Bệnh án nội hô hấp COPD

BỆNH ÁN HƠ HẤP I Phần hành chính: Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN THỚI Tuổi: 68 Giới tính: nam Nghề nghiệp: hết tuổi lao động Địa chỉ: Nhơn Thành – Nhơn Nghĩa – Phong điền – Cần thơ Ngày vào viện: ngày 30 tháng 11 năm 2020 II Phần chun mơn: Lý vào viện: Khó thở Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày, ngày thứ bệnh nhân xuất khó thở gắng sức, khó thở nhiều thở ra, bệnh nhân có sử dụng thuốc Berodual xịt nhát, khó thở giảm Bệnh có kèm ho đàm, khơng sốt Ngày thứ bệnh nhân ho nhiều hơn, xuất nhiều khó thở hơn, bệnh nhân sử dụng Ventolin 5mg tép x 3(PKD) khó thở giảm Ngày thứ bệnh nhân ho đàm trắng đục nhiều, khó thở, khị khè tăng dần, phun khí dung khó thở, khị khè khơng giảm, bệnh khơng sốt, khơng đau ngực, bệnh nhân người nhà đưa đến khám điều trị bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần thơ a) Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Ho đàm trắng đục Khó thở, thở co kéo hô hấp phụ HA: 130/80 mmHg; SpO2 86% (KP) l/p; t0: 370C; M: 110 l/p Tim SpO 96% (oxy l/p);; NT: 24 Phổi ran rít ngáy bên Bụng mềm Xử trí Cấp cứu: thở oxy qua sonde mũi l/p; đầu cao 30 0, ventolin 5mg tép (PKD) + pulmicort 500 mcg tép (phun khí dung) b) Diễn tiến bệnh phịng: Thời điểm Diễn biến Xử trí 0h30 ngày 30/11/202 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thở oxy mũi l/p Cịn khó thở - Ceftazidim 2g x3 /8h (TMC) Ho đàm đục - Solumedrol 40mg lọ (TMC) 8h SpO2: 96% (oxy l/p); - Levofloxacin 0,5g NT: 24 l/p; - Bambec 10mg 1v uống 20h t0: 370C; M: 118 l/p - Ventolin 5mg tép x3 (PKD)/8h Tim - Pulmicort 500mcg tép x2 (PKD)/12h - Thở oxy mũi l/p - Ceftazidim 2g x3 /8h (TMC) - Solumedrol 40mg lọ (TMC) 8h - Levofloxacin 0,5g - Bambec 10mg 1v uống 20h - Ventolin 5mg tép x3 (PKD)/8h - Pulmicort 500mcg tép x2 - (khoa Hô hấp) HA: 130/80 mmHg Phổi ran ngáy bênh 1,5v uống Bụng mềm - 1/12/2020 Chẩn đoán: đợt cấp COPD Tăng huyết áp Bệnh nhân tỉnh, SpO2: 90% (2l/p) HA: 130/80 mmHg 8h NT: 24 l/p; 0 t : 37 C; M: 125 l/p Bệnh khó thở, thở nhanh nông, co kéo hô hấp phụ Nói ngắt quảng - Cịn ho đàm trắng đục 1,5v uống - Tim - Phổi ran ngáy bên - Bụng mềm - Chẩn đoán: đợt cấp COPD Tăng huyết áp – TD suy tim phải Bệnh lừ đừ Khó thở, thở nhanh nơng, tím mơi 9h HA: 140/80 mmHg (PKD)/12h Nằm đầu cao 45 độ Thở oxy qua sonde mũi 2l/p - Bricanyl 0.5mg 10 ống, Pha với Natri chlorid 0.9% đủ 50ml TTM qua SE ml/p - Berodual 20 giọt pha với Natri clorid 0.9% đủ 3ml (PKD) - Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập SpO2: 90% (oxy l/p); NT: 26 l/p; 0 t : 37 C; M: 122 l/p Tim Phổi ran rít ngày bên Bụng mềm c) Tình trạng tại: Lúc 11h Ngày 1/12/2020: Bệnh nhân cịn khó thở, ho khạc đàm trắng trong, khò khè, không sốt, ăn uống kém, tiểu Tiền sử: a) Bản thân: - Hút thuốc lá: Hút thuốc khoảng 30 gói-năm Ngưng hút 14 ngày - Tăng huyết áp 10 năm điều trị không liên tục, HA max 160mmHg, uống Amlodipin 5mg viên uống sáng - COPD phát khoảng năm chẩn đoán quản lý BV ĐK Trung Ương Cần Thơ (được đo hơ hấp ký lúc chuẩn đốn bệnh) thuốc sử dụng nhà là: Seretide chai 25/250mcg xịt họng sáng nhát, tối nhát, Berodual chai xịt họng nhát khó thở Bệnh nhân thường xuyên ho khạc đàm ít, khó thở # 100m Trong năm bệnh nhân nhập viện lần khó thở, lần đầu vào tháng 1/2020 bệnh nhân phải thở máy không xâm nhập, lần thứ vào tháng 10/2020 b) - Gia đình: Gia đình có trai chung nhà hút thuốc # 10 gói năm Không mắc bệnh lao phổi Khám lâm sàng: 11h Ngày 1/12/2020 a) Khám tổng quát: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Niêm hồng - Thể trạng gầy Cân nặng 60kg, chiều cao 1,6m; BMI 23.4 kg/m2 - Sinh hiệu: HA 130/80mmHg; SpO2 93% (Thở BiPAP, FiO2; 40%), M 122 l/p; NT 26 l/p; t: 370C, - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm b) Khám hơ hấp: - Lồng ngực hình thùng, khoang gian sườn giãn rộng - Khó thở, thở co kéo hô hấp phụ, tần số thở 26l/p - Rung hai bên - Gõ - Phổi ran rít ngáy bên c) Khám tim mạch: - Mõm tim liên sườn V đường trung đòn T - Harzer (-) - Tim đều, không âm thổi - Mạch quay bên mềm mại nảy d) Khám tiêu hóa: - Bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhu động ruột 6l/1ph - Gõ - Bụng mềm, không điểm đau khu trú - Gan lách sờ không chạm e) Khám thận-tiết niệu-sinh dục: - Hố thắt lưng bên lõm - Ấn điểm đau niệu quản không đau - Chạm thận (-), bập bệnh thận (-) f) Khám thần kinh: - Không dấu thần kinh khu trú - Cổ mềm - Babinski (-) g) Khám xương khớp: - Cơ không teo - Khớp không biến dạng - Sức chi 5/5 h) Khám quan khác: - Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 68 tuổi, vào viện khó thở Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận hội chứng, triệu chứng sau: - Hội chứng suy hơ hấp mức độ nặng: khó thở, thở co kéo hấp phụ, tím mơi, lừ đừ, nói ngắt quảng, thở nhanh 26 l/p, SpO2 87% (KP) - Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí: khị khè, khó thở thở ra, lồng ngực hình thùng, phổi ran rít ngáy bên - Tam chứng Anthonisen: khó thở tăng, tăng ho, tăng tiết đàm, đàm đục - Tiền sử: COPD ho khạc đàm mạn tính, khó thở lại # 100m (mMRC= 3đ), tăng huyết áp, hút thuốc # 50 gói-năm Chẩn đốn sơ bộ: Đợt cấp COPD mức độ nặng (theo Anthonisen 1987) có nguy nhiễm Pseudomonas Aeruginosa / COPD nhóm D - Tăng huyết áp độ theo JNC nguy C Chẩn đoán phân biệt: Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng (CRB65: 2đ) có yếu tố nguy nhiễm khuẩn đặt biệt, COPD nhóm D/ Tăng huyết áp độ theo JNC nguy C/ TD suy tim phải Biện luận chẩn đoán: - Em nghĩ bệnh nhân đợt cấp COPD mức độ nặng/ COPD nhóm D tiền sử bệnh nhân bệnh nhân chẩn xác định COPD cách năm, quản lý BV Đa khoa Trung Ương Cần Thơ, bệnh nhân có ho khạc đàm mạn tính, có hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí, hút thuốc 50 gói- năm, khó thở lại # 100m (mMRC= 3đ), có đợt cấp năm, có lần phải thở máy khơng xâm nhập, nên nghĩ nhiều bệnh nhân COPD nhóm D Lần nhập viện lâm sàng bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp, hội chứng tắc nghẽn, bệnh khơng sốt, nên nghĩ nhiều đợt cấp COPD Cịn phân mức độ nặng đợt cấp theo theo Anthonisen 1987 bệnh nhân có triệu chứng: khó thở tăng, tăng ho, ho đàm đục nên nghĩ nhiều mức độ nặng Theo Bộ y tế: bệnh nhân thuộc nhóm nặng có thở co kéo hơ hấp phụ, ts thở: 26 l/p, ho đàm đục, mạch > 120 l/p, SpO2 87% Cần phải làm thêm xét nghiệm khí máu để đánh giá xác tình trạng suy hơ hấp bệnh nhân - Bệnh nhân có yếu tố nguy nhiễm Pseudomonas Aeruginosa bệnh nhân nhập viện < =90 ngày điều trị kháng sinh thường xuyên năm Bệnh nhân có yếu tố nguy tuổi >65, có đợt cấp/ năm, đợt cấp mức độ nặng nên cầy lấy đàm làm xét nghiệm nhuộm gram, nuôi cấy làm kháng sinh đồ) - Em có nghĩ đến viêm phổi, viêm phổi bệnh nhân có triệu chứng ho đàm, khó thở, nhiên bệnh nhân em khơng nghĩ nhiều bệnh nhân khơng có sốt, khơng có hội chứng nhiễm trùng - Bệnh nhân tăng huyết áp độ theo JNC nguy C bệnh nhân có HA max 160 mmHg Đề nghị cận lâm sàng: 9.1 Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh Xquang ngực thẳng: phân biệt viêm phổi, hay đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Tổng phân tích tế bào máu: đánh giá tình trạng, thiếu máu, đa hồng cầu, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu toan CRP: đánh giá tình trạng viêm Đàm: nhuôm gram đàm, vi khuẩn nuôi cấy định danh làm kháng sinh đồ Khí máu động mạch: đánh giá tình trạng suy hơ hấp 9.2 Cận lâm sàng hổ trợ điều trị Ure, Creatinnin, glucose, AST, ALT, điện giải: Na+, K+, ClĐiện tim thường 10 Kết cận lâm sàng có biện luận cận lâm sàng: a) Công thức máu: Chỉ số/ ngày 30/11 SLBC (x 103/mm3) 6.86 Neutrophil (%) 74.5 Lympho (%) 10.1 Mono (%) 14.3 Eosinophil (%) 0.7 Basophil (%) 0.1 SLHC (x 106/mm3) 4.55 Hb (g/dl) 14.3 Hct (%) 47.7 MCV (fl) 104 MCH (pg) 31.4 SLTC (x 103/mm3) 168 Kết công thức máu chưa ghi nhận bất thường b) Sinh hóa miễn dịch: Xét nghiệm 30/11 Urea (mmol/l) 6.6 Glucose (mmol/l) 3.6 Creatinin (micro mol/l) 34 Na+ (mmol/l) 140 K+ (mmol/l) Cl- (mmol/l) 94 CRP (mg/dl) 0.5 AST (U/L) 34 ALT (U/L) 46 eGFR (ml/ph/1,73m2) 124 c) Khí máu động mạch: Tên xét nghiệm Đơn vị pH động mạch PCO2 pO2 HCO3Kiềm dư mmHg mmHg mmol/l Mmol/l 9h 1/12 10h 1/12 11h 1/12 7.226 7.19 7.249 96.2 50.7 30.7 7.2 Toan hô hấp nguyên phát + Kiềm chuyển hóa bù trừ 105 49.2 31 7.3 Toan hơ hấp nguyên phát + Kiềm chuyển hóa bù trừ 92.6 50.7 31.5 8.2 Toan hô hấp nguyên phát + Kiềm chuyển hóa bù trừ d) Xquang ngực - Phim đạt chuẩn: bệnh nhân hít đủ sâu, mõm gai nằm đầu xương đòn, cường độ tia phù hợp - Khí quản khơng lệch - Mơ mềm, khung xương chưa ghi nhận bất thường - Cơ hồnh: vịm hồnh bên bình thường, khơng dẹt, khơng hạ thấp - Chưa ghi nhận tổn thương nhu mơ - Bóng tim to, Chỉ số tim ngực >0,5, bờ trung thất rốn phải bình thườ7ng ( rốn phổi phải khoảng liên sườn sau thứ  e) Điện tim thường: nhịp nhanh xoang tần số 120 l/p 11 Biện luận cận lâm sàng Trên bệnh nhân này, bạch cầu CRP không tăng + lâm sàng bệnh nhân khơng có sốt, xquang ngực thẳng hình ảnh khí phế thủng phù hợp với lâm sáng COPD Nên nghĩ nhiều đến bệnh nhân đợt cấp COPD Khí máu bệnh nhân có tình trạng nhiễm toan hơ hấp ngun phát + kiềm chuyển hóa bù trừ 12 Chẩn đốn sau cùng: Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mức độ nặng (theo Anthonisen 1987) có nguy nhiễm Pseudomonas Aeruginosa / COPD nhóm D - Tăng huyết áp độ theo JNC nguy C 13 Điều trị a) Nguyên tắc điều trị - Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập - Kháng sinh - Corticoid tồn thân - Thuốc dãn phế quản - Điều trị triệu chứng, hỗ trợ b) Điều trị cụ thể: Điều trị đợt cấp COPD Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập IPAP: 10 cmH2O EPAP: cmH2O F: 22l/p FiO2 40% Ciprofloxacin 400mg 01chai x (TTM)/12h XXX g/p Ceftazidim 2g x3 (TMC)/8h Solumedrol 40mg lọ x2 (TMC)/12h Berodual 20 giọt pha với Natri clorid 0.9% đủ 3ml x6 (PKD)/ 4h Pulmicort 500mcg tép x 2(PKD)/ 12h Xét nghiệm kiểm tra lại: khí máu động mạch/2h Điều trị COPD nhóm D giai đoạn ổn định: - Spiolto Respimat chai (LAMA/LABA) nhát xịt họng buổi sáng (xúc miệng sau xịt) Cai thuốc Tiêm ngừa vaccin cúm, phế cầu Tập phục hồi chức hô hấp 14 Biện luận điều trị Bệnh nhân chẩn đoán đợt cấp COPD mức độ nặng, điều trị theo phát đồ điều trị COPD Bộ y tế 2018: sử dụng kết hợp kháng sinh cephalosporin hệ + quinolone, bệnh nhân đợt cấp mức độ nặng, nhập viện thường xuyên số yếu tố nguy nhiễm Pseudomonas aeruginosa nên em sử dụng Ceftazidim + ciprofloxacin Kháng sinh sử dụng từ đến 10 ngày Thuốc dãn phế quản khuyến cáo đợt cấp SABA có khơng phối hợp SABA+SAMA, nhiên SABA+SAMA giảm triệu chứng cải thiện chức phổi tốt đơn trị Corticoid toàn thân sử dụng 2mg/kg/ngày chia lần Corticoid tồn thân rút ngắn thời gian hồi phục, cải thiện chức phổi (FEV1), oxy, nguy tái phát sớm, thất bại điều trị thời gian nằm viện Liều khuyến cáo 40 mg/ ngày ngày ICS: Gold 2020: dùng khi: người bệnh điều trị tối ưu thuốc dãn phế quản có đợt cấp, >= đợt cấp/ năm, nhiều đợt cấp bạch cầu toan máu > 100 Bạch cầu toan > 300 Bệnh nhân có tiền sử hen Xem xét dùng bạch cầu toán 100 – 300 có >= đợt cấp/ năm - Bệnh nhân có định thơng khí nhân tạo xâm nhập: bệnh nhân lâm sàng có hội chứng suy hơ hấp mức độ nặng, thở co kéo hô hấp phụ, tần số thở > 25l/p Khí máu động mạch có tình trạng nhiễm toan: pH =45 nên bệnh nhân có định thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập Mục tiêu điều cần đạt là: SaO2>92%, PaO2>60%, PaCO2 pH bình thường mức chấp nhận được, nhịp thở