Bệnh án nội hô hấp (1)

Bệnh án nội hô hấp Hành chính: Bệnh nhân: Trương Thị T, SN: 1951 Nghề nghiệp: Giáo viên nghỉ hưu Địa chỉ: huyện Hàm Thuận Bắc, tỉnh Bình Thuận Ngày nhập viện: 11 45 phút, ngày 02/06/2015 II) Lý nhập viện: Đau ngực P III) Bệnh sử: Cách nhập viện 10 ngày, BN thấy đau ngực vùng hông sườn P (phần thấp bờ lồng ngực P), đau âm ỉ, liên tục, không lan, đau tăng lên bệnh nhân hít thở mạnh, không tư giảm đau Cách nhập viện ngày, BN bắt đầu sốt, 380C, lèm lạnh run, vã mồ hôi, bệnh nhân uống thuốc hạ sốt giảm sau sốt trở lại, BN bắt đầu ho khan, ho tăng thay đổi tư từ nằm sang ngồi; bệnh nhân thấy đau ngực P nhiều + đau lưng P tính chất tương tự, tăng BN hít thở mạnh, ho, bệnh nhân phải cố thở nhẹ để tránh đau → nhập bệnh viện Bình Thuận chụp CT, chẩn đoán: Tràn dịch màng phổi P nghi u, điều trị với Cephalosporin hệ III, paracetamol, bồi hoàn nước điện giải, BN hết sốt đau ngực, ho khan, chuyển bệnh viện Chợ Rẫy Trong suốt trình bệnh không: đau bụng, vàng da niêm, phù, sụt cân Tiêu tiểu bình thường ***Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch 100 lần/phút, Nhiệt độ 37oC, Huyết áp 90/60 mmHg, Nhịp thở 20 lần/phút Hội chứng ba giảm 2/3 phổi P Diễn tiến sau nhập viện: BN hết sốt, bớt đau ngực, ho khan IV) Tiền căn: 1) Bản thân: - Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền đau ngực, ho khan, sốt tương tự trước Chưa ghi nhận tiền lao phổi Cách nhập viện năm: bệnh nhân phát THA: HA max: 180mmHg, HA dễ chịu 150mmHg, uống Amlodiline 5mg viên sang + Hydrochlorothiazide 25 mg viên uống Chưa ghi nhận tiền bệnh lí đái tháo đường, bệnh thận, gan mật Đã chích ngừa viêm gan B - Ngoại khoa: chưa phẫu thuật trước - Thói quen: không hút thuốc lá, không uống rượu I) - Chưa ghi nhận tiền dị ứng thức ăn, dị ứng thuốc trước 2) Gia đình: Chưa ghi nhận tiền THA, ĐTĐ, lao phổi, ung thư phổi V) Lược qua quan: (5 ngày sau nhập viện) - Tim mạch: không hồi hộp đánh trống ngực - Hô hấp: đau ngực P giảm nửa, ho khan, không khó thở - Tiêu hóa: Ăn uống được, không đau bụng, không nôn ói, tiêu lần/ngày, phân vàng đóng khuôn - Tiết niệu: tiểu khoảng 1l/ngày, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt - Thần kinh: không nhức đầu, không chóng mặt - Cơ xương khớp: không đau nhức khớp, không yếu liệt VI) Khám (5 ngày sau nhập viện): 1) Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình, BMI = 52/1,562= 21.3 (kg/m2) Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút Huyết áp 110/70 mmHg Nhiệt độ 37oC Nhịp thở 18 lần/phút Da niêm hồng, không xuất huyết dươi da Không môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng Không mạch Không phù 2) Đầu mặt cổ: Cân đối Củng mạc mắt không vàng Tuyến giáp không to Khí quản không lệch Tĩnh mạch cổ không nổi/nằm đầu cao 45 o 3) Ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, không phồng, không xẹp, không sẹo mổ cũ Tim Mỏm tim liên sườn V, đương trung đòn T, diện đập 1x1 cm 2, không rung miêu, Hardzer (-) T1, T2 đều, rõ, tần số 80 lần/phút, không âm bệnh lý Phổi: Gõ đục 1/3 phổi P Rung giảm 1/3 phổi P Rì rào phế nang giảm 1/3 phổi P Không rale 4) Bụng Cân đối, tham gia nhịp thở tốt, không u, không ổ đập bất thường, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ Nhu động ruột lần/phút, không âm thổi Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gõ Không sờ chạm đáy tử cung Gan Bờ gan gõ đục liên sườn V đường trung đòn P, bờ không sờ chạm Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) Lách không sờ chạm Chạm thận (-) 5) Thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú 6) Cơ xương khớp: Không sưng, đau, giới hạn vận động khớp VII) Tóm tắt bệnh án BN nữ, 65 tuổi, NV 3/6/2016, đau ngực P, bệnh 10 ngày: TCCN: - Đau ngực P kiểu màng phổi - Sốt - Ho khan TCTT: - Gõ đục 2/3 phổi P Rung giảm 2/3 phổi P Âm phế bào giảm 2/3 phổi P Tiền căn: THA VIII) 1) 2) 3) IX) X) 1) Đặt vấn đề: Hội chứng ba giảm Hội chứng nhiễm trùng hô hấp THA Chẩn đoán: Chẩn đoán sơ bộ: Tràn dịch màng phổi (P) cận viêm phổi, lượng nhiều Chẩn đoán phân biệt: Tràn dịch màng phổi (P), lượng nhiều, u màng phổi nguyên phát Biện luận: Hội chứng ba giảm 1) 2) 3) a) - - - - Hội chứng ba giảm thường gặp nguyên nhân sau: Dày dính màng phổi: dày dính màng phổi xảy người có tiền bệnh lý màng phổi trước đó, lâm sàng biểu lồng ngực xẹp, khoang liên sườn hẹp khu trú, không kèm đau ngực kiểu màng phổi → không phù hợp bệnh nhân nên nghĩ Xẹp phổi: xẹp phổi lâm sàng thường có hội chứng ba giảm khu trú toàn phổi bị xẹp, kèm theo lồng ngực xẹp, khoang liên sườn hẹp, co kéo khí quản bên phổi xẹp → bệnh nhân nên nghĩ Tràn dịch màng phổi: Bệnh nhân có hội chứng ba giảm, kèm theo ho khan thay đổi tư thế, đau ngực kiểu màng phổi, phù hợp bệnh cảnh tràn dịch màng phổi Hội chứng ba giảm 2/3 phổi (P) nên tràn dịch màng phổi (P) lượng nhiều Bệnh nhân có tràn dich màng phổi lượng nhiều lồng ngực không phồng, khoang liên sườn không dãn rộng nên nghĩ tràn dịch màng phổi có kèm xẹp phổi Bệnh nhân có tràn dịch màng phổi bên, kèm đau ngực kiểu màng phổi bên, sốt, bệnh nhân triệu chứng bệnh lý gây tràn dịch màng phổi dịch thấm như: xơ gan, suy dinh dưỡng, hội chứng thận hư, suy tim nên nghĩ nhiều tràn dịch màng phổi dịch tiết Tràn dịch màng phổi dịch tiết nguyên nhân: Nhiễm trùng: Nhiễm vi trùng thường: tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, bệnh nhân có kèm hội chứng nhiễm trùng hô hấp với sốt, đau ngực kiểu màng phổi, nghĩ bệnh nhân Đề nghị: X quang ngực thẳng, chọc dịch màng phổi xét nghiệm: protein, LDH, pH, bạch cầu dmp, cấy dmp CTM giúp chẩn đoán Lao màng phổi: thường tràn dịch màng phổi với dịch thành lập chậm (> tháng 2/3 trường hợp) chưa ghi nhận triệu chứng sốt chiều, vã mồ hôi trộm đêm, sụt cân, ngủ, Đề nghị ADA dịch màng phổi để loại trừ lao thường gặp VN Virus: thường tràn dịch lượng tự giới hạn nên nghĩ Nấm: thường gặp địa suy giảm miễn dịch, điều trị thuốc ức chế miễn dịch nên nghĩ KST: thường vỡ ổ abscess từ gan amibe: lâm sàng chưa ghi nhận gan to, đau, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) nên nghĩ b) Các nguyên nhân gây không nhiễm trùng như: Viêm đa khớp dạng thấp Lupus Viêm tụy cấp Hội chứng dressler c) - - 2) 3) XI) 1) 2) XII) 1) Hội chứng Demon Meigg Lâm sàng không phù hợp nên nghĩ Tràn dịch màng phổi có nguyên nhân ác tính: Tràn dịch màng phổi K màng phổi nguyên phát: thường xảy bệnh nhân có tiền tiếp xúc với bụi abestos (làm việc hầm mỏ, xưởng dệt, nhà máy đóng tàu, máy bay), bệnh nhân chưa ghi nhận tiền tiếp xúc với hóa chất, dịch màng phổi thành lập với lượng nhiều, tốc độ nhanh nên loại trừ: Đề nghị X quang, chọc dịch màng phổi xét nghiệm: cellblock, sinh thiết màng phổi Tràn dịch màng phổi K di màng phổi: bệnh thường diễn tiến lâu dài nên thường gặp người lớn tuổi, bệnh có tổng trạng thay đổi, sụt cân, suy kiệt, kèm theo triệu chứng ổ ung thư nguyên phát → không phù hợp bệnh nhân nên nghĩ Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới: sốt + đau ngực kiểu màng phổi Biện luận THA: bệnh nhân 65 tuổi, khám lâm sàng không ghi nhận tiền bệnh lí hay bất thường khám nghĩ nguyên nhân gây THA nên nghĩ THA nguyên phát Đề nghị xét nghiệm tầm soát biến chứng: soi đáy mắt, ECG, TPTNT, mỡ máu, Bun, Creatinin… Đề nghị cận lâm sàng: Thường quy: CTM, AST, ALT, BUN, creatine, ion đồ, TPTNT, X quang phổi, ECG, xét nghiệm mỡ máu, đường huyết Chẩn đoán: Xét nghiệm dịch màng phổi: Protein, LDH, pH, bạch cầu, ADA, glucose, cấy dịch màng phổi CRP, Procalcitonin máu BK đàm/BK dịch dày, PCR lao Biện luận kết cận lâm sàng: Công thức máu: RBC 4,25 HGB 126 HCT 36,2 MCH 29,7 MCHC 349 WBC 15,46 %NEU 88,1 NEU 13,62 %LYM LYM 1,08 %MONO 2,5 MONO 0,38 %EOS 0,6 EOS 0,1 %BASO 0,3 BASO 0,05 PLT 299 MPV 8,3 ➔ Hồng cầu, tiểu cầu giới hạn bình thường, bạch cầu tăng cao ưu neutrophil phù hợp với tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân 2) X quang phổi: 03/6 10/06 ( sau rút DMP lần #1,5L) Phim tư nằm Đám mờ đồng Đám mờ đồng 1/3 phổi 2/3 phổi phải, không xóa bờ tim cạnh bờ tim, không xóa bờ tim nghĩ Nghĩ TDMP dày dính màng phổi # u CT-Scan 3) CT scan không chụp 4) Xét nghiệm dịch màng phổi: 4/6/16 Dịch vàng đục Protein DMP 4,9 g% LDH DMP 1312,8 U/L pH DMP ADA 33,3 U/L Protein máu g/L LDH máu 502,2 U/L (200-400) ➔ ➔ ➔ ➔ Protein DMP > 0,5 protein máu LDH DMP > 0,5 LDH máu LDH DMP > 2/3 giới hạn LDH máu Dịch tiết thỏa mãn tiêu chuẩn Light ADA 10000, ưu neutrophil gợi ý tràn dịch màng phổi cận viêm phổi 5) Đường huyết 78 mg% 6) ALT 13 (UI/L) AST 27 (UI/L) 7) BUN 10 mg% Creatinin 0,86 mg% eGFR >= 60ml/ph/1,73 m2 ➔ Trong giới hạn bình thường 8) Ion đồ Na+ 134 K+ 3,5 Cl104 Ca2+ 2,5 XIII) Chẩn đoán xác định: TDMP (P) cận viêm phổi, lượng nhiều, chưa biến chứng XIV) Điều trị: Nguyên tắc điều trị: 1) Kháng sinh đơn thuần, chưa có định dẫn lưu màng phổi 2) Điều trị hỗ trợ triệu chứng 3) Theo dõi đáp ứng lâm sàng Điều trị cụ thể: 1) 2) Naspalun1g lọ x (TMC) Dalacin C 0,6g + 100ml NaCl 0,9% 100ml TTM XX giọt/phút x lần/ngày 3) Panadol 0.5 g 1v* (u) 4) Amlodipine 5mg v (u) sáng Theo dõi Mạch, Huyết áp, SpO2/12  ... không xuất huyết dươi da Không môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng Không mạch Không phù 2) Đầu mặt cổ: Cân đối Củng mạc mắt không vàng Tuyến giáp không to Khí quản không lệch Tĩnh mạch cổ không... ngày sau nhập viện) - Tim mạch: không hồi hộp đánh trống ngực - Hô hấp: đau ngực P giảm nửa, ho khan, không khó thở - Tiêu hóa: Ăn uống được, không đau bụng, không nôn ói, tiêu lần/ngày, phân... cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, không phồng, không xẹp, không sẹo mổ cũ Tim Mỏm tim liên sườn V, đương trung đòn T, diện đập 1x1 cm 2, không rung miêu, Hardzer (-) T1,