BỆNH án nội TIẾT

BỆNH ÁN NỘI TIẾT I     HÀNH CHÁNH Họ tên: ĐOÀN THỊ BÉ TƯ Tuổi: 56 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Quận Ninh Kiều, Thành phố Cần Thơ Ngày vào viện: 8h ngày 25/04/2022 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Chóng mặt Bệnh sử - Cách nhập viện 12 giờ, bệnh nhân nhịn đói để tái khám đái tháo đường, sáng bệnh nhân thức dậy lúc cảm thấy đột ngột chóng mặt kiểu xoay trịn, chóng mặt nhiều, tăng lên di chuyển khiến bệnh nhân không lại được, lơ mơ, không đau đầu, liên tục không giảm Bệnh nhân ngồi nghỉ cho đỡ chóng mặt khơng giảm tê hai bàn chân, tê liên tục khơng giảm, khơng ù tai, khơng có tư dễ chịu, khơng kèm theo nơn ói, khơng yếu tay chân, không lạnh tay chân, không vã mồ hơi, khơng xử trí thêm nên người nhà đưa vào bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ - Tình trạng nhập viện: +Bệnh tỉnh, tiếp xúc +Chóng mặt, lơ mơ, ăn uống kém, tê hai bàn chân kiểu mang vớ +Tim + Phổi + Bụng mềm +DHST: Mạch: 90 lần/phút HA: 160/90 mmHg SpO2: 98% Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Xử trí: Natriclorid 0.9% 500ml túi (TTM) XXX g/pp - Diễn tiến bệnh phòng: + Ngày (25/04): Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, ăn uống được, đỡ chóng mặt, cịn tê hai bàn chân, than mờ mắt - Tình trạng tại: + Bệnh tỉnh, tiếp xúc + Còn chóng mặt lúc lại, giảm tê hai bàn chân, ăn uống kém, không nôn, ngủ không ngon giấc + Tiểu ít, nước tiểu vàng trong, khơng đau buốt tiểu Tiền sử a Bản thân - Nội khoa:  Đái tháo đường type 21 năm, điều trị liên tục tiêm thuốc (insulin Actrapid 20UI 11h, insulin Actrapid 10UI 16h, insulin Lantus 20UI 22h)  Tăng huyết áp 1010 năm, huyết áp cao 160mmHg, huyết áp dễ chịu 120 mmHg, điều trị thuốc Amlodipin 10 mg viên buổi sáng 8h  Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường - Thói quen: Ăn nhiều trái cây, thích uống rau má, tiết thực vận động, khơng hút thuốc, khơng uống rượu, ăn rau xanh, chất xơ - Hồn cảnh gia đình: sống gái - Phụ khoa: mãn kinh năm b Gia đình: chưa ghi nhận bất thường Khám lâm sàng : 4.1 Tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da mỏng niêm hồng, dấu véo da chậm >2s, mơi khơ, mắt trũng, thở khơng có mùi ceton Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Móng hồng, bóng, lơng tóc khơng dễ gãy rụng Thể trạng gầy BMI= 17.08 (cc: 1.53m, cn: 40kg) Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: Nhịp thở: 82l/p 18l/p Huyết áp: 140/90 mmHgg Nhiệt độ: 37oC 4.2 Khám tuần hoàn, mạch máu:  Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung địn trái, khơng thấy diện đập mỏm tim, không ổ đập bất thường  Harzer (-), không rung miu  T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý, tần số tim  Mạch quay, mạch khoeo rõ bên, mạch mu chân (T) rõ  Chi ấm, mạch mu chân rõ hai bên 4.3 Khám hô hấp:  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ    Rung hai bên Gõ Rì rào phế nang êm dịu phế trường, khơng rale 4.4 Khám tiêu hóa:  Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở  Nhu động ruột 6l/p  Gan, lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú 4.5 Khám xương khớp  Sức tay bên 5/5  Phản xạ gân gối (T): 2+, (P): 2+, khớp gối khơng sưng  Bàn chân khơng có lt, hoại tử 4.6 Khám thần kinh  Không dấu thần kinh khu trú  Không rung giật nhãn cầu  Nghiệm pháp ngón tay mũi (-), dấu babinski (-)  Tê bì, giảm cảm giác chi dưới, từ hai bàn chân lên gối 4.7 Khám quan khác : chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 56 tuổi, vào viện lý chóng mặt Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận hội chứng, triệu chứng sau:  Triệu chứng nước: da mỏng, dấu véo da chậm >2s, môi khô, mắt trũng  Triệu chứng thần kinh- mạch máu: tê hai bàn chân, chóng mặt kiểu xoay trịn, chóng mặt nhiều, tăng lên di chuyển khiến bệnh nhân không lại  Triệu chứng rối loạn tri giác: lơ mơ Tiền sử: Đái tháo đường 21 năm, uống thuốc ngày Chẩn đoán sơ Đái tháo đường type biến chứng tăng áp lực thẩm thấu+tăng huyết áp độ theo JNC6  Chẩn đoán phân biệt: Hạ đường huyết/đái tháo đường type 2+tăng huyết áp độ theo JNC6 Biện luận chẩn đoán: Bệnh nhân đái tháo đường type bệnh có tiền sử đái tháo đường type 21 năm tiếp tục dùng thuốc tiêm ngày Nghĩ bệnh nhân biến chứng tăng áp lực thẩm thấu bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường type cách 21 năm + kèm theo triệu chứng rối loạn tri giác : lơ mơ, dấu hiệu nước (da mỏng, dấu véo da chậm >2s, môi khô, mắt trũng), tiểu Nhưng khơng loại trừ nguy hạ đường huyết bệnh nhân có nhịn ăn trước nên cần xét nghiệm glucose mao mạch giường để xác định Đề nghị cận lâm sàng kết a.Đề nghị cận lâm sàng          Xét nghiệm glucose mao mạch giường Công thức máu HbA1c Cholesterol, LDL-c, HDL-c, TG Xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, microalbumin niệu Soi đáy mắt Hóa sinh máu:, ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ PT, APTT, INR ECG b.Kết cận lâm sàng có - Cơng thức máu: 2525/4/2022 Số lượng HC 4.07x10 /L 12 Hb 122122 g/L Hct 0.333 L/L MCV 80 fL (giảm) MCH 3030 pg Số lượng TC 274x10 /L Số lượng BC 9.55x10 /L - Neu 70.5% Lym 20.7% Hóa sinh máu: 25/4/2022 Glucose 14.88 mmol/L (tăng) Creatinin 55 µmol/L -> eGFR=15.9 ml/phút - Na+ 145 mmol/L -> OSMOL=305 mEq/l (