều spironolacton (hoặc eplerenon) và giám sát chặt chẽ các chỉ sốsinh hóa của BN Nếu kali tăng trên 6,0 mmol/L, cần dừng ngay spironolacton (hoặceplerenon), giám sát sinh hóa và điều trị đặc hiệu cho tăng kali máu nếu cần thiết

+ Suy thận: trong quá trình sử dụng, creatinin tăng trên 220 mmol/L, cần giảmmột nứa liều spironolacton (hoặc eplerenon) và giám sát chặt chẽ các chỉ số sinh hóacủa BN Nếu creatinin tăng trên 310 μmoỉ/L, cần phải dừng ngay spironolacton (hoặcmoỉ/L, cần phải dừng ngay spironolacton (hoặceplerenon), giám sát sinh hóa và điều trị đặc hiệu cho suy thận nếu cần thiết

+ Cảm giác khó chịu ở vùng ngực và/hoặc vú to ở đàn ông: tác dụng khôngmong muốn này thường gặp ở spironolacton, ít gặp khi dùng eplerenon, nếu đang dùngspironolacton gặp tác dụng không mong muốn có thể chuyển sang dùng eplerenon

 Hydralazin và nitrat

- Áp dụng trên lâm sàng:

Các thuốc nhóm nitrat có tác dụng làm giãn tĩnh mạch, do đó làm giảm cáctriệu chứng của xung huyết phổi

Hiệu quả lâm sàng sẽ tốt hơn nếu thuốc nhóm nitrat sử dụng phối hợp vớihydralazin - một thuốc làm giãn động mạch và làm giảm hậu gánh, sự phối hợp nhưvậy sẽ tạo được tác động cân bằng lên cả tuần hoàn động và tĩnh mạch Sự phối hợpnày cũng sẽ dẫn đến làm tăng cung lượng tim, làm chậm tiến triển của ST.

Thuốc nhóm nitrat hiện dùng trong ST là nitroglycerin, isosorbid dinitrat,isosorbid mononitrat Trong đó nitroglycerin được dùng để xử trí các trường hợp STcấp tính và dùng đường tĩnh mạch

Isosorbid dinitrat sẽ dược chuyển hóa thành isosorbid mononitrat là thuốc trựctiếp có tác động trên lâm sàng Dùng Isosorbid dinitrat liều 20mg sẽ có hiệu quả tươngđương dùng isosorbid mononitrat liều 10mg

Dựa vào các chứng cứ lâm sàng hiện có, cặp phối hợp nitrat và hydralazinđược chỉ định cho các trường hợp BN ST có triệu chứng cơ năng và phân số tống máuthất trái < 40%, nhưng không dung nạp với ƯCMC và chẹn bêta

- Những điêm can lưu ý khi sử dụng thuốc nitrat-hydralazin trong điểu trị ST+ Bắt đầu điều trị:

 Liều khởi dầu của hydralazin 37,5 mg, isosorbid dinitrat là 20 mg, 3lần/ngày

+ Hiệu chinh liều và điều trị duy trì

 Tăng liều sau mỗi 2-4 tuần Lưu ý không tăng liều nếu xảy ra các triệuchứng của tụt hyết áp

 Nếu BN dung nạp được, liều có thể tăng đến liều đích là hydralazin 75 mg

và isosorbid dinitrat 40 mg, 3 lần/ngày

+ Dùng các nitrat lâu dài, dễ xảy ra hiện tượng "thoát thuốc" làm mất dần đi cáctác dụng của thuốc

- Chống chí định

+ Triệu chứng của tụt huyết áp

+ Hội chứng lupus

+ Suy thận nặng

- Tác dụng không mong muốn

+ Các triệu chứng của tụt huyết áp (ví dụ như hoa mắt, chóng mặt ): các triệuchứng này thường được BN dung nạp theo thời gian, tuy nhiên cũng cần lưu ý trongquá trình chỉnh liều hydralazin-nitrat cũng như cân nhắc chỉnh liều các thuốc phối hợpđiều trị ST nhưng đồng thời cũng có nguy cơ gây hạ áp như ức chế men chuyển,chẹn thụ thể angiotensin, chẹn bêta Không cần can thiệp trên các BN có hạ huyết ápnhưng không có triệu chứng lâm sàng

+ Đau cơ/đau khớp, sưng khớp, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, ban,sốt: các triệu chứng này có thể liên quan đến hội chứng lupus do thuốc Khi gặp tácdụng không mong muốn này cần kiểm tra ANA và ngừng dùng hydralazin-nitrat.

Bảng 2.4 Đặc tính của một số Nitrat dùng trong điều trị suy tim

Tên thuốc Đường

dùng Liều lượng Bắt đầu hiệu quả Hiệu quả kéo dài

Nitroglycerin Ngậm

Nitroglycerin TTM Tốc độ truyền 10 –

100 μmoỉ/L, cần phải dừng ngay spironolacton (hoặcg/phút

Xuất hiện ngay sautruyền

Phụ thuộc thời giantruyềnNitroglycerin Thoa hay

Từ nhũng cơ chế trên, digitalis rất có hiệu quá khi suy tim có kèm theo loạnnhịp nhĩ như rung nhĩ hay cuồng nhĩ, hoặc suy chức năng tâm thu có kèm giãn buồngtim trái Mặc dù có nhiều bàn cãi về hiệu quả của Digitalis nhất là từ khi có ƯCMC,những nghiên cứu gần đây vần xác định hiệu quả không thế thay thế dược củaDigitalis trong các trường hợp ST đặc thù này

Hai thuốc thuộc nhóm Digitalis thường sử dụng trên lâm sàng là Digoxin vàDigitoxin Digitoxin bị tích lũy trong cơ thể rất lâu, trung bình tới 2l ngày Vì thế, dễ

có nguy cơ tích lũy gây ngộ độc và khi đã ngộ độc digitoxin thì rất khó khắc phục dothời gian bán thải của thuốc quá dài, nguy hiểm Hiện nay, trên lâm sàng thường thaybằng digoxin chỉ tích lũy trong 6 ngày, dễ sử dụng hơn.

Trên các BN có triệu chứng cơ năng của ST, phân số tổng máu thất trái < 40%

và có loạn nhịp nhĩ, sử dụng digitalis có thể làm giảm được triệu chứng, giám nhậpviện do tiến triển ST, nhung không cải thiện được tỷ lệ tử vong do ST

Đây lại là một nhóm thuốc có phạm vi điều trị hẹp, dễ tích lũy và gây độc tính

Đó là các lý do tại sao digitalis ngày càng hạn chế bớt phạm vi áp dụng trên lâm sàng

- Những điêm cần lưu ỷ khi sử dụng digitalis trong điểu trị ST

+ Digoxin đào thải bởi thận, nên giảm liều hoặc tránh dùng ờ BN suy thận.Digitoxin được đào thải bởi gan, nên tránh dùng ở BN suy gan

+ Bắt đầu điều trị: hiện nay thống nhất không cần sử dụng liều nạp (loadingdose) trên các bệnh nhân ST ổn định có kèm theo loạn nhịp nhĩ Liều khỏi đầu thôngthường là 0,25 mg digoxin/ngày trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường.Với người cao tuổi hoặc người có suy giảm chức năng thận, liều cần giảm xuống còn0,125 mg hoặc thấp hơn 0,0625 mg/ngày

+ Điều trị duy trì: theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008, liềuduy trì của digoxin ở người Việt Nam nên ở khỏang 0,125-0,25 mg/ngày, nếu dùngliều duy trì mức cao (0,25 mg/ngày) nên có 1 - 2 ngày trong tuần không uống thuốc

+ Nếu có điều kiện, kiểm tra nồng độ digoxin nồng độ đích theo một số khuyếncáo hiện nay là 0,6-1,2 mg/ml (thấp hơn so với các khuyến cáo trước đây)

+ Cần lưu ý tương tác thuốc: một số thuốc có thề làm tăng nồng độ digoxin,tăng nguy cơ ngộ độc (amiodaron, diltiazem, verapamil, quinidin, một số khángsinh ), một số thuốc có thể làm giảm hấp thu digoxin (cholestyramin, antacid, )

- Chổng chi định

+ Bloc tim độ 2-3 Cần thận trọng khi nghi ngờ có hội chứng suy nút xoang.+ Loạn nhịp trên thất gây bởi hội chứng Wolff - Parkinson - White

+ Có tiền sử không dung nạp digoxin

- Tác dụng không mong muốn

+ Bloc xoang nhĩ và bloc nhĩ - thất

+ Loạn nhịp, đặc biệt dễ xảy ra trên BN có giảm kali máu

+ Ngộ độc digitalis:

Các dấu hiệu của ngộ độc digitalis bao gồm: tất cả các dạng của loạn nhịp(ngoại tâm thu thất, thường nhịp đôi; nhịp nhanh bộ nối; nhịp nhanh nhĩ với blốc; blốcnhì thất độ 2, tần số thất đều đặn ở BN rung nhĩ ), chán ăn, buồn nôn, nôn; ảo giácthần kinh, thị giác, lừ đừ hay khích động Để điều trị cần ngưng ngay digitalis, làm

ion đồ, bồi hoàn kali và magie, kiểm soát các yếu tổ gia tăng khả năng ngộ độc (tươngtác thuốc, tiêu chày )

 Thuốc lợi tiếu

- Áp dụng trên lâm sàng:

Trong điều trị ST thuốc lợi tiểu được sử dụng làm giảm triệu chứng phù phổi

và phù ngoại vi do thuốc làm tăng thải trừ Na+ và Cl- thông qua ức chế tái hấp thu cácion này tại thận, từ đó kéo theo tăng thải nước

Trong các trường hợp ST nhẹ, có thể lựa chọn lợi tiểu thiazid hoặc lợi tiểu quaitùy theo mức độ nặng của triệu chứng và nhu cầu lợi tiểu trên lâm sàng

Các thuốc lợi tiểu thiazid được gọi là thuốc lợi tiếu “trần thấp” vì tác dụng lợiniệu đạt dược tối đa ngay ở mức liều thấp và thiazid chi có tác dụng lợi tiểu mức độvừa phải, khoảng 90% ion natri đã được tái hấp thu trước khi đến ống lượn xa là vị tríchủ yếu thuốc có tác dụng Thêm vào đó, khi tăng liều thiazid, tác dụng không mongmuốn cùa thuốc tăng lên rõ rệt, đặc biệt là tác dụng không mong muốn trên chuyểnhóa Do đó, chỉ nên lựa chọn thiazid khi BN có rất ít dấu hiệu ứ dịch trên lâm sàng

Trong các trường hợp ST từ vừa đến nặng, cần lựa chọn các thuốc lợi tiểu quai.Các thuốc lợi tiểu quai được gọi là các thuốc lợi tiểu "trân cao" vì thuốc ức chế hệthống đồng vận chuyển Na+, K+, 2Cl- ở nhánh lên của quai Henle, làm tăng thải trừnhững chất điện giải này kèm theo tăng bài xuất nước, dẫn đến tác dụng lợi tiểu nhanh,mạnh và phụ thuộc liều Thuốc cũng có thể chỉ định trong các trường hợp cỏ suy giảmchức năng thận, đây là ưu thế của lợi tiểu quai so với lợi tiểu thiazid

Trong một số trường hợp ST nặng hoặc cấp tính, việc sử dụng các thuốc lợi tiểuđường uống có thế không đảm bảo hiệu quả Trong trường hợp này, cần chuyển sangdùng lợi tiêu đường tiêm

Sử dụng thuốc lợi tiểu có thế dẫn đến hoạt hóa hệ renin – angiotensin aldosteron, vỉ vậy trong điều trị ST thường phối hợp lợi tiểu với các thuốc ƯCMChoặc chẹn thụ thể angiotensin

-Bảng 2.5 Các thuốc lợi tiểu đường uống dùng điều trị ứ dịch trong suy tim mạn

Tên thuốc Liều khởi đầu/ngày Liều tối đa/ngày Thời gia tác

dụng Lợi tiểu quai

Lợi tiểu thiazid

Chlorothiazid 250 – 500 mg 1 hoặc 2 lần 1000 mg 6 – 12 giờ

Bảng 2.6 Các thuốc lợi tiểu đường dùng tiêm trong điều trị suy tim nặng

Tên thuốc Liều khởi đầu/ngày Liều tối đa/ngày

Bumetanid 1 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 0,5 – 2 mg truyền tĩnh mạch mỗi giờ

Furosemid 40 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 10 – 40 mg truyền tĩnh mạch mỗi giờ

Torsemid 20 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 5 – 20 mg truyền tĩnh mạch mỗi giờ

- Những điếm cần lưu ý khi sử dụng thuốc lợi tiểu trong điều trị ST

+ Khi bắt đầu sử dụng:

 Kiểm tra chức năng thận và điện giải đồ

 Khởi đầu với liều thấp và tăng dần liều đến khi có đáp ứng trên lâm sàng+ Trong quá trình điều trị duy trì:

 Kiểm soát chặt chẽ tình trạng mất nước và cân nặng của BN, tránh nguy cơgây suy thận cấp do thuốc, cố gắng kiểm soát “khối lượng khô” của BN ởmức liều thấp nhất có thể

 Quá trình điều chỉnh liều lợi tiểu phụ thuộc vào đáp ứng thông qua theo dõicân nặng và các dấu hiệu của ứ dịch.Vì ST là bệnh lý mạn tính và lợi tiểuthường dùng trong điều trị đuy trì cho BN ngoại trú, giáo dục BN biết cách

tự theo dõi đáp ứng điều trị của thuốc cho bản thần

 Bảng 2.7 trình bày một số tình huống bất lợi có thể xảy ra trong quá trình

sử dụng lợi tiểu và cách xử trí trên lâm sàng

Bảng 2.7 Một số lưu ý khi dùng lợi tiểu trong điều trị ST và cách xử trí

Hạ kali máu/hạ magie máu

- Tăng liều UWCMC/chẹn thụ thể AT1

- Thêm lợi tiểu kháng aldosteron

- Giảm liều/ngừng lợi tiểu quai (nếu có thể)

- Hỗ trợ bằng các thuốc co cơ đường tĩnh mạch

- Cân nhắc dùng siêu lọcTăng acid uric máu/gút

- Cân nhắc sử dụng alopurinol

- Dùng colchicin để giảm đau trong gút

- Tránh sử dụng thuốc chống viên không steroidMất nước/giảm thể tích

tuần hoàn

- Đánh giá tình trạng mất nước

- Cân nhắc giảm liều thuốc lợi tiểu

Đáp ứng kém với lợi

tiểu/kháng lợi tiểu

- Kiểm tra lại việc tuân thủ của BN về lượng dịch đưa vào

- Tăng liều thuốc lợi tiểu

- Cân nhắc chuyển từ furosemid sang bumetanid hoặc torasemid

- Thêm lợi tiểu kháng aldosteron

- Phối hợp lợi tiểu quai và lợi tiểu thiazid/metolazon

- Dùng lợi tiểu quai hai lần/ngày hoặc uống lúc dạ dày rỗng

- Cân nhắc truyền quãng ngắn lợi tiểu quaiSuy thận - Kiểm tra tình trạng mất nước/giảm thể tích tuần hoàn

- Ngừng các thuốc có độc tính trên thận

- Không dùng lợi tiểu kháng aldosteron

- Nếu đang phối hợp lợi tiểu quai và thiazid cần ngừng lợi tiểuthiazid

- Cân nhắc giảm liều WCMC/chẹn thụ thể AT1

2.1 Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị

- Điều trị THA bằng thuốc tại tuyến cơ sở

- Điều trị THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên

- Điều trị không dùng thuốc

- Đều trị bằng thay đổi lối sống

2.2 Thuốc trị bệnh tăng huyết áp:

 Thuốc HHA dùng qua đường tĩnh mạch

Bảng 2.8 Thuốc HHA dùng qua đường tĩnh mạch

Tên thuốc Bắt đầu

tác dụng Kéo dài Liều dùng

Natri

nitroprusside

Ngay lậptức 1 – 2 phút

Truyền TM 0,3 mcg/kg/phút, tăng dần 0,5mcg/kg/phút sau 10 phút, liều truyền tối đa là

10 mcg/kg/phútEsmolol 1 – 5 phút 10 phút

Tiêm TM 500 mcg/kg/phút trong phút đầu,truyền TM 50 -100 cmg/kg/phút, liều truyềntối đa 300 mcg/kg/phút

Labetalol 5 – 10 phút 3 – 6 giờ Tiêm TM chậm 10 - 20mg trong vòng 2 phút,

lặp lại sau 10 - 15 phút đến khi đạt tổng liềutối đa 300mg

Truyền TM 0,5-2 mg/phútHydralazine 5 – 10 phút 4 – 6 giờ Tiêm TM chậm 5 - 10 mg, lặp lại sau 4 - 6

giờ/lầnEnalaprilat 5 – 15 phút 1 – 6 giờ Tiêm TM 0,625 - 1,25 mg, lặp lại 6 giờ/lần

 Thuốc HHA đường uống:

Bảng 2.9 Thuốc HHA đường uống

Nhóm thuốc Loại thuốc Liều ban đầu (mg) Liều diều trị (mg)

cảm trung ương Methyldopa 250 250 – 2000

 Nhóm thuốc khác:

- Hydralazine

- Chẹn kênh Canxi

 Chỉ định chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc THA

Bảng 2.10 Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm HHA

Nhóm thuốc Chỉ định ưu tiên Thận trọng Chống chỉ định

Lợi tiểu

thiazide

THA tâm thu đơn độ,

ST, dự phòng thứ phátđột quỵ

Hội chứng chuyển hóaRối loạn dung nạpglucose

Suy thận, kali máu cao

ƯCMC ST, rối loạn chức năng

thất trái, sau nhồi máu

cơ tim, phì đại thất trái,bệnh thận do đái tháođường, rung nhĩ, xơvữa động mạch cảnh

Suy thận, bệnh mạchmáu ngoại biên

Thai nghén, hẹp độngmạch thận hai bên, kalimáu cao

Suy thận, bệnh mạchmáu ngoại biên

Thai nghén, hẹp độngmạch thận hai bên, kalimáu cao

Ssuy tim, Block nhĩthất độ 2 - 3

Chẹn beta Đau thắt ngực, sau

NMCT, ST, nhịp tim

Bệnh mạch máu ngoại

vi, hội chứng chuyển

Hen phế quản, bệnhphổi tắc nghẽn mạn

 Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp:

Hình 2.3 Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp

(Bộ trưởng Bộ Y tế (2010))

CHƯƠNG 3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Bệnh nhân bệnh ST độ III kèm tăng huyết áp đang điều trị tại khoa nội timmạch bệnh viện đa khoa Trung Ương từ ngày 01/11/2017 đến ngày 07/11/2017

2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Phương pháp nghiên cứu của đề tài là phương pháp tiến cứu (cohort) Đây làphương pháp dùng để nghiên cứu, theo dõi, đánh giá bệnh nhân hiện đang được điềutrị tại khoa tim mach bệnh viện đa khoa trung ương vào ngày 01/11/2017, dùng đểđánh giá được sự tương tác thuốc,các lưu ý trong quá trình điều trị, tình hình sử dụngthuốc và các lời khuyên của cán bộ y tế dành cho bệnh nhân

Trong nghiên cứu này, phương pháp khoa học có thể xem như là một quá trìnhtìm hiểu thiết yếu đưa đến sự hiểu biết thêm về các thông tin sức khỏe con người vàcãi thiện các hoạt động của hệ thống y tế

3 ĐIỂM MẠNH VÀ GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU:

CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

1 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TỪNG NGÀY (Mẫu 3)

PHIẾU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

Bảng 4.2 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN

Có/ không Minh chứng

1 Có đúng về hình thức của qui chế kê đơn

(đối với đơn thuốc), theo TT23/2011 (BYT)

(đối với bệnh án)

Không Trong bệnh án BS không

liệt kê thuốc BN đã dùngtrong vòng 24h

2 Có thực phẩm chức năng trong đơn không? Không

3 Trong đơn có kê 2 thuốc cùng hoạt chất,

cùng nhóm tác dụng không?

Không

4 Thuốc trong đơn phù hợp với chẩn đoán hay không?

a Có vấn đề BN được chẩn đoán nhưng BN

chưa có thuốc trong đơn/bệnh án không?

Không

b Có thuốc trong đơn/ bệnh án mà không

không có chẩn đoán (dư thuốc) không theo

các hướng dẫn điều trị không?

5 Thuốc trong đơn KHÔNG phù hợp với tình

trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh

Không

6 Thực hiện theo hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh (TT

23/2011 BYT), Qui chế kê đơn thuốc ngoại trú (đối với đơn thuốc)

6a.Có ghi ĐẦY ĐỦ và ĐÚNG theo quy chế

kê đơn hoặc hướng dẫn sử dụng thuốc trong

BV hay không?

Có

6b.Có ghi ĐẦY ĐỦ và ĐÚNG cách dùng:

Liều dùng 1 lần

1 Liều dùng 24h Số lần dùng trong ngày

2 Thời điểm dùng thuốc (so với bữa ăn,

ngày, đêm, so với thuốc khác)

3 Lưu ý đặc biệt khi sử dụng thuốc

Không - Motilium nên uống trước

15 – 30 phút trước bữa ăn

- Vastarel MR nên uốngcùng lúc với bữa ăn

- Lipitor uống cùng bữa ănhoặc lúc đói

6c Có KHÔNG đánh số thứ tự ngày dùng

nhóm thuốc đặc biệt: phóng xạ, Gây nghiện,

HTT, Kháng sinh, corticoid, điều trị lao hay

không? (chỉ áp dụng cho Bệnh án)

Không

7 Có tương tác thuốc trong đơn** hay không? Không 1 cặp theo sách TƯƠNG

TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈĐỊNH

** Kết quả xét tương tác thuốc:

Bảng 4.3 Các tương tác thuốc trong SÁCH TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈĐỊNH

Khuyên BN dừng uốngrượu và các chế phẩm córượu trong thời gian điềutrị

Bảng 4.4 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM

Hình 4.1 Tỉ lệ tương tác thuốc theo đơn của sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI

CHỈ ĐỊNH, MEDCAPE và DRUGS

NHẬN XÉT: tỉ lệ tương tác theo SÁCH TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHICHỈ ĐỊNH là 100% chiếm tỉ lệ cao nhất

 DS tổng hợp 3 kết quả trên, đánh giá LỢI ÍCH/NGUY CƠ và đề nghị

biện pháp phòng tránh tương tác thuốc

- Khi sử dụng imidu không nên uống rượu vì có thể gây ra nguy cơ hạ huyết áp

Bảng 4.7 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN

Có/ không Minh chứng

1 Có đúng về hình thức của qui chế kê đơn

(đối với đơn thuốc), theo TT23/2011 (BYT)

(đối với bệnh án)

Không Trong bệnh án BS không

liệt kê thuốc BN đã dùngtrong vòng 24h

2 Có thực phẩm chức năng trong đơn không? Không

3 Trong đơn có kê 2 thuốc cùng hoạt chất,

cùng nhóm tác dụng không?

Không

4 Thuốc trong đơn phù hợp với chẩn đoán hay không?

a Có vấn đề BN được chẩn đoán nhưng BN

chưa có thuốc trong đơn/bệnh án không?

Không

b Có thuốc trong đơn/ bệnh án mà không

không có chẩn đoán (dư thuốc) không theo

các hướng dẫn điều trị không?

5 Thuốc trong đơn KHÔNG phù hợp với tình

trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh

Không

6 Thực hiện theo hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh (TT

23/2011 BYT), Qui chế kê đơn thuốc ngoại trú (đối với đơn thuốc)

6a.Có ghi ĐẦY ĐỦ và ĐÚNG theo quy chế

kê đơn hoặc hướng dẫn sử dụng thuốc trong

BV hay không?

Có

6b.Có ghi ĐẦY ĐỦ và ĐÚNG cách dùng:

Liều dùng 1 lần

1 Liều dùng 24h Số lần dùng trong ngày

2 Thời điểm dùng thuốc (so với bữa ăn,

ngày, đêm, so với thuốc khác)

3 Lưu ý đặc biệt khi sử dụng thuốc

Không - Motilium nên uống trước

15 – 30 phút trước bữa ăn

- Vastarel MR nên uốngcùng lúc với bữa ănLipitor uống cùng bữa ănhoặc lúc đói

6c Có KHÔNG đánh số thứ tự ngày dùng

nhóm thuốc đặc biệt: phóng xạ, Gây nghiện,

HTT, Kháng sinh, corticoid, điều trị lao hay

không? (chỉ áp dụng cho Bệnh án)

Không

7 Có tương tác thuốc trong đơn** hay không? Có 4 cặp theo sách TƯƠNG

TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈĐỊNH