Phân tích, bình luận bệnh án đau thắt ngực kèm nhồi máu cơ tim trên bệnh nhân đau thắt ngực kèm nhồi máu cơ tim đang điều trị tại bệnh viện đa khoa trung ương thành phố cần THƠ

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii TÓM TẮT iii MỤC LỤC iv DANH MỤC HÌNH v DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .vii CHƯƠNG MỞ ĐẦU .1 ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU .2 CHƯƠNG LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU ĐỊNH NGHĨA CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH .3 NGUYÊN NHÂN 3 SINH LÝ BỆNH .3 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ĐAU THẮT NGỰC .4 CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH 6.1 Mục tiêu điều trị 6.2 Các ưu tiên điều trị .6 CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 10 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10 ĐIỂM MẠNH VÀ GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU .10 CHƯƠNG KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 11 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TỪNG NGÀY (Mẫu 3) 11 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN 34 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC 34 TÓM TẮT CAN THIỆP ĐÃ THỰC HIỆN 35 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .36 KẾT LUẬN 36 KÍẾN NGHỊ 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO 38 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân loại ĐTN theo Brauwald Bảng 2.2 Phân tầng nguy BN ĐTN không ổn định .5 Bảng 4.1 Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 01/11 11 Bảng 4.2 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc BN (Ngày đầu) .12 Bảng 4.3 Các tương tác thuốc đơn theo trang MEDSCAPE.COM 13 Bảng 4.4 Các tương tác thuốc đơn theo trang DRUGS.COM 14 Bảng 4.5 Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH 15 Bảng 4.6 Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 02/11 17 Bảng 4.7 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc BN (Ngày thứ hai) 18 Bảng 4.8 Các tương tác thuốc đơn theo trang MEDSCAPE.COM 19 Bảng 4.9 Các tương tác thuốc đơn theo trang DRUGS.COM 20 Bảng 4.10 Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH .21 Bảng 4.11 Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 03/11 23 Bảng 4.12 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc BN (Ngày thứ ba) .24 Bảng 4.13 Các tương tác thuốc đơn theo trang MEDSCAPE.COM 25 Bảng 4.14 Các tương tác thuốc đơn theo trang DRUGS.COM .26 Bảng 4.15 Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH .27 Bảng 4.16 Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 04-05-06-07/11 29 Bảng 4.17 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc BN (Ngày thứ tư, năm, sáu, bảy) .30 Bảng 4.18 Các tương tác thuốc đơn theo trang MEDSCAPE.COM 31 Bảng 4.19 Các tương tác thuốc đơn theo trang DRUGS.COM .32 Bảng 4.20 Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH .33 Bảng 4.21 Đánh giá ngày đầu ngày cuối 34 DANH MỤC HÌNH Hình 4.1 Tệ tương tác thuốc theo đơn DRUGS, MEDSCAPE, sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH (ngày thứ nhất) 16 Hình 4.2 Tệ tương tác thuốc theo đơn DRUGS, MEDSCAPE, sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH (ngày thứ hai) 22 Hình 4.3 Tệ tương tác thuốc theo đơn DRUGS, MEDSCAPE, sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH (ngày thứ ba) 28 Hình 4.4 Tệ tương tác thuốc theo đơn DRUGS, MEDSCAPE, sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH (ngày thứ bốn, năm, sáu, bảy) 34 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tiếng việt BN Bệnh nhân BS Bác sĩ ĐTN Đau thắt ngực ĐMV Động mạch vành NMCT Nhồi máu tim HA Huyết áp NC Nghiên cứu PO Đường uống TTM Truyền tĩnh mạch (h) Giờ CHƯƠNG MỞ ĐẦU ĐẶT VẤN ĐÊ Đau thắt ngực khơng ổn định cịn gọi bệnh tim thiếu máu cục mạn tính suy vành(bệnh động mạch vành) William Heberden người mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ 220 năm Cho đến bây giờ, loại bệnh thường gặp nước phát triển có xu hướng gia tăng mạnh nước phát triển Theo ước tính Mỹ có khoảng gần triệu người bị bệnh đau thắt ngực hàng năm có thêm khoảng 350.000 người bị đau thắt ngực Tỷ lệ nước phát triển khác đáng lo ngại Tại châu Âu, tới 600.000 bệnh nhân tử vong năm bệnh động mạch vành, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Trong bệnh động mạch vành nói chung, đau thắt ngực không ổn định chiếm tới khoảng nửa số bệnh nhân Mặc dù nước phát triển có kế hoạch phịng chống bệnh tích cực bệnh động mạch vành nói chung kìm hãm đáng kể từ năm 70 kỷ trước Tuy vậy, tích lũy tuổi, dân số, tỷ lệ mắc nên bệnh suất tần suất bệnh động mạch vành chiếm tỷ lệ hàng đầu mơ hình bệnh tật Đối với nước phát triển, có Việt Nam, bệnh động mạch vành có xu hướng gia tăng nhanh chóng gây nhiều thay đổi mơ hình bệnh tim mạch Đến người ta hiểu rõ chế đau thắt ngực không ổn định không ổn định mảng xơ vữa mảng bị vỡ Sự vỡ mảng xơ vữa gặp nhồi máu tim cấp, nhiên mức độ diễn biến có khác đơi chút Nếu nứt vỡ lớn hình thành máu đơng ạt lấp tồn lịng mạch dẫn đến hồi máu tim Nếu nứt vỡ nhỏ cục máu đơng chưa dẫn đến tắc hồn tồn động mạch vành đau thắt ngực không ổn định Tuy nhiên, đau thắt ngực không ổn định diễn biến nặng biến thành nhồi máu tim thực Cơn đau thắt ngực co thắt bên động mạch vành khơng điều trị kịp thời, gây biến chứng nguy hiểm như: nhồi máu tim, loạn nhịp tim, suy tim, tổn thương van tim, rung thất… dẫn đến tử vong Vì để tìm hiểu rõ bệnh cách điều trị nên đề tài : “Phân tích, bình luận bệnh án đau thắt ngực kèm nhồi máu tim bệnh nhân đau thắt ngực kèm nhồi máu tim điều trị bệnh viện đa khoa trung ương thành phố CẦN THƠ” thực với ý nghĩa giúp cho việc chữa trị bệnh nhân ngày khả quan MỤC TIÊU Thông thường việc sử dụng nhiều thuốc người bệnh thời gian cần thiết để đạt mục tiêu điều trị mong muốn Tuy nhiên nhiều trường hợp, thuốc phối hợp nhiều dẫn đến tương tác không mong muốn ảnh hưởng đến việc điều trị lâu dài người bệnh Xuất phát từ thực tế nên nghiên cứu sau thực với ba mục tiêu chính:  Đưa mục tiêu điều trị thích hợp cho bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định kèm nhồi máu tim  Đánh giá kết tương tác thuốc nhằm nâng cao chất lượng điều trị lâu dài bệnh nhân  Đưa kiến nghị lối sống cho bệnh nhân góp phần nâng cao chất lượng đời sống cho bệnh nhân đau thắt ngực Nhằm giải vấn đề liên quan đến lối sống việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân bệnh động mạch vành nói chung đau thắt ngực khơng ổn định nói riêng CHƯƠNG LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU ĐỊNH NGHĨA BỆNH ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH (Nguyễn Huy Dung, 2000) ĐTN không ổn định hội chứng trung gian NMCT cấp ĐTN ổn định Chứng ĐTN không ổn định định nghĩa chứng ĐTN (hoặc triệu chứng tương đương) có kèm đặc điểm sau: - Xảy lúc nghĩ (hoặc gắng sức nhẹ) kéo dài 20 phút (nếu không cắt nitroglycerin) - Triệu chứng ĐTN nặng xảy vòng tháng - Chứng ĐTN ổn định ngày nặng hơn, đau nhiều hơn, kéo dài nhiều NGUYÊN NHÂN: (Lê Đình Sáng 2010) Nguyên nhân ĐTN tim bị thiếu oxy đột ngột thăng tăng nhu cầu oxy tim cung cấp không đủ oxy mạch vành Cơ tim chiếm 0,5% trọng lượng thể, nghĩ ngơi lưu giữ 5% lưu lượng tim Cơ tim lấy 80- 90% oxy dòng máu qua tim, cố gắng, xúc động dùng catecholamin, tim phải làm việc tăng, nhu cầu oxy thỏa mãn tăng lượng máu cung cấp cho tim SINH LÝ BỆNH: (Nguyễn Lân Việt 2015) Cho đến người ta hiểu rõ chế ĐTN không ổn định không ổn định mảng xơ vữa mãng bị vỡ Sự vỡ mảng xơ vữa gặp NMCT cấp nhiên mức độ diễn biến có khác đôi chút Nếu nứt vỡ lớn hình thành máu đơng ạt lấp tồn lòng lạch dẫn đến NMCT Nếu nứt vỡ nhỏ cục máu đông dẫn đến tắt hồn tồn ĐMV ĐTN khơng ổn định Tuy nhiên ĐTN khơng ổn định diễn biến nặng biến thành NMCT thực Sự hình thành cục máu đơng: trình bày trên, mãng xơ vữa bị vỡ, lớp nội mạc bị vỡ tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa thụ thể IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu hoạt hóa q trình ngưng kết tiểu cầu thêm vào tiểu cầu ngưng kết giải phóng loạt chất trung gian làm co mạch hình thành nhanh cục máu đơng Hậu làm giảm ngiêm trọng dòng máu tới vùng tim ĐMV ni dưỡng biểu lâm sàng đau ngực không ổn định Trên thực tế số yếu tố sau làm bệnh nặng hơn: sốt, tăng HA, rối loạn nhịp tim, cường giáp… CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BỆNH ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH (Nguyễn Lân Việt 2015)  Đặc điểm chung So với bệnh nhân NMCT, BN ĐTN khơng ổn định thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ đường cao hơn, tỷ lệ tăng HA rối loạn lipid máu gặp nhiều Thêm vào số bệnh nhân ĐTN khơng ổn định sau NMCT thủ thuật can thiệp ĐMV nhiều  Triệu chứng năng: Triệu chứng đau ngực giống ĐTN khơng ổn định, có khác tính chất, ĐTN khơng ổn định tính chất dội hơn, kéo dài hơn, xảy nghĩ, khơng đáp ứng với Nitrates  Khám lâm sàng: - Khám lâm sàng có chuẩn đốn ĐTN khơng ổn định, khám lâm sàng quan trọng giúp chuẩn đoán, phân biệt đánh giá yếu tố nguy biến chứng… - Chuẩn đoán phân biệt với bệnh màng tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, bệnh tim thực tổn kèm theo - Phát triệu chứng suy tim, tiếng T3, hở van tim  Phân loại ĐTN không ổn định theo Brauwald: Giúp phân loại BN dự đốn tượng bệnh có thái độ xử trí Bảng 2.1 Phân loại ĐTN theo Brauwald Độ I II III A B C Đặc điểm  Đau ngực gắng sức - Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh - Đau ngực vòng tháng - Đau ngực với tần số dày - Đau ngực gia tăng gắng sức nhẹ - Khơng có đau ngực nghỉ vòng tháng  Đau ngực nghĩ, bán cấp - Đau ngực xảy vịng tháng, khơng phải xảy 48  Đau ngực nghĩ, cấp - Đau ngực xảy vịng 48 Các hồn cảnh lâm sàng Đau ngực thứ phát: xảy yếu tố bệnh tim mạch thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp trạng, thiếu oxy… Đau ngực tự phát ĐTN khơng ổn định sau NMCT: vịng tuần sau NMCT Bảng 2.2 Phân tầng nguy BN ĐTN không ổn định Nguy cao - Có biểu sau: + Đau ngực nghĩ > 20 phút BMV + Có phù phổi cấp BMV + Đau ngực nghỉ có kèm theo đoạn ST thay đổi >1mm + Đau ngực kèm theo xuất Nguy vừa - Khơng có dấu hiệu nguy cao có dấu hiệu sau: + Đau ngực nghĩ > 20 phút, tự đỡ + Đau ngực nghĩ > 20 phút đáp ứng tốt với điều trị Nguy thấp - Khơng có biểu nguy cao vừa: + Có gia tăng tần số mức độ đau ngực + Đau ngực khởi phát gắng sức nhẹ + Đau ngực xuất vịng tháng khơng ran phổi, tiếng tim thứ + Đau ngực đêm thay đổi ST + Đau ngực có kèm theo HoHL + ĐTN kèm tăng HA thay đổi ST + Đau ngực xảy tuần tính chất nặng + Có sóng Q bệnh lý xuất ST chênh xuống nhiều chuyển đạo + Tuổi >65 CÁC HƯỚNG DẪN ĐIÊU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC KHƠNG ỔN ĐỊNH - Thơng tư số 34/2013/TT-BYT ngày 28/10/2013 Bộ Y tế Ban hành danh mục bệnh cần điều trị dài ngày - Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh tim mạch (ban hành kèm theo định số 2510/QĐ-BYT ngày 15 tháng 2013 trưởng y tế) - Hướng dẫn chuẩn đoán điều trị bệnh nội khoa (bệnh viện Bạch Mai) PHÁC ĐỒ ĐIÊU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH (Nguyễn Lân Việt, 2015) - Điều trị nội khoa - Tái tưới máu tim - Điều trị lâu dài 6.1 Mục tiêu điều trị - Nhanh chóng dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu - Làm giảm đau ngực thuốc chống thiếu máu cục tim - Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa cần định can thiệp cấp cứu Những BN đáp ứng tốt với điều trị nội khoa cần sàng lọc xem xét chụp ĐMV để định tiếp hướng điều trị tái tạo mạch cho BN (nong ĐMV và/hoặc đặt Stent, mổ cầu nối ) 6.2 Các ưu tiên điều trị  Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đường uống - Aspirin: Cơ chế chống ngưng kết tiểu cầu Aspirin thông qua chẹn đường Thromboxan A2 làm bất hoạt tiểu cầu Tuy tác dụng Aspirin coi yếu chống ngưng kết tiểu cầu nhiều NC chứng minh làm giảm tới 50% tử vong NMCT BN đau thắt ngực khơng ổn định Thuốc phát huy tác dụng ức chế Thromboxan A2 vòng 15 phút, nên cần cho BN nhập viện Nên cho loại hấp thu nhanh (BabyAspirin viên 81 mg nhai viên) gói bột Aspegic (gói 100 mg) uống gói Tuy cịn bàn cãi liều trì liều lượng lúc đầu nên dùng khoảng 300 mg để đạt khả tác dụng tối đa chống ngưng kết tiểu cầu ngày đầu, ngày sau dùng liều từ 81 - 325 mg/ngày - Tilcopidine (Ticlid) Clopidogrel (Plavix): Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu thông qua đường ức chế ADP có liên quan hoạt hố tiểu cầu, khả chống ngưng kết tiểu cầu mạnh Aspirin Ticlopidine cần khoảng 2-3 ngày để đạt hiệu tác dụng tối đa Với Clopidogrel thời gian ngắn đơi chút Tác dụng phụ: Ticlid gây hạ bạch cầu máu (0,2 -5% trường hợp), gây hạ tiểu cầu máu kèm theo Tác dụng phụ gặp Clopidogrel Liều lượng: Ticlid cho 500 mg sau cho 250mg x lần/ngày ngày sau Plavix cho liều ban đầu 300 mg sau 75 mg/ngày Chỉ định: Vì lý giá thành cịn tương đối cao tác dụng phụ nặng xảy nên thuốc nên định trường hợp BN dung nạp với Aspirin Trong trường hợp có can thiệp đặt Stent ĐMV nên cho thêm thuốc phối hợp với Aspirin Sau đặt Stent thuốc dùng tiếp 2-4 tuần ngừng tiếp tục cho Aspirin  Các thuốc chống đông - Heparin: Vì chế hình thành cục máu đơng đau thắt ngực không ổn định, nên việc cho thuốc chống đông bắt buộc Nhiều NC việc dùng Heparin phối hợp với Aspirin đau thắt ngực không ổn định làm giảm nguy tử vong NMCT tới 33% so với dùng Aspirin đơn độc Thời gian dùng Heparin nên kéo dài khoảng 3-7 ngày, dùng dài làm tăng nguy gây hạ tiểu cầu máu Heparin Hiệu ứng bùng lại (rebound) thiếu máu tim cục ngừng Heparin gặp hình thành huyết khối liên quan đến kích thích hoạt hố tiểu cầu Do việc trì liên tục Aspirin biện pháp tốt để phòng tránh hiệu ứng Nên dùng Heparin theo đường truyền tĩnh mạch Liều dùng: Liều khuyến cáo liều tương đối thấp, tiêm TM 60 UI/kg sau truyền tĩnh mạch liên tục liều 15 UI/kg/giờ Cần kiểm tra thời gian aPTT cho thời gian đạt khoảng 50-70 giây - Heparin có trọng lượng phân tử thấp (LMWH): Lợi so với Heparin thường là: có thời gian tác dụng kéo dài, liều cố định dùng tiêm da mà cần theo dõi xét nghiệm liên tục, ức chế yếu tố Xa IIa tiểu cầu, gây giảm tiểu cầu máu 42 43 44 Phụ lục C: Phụ lục minh chứng tra tương tác thuốc - MEDSCAPE.COM Ngày 01/11/2017 45 Ngày 02/11/2017 46 Ngày 03-04-05-06-07/11/2017 47 - DRUGS.COM Ngày 01-02/11/2017 48 49 Ngày 03/11/2017 50 51 52 Ngày 04-05-06-07/11/2017 53 54 55 56 ... rõ bệnh cách điều trị nên đề tài : ? ?Phân tích, bình luận bệnh án đau thắt ngực kèm nhồi máu tim bệnh nhân đau thắt ngực kèm nhồi máu tim điều trị bệnh viện đa khoa trung ương thành phố CẦN THƠ”... Phương pháp NC đề tài: “PHÂN TÍCH VÀ BÌNH LUẬN BỆNH ÁN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH KÈM NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC KÈM NHỒI MÁU CƠ TIM ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG. .. - Đau ngực vòng tháng - Đau ngực với tần số dày - Đau ngực gia tăng gắng sức nhẹ - Khơng có đau ngực nghỉ vịng tháng  Đau ngực nghĩ, bán cấp - Đau ngực xảy vịng tháng, khơng phải xảy 48  Đau