1 BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên bệnh nhân BÙI ĐỨC TÁNH Giới Nam 2 Tuổi 60 3 Dân tộc Kinh 4 Nghề nghiệp Chạy xe ôm 5 Địa chỉ Cái Khế, Ninh Kiều, Cần Thơ 6 Ngày, giờ vào viện 12h24p ngày 10.
BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân: BÙI ĐỨC TÁNH Giới: Nam Tuổi: 60 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Chạy xe ôm Địa chỉ: Cái Khế, Ninh Kiều, Cần Thơ Ngày, vào viện: 12h24p ngày 10/11/2022 II CHUYÊN MƠN Lý vào viện: Chóng mặt + nơn ói nhiều Bệnh sử: Cách ngày nhập viện, bút tiêm insulin bị hỏng bệnh nhân không phát thị lực không tốt, tiêm thuốc không hiệu bút tiêm khơng có thuốc Trong khoảng thời gian này, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, ngày bệnh nhân cảm thấy buồn ngủ nên ngủ nhiều kèm ăn uống kém, kèm vài chóng mặt kiểu choáng váng Bệnh nhân cảm thấy khát nước liên tục, uống ngày 8-9 lít nước, tiểu nhiều, ngày tiểu >15 lần, lần khoảng 250-300ml, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt, không sốt, không tiêu chảy Bệnh nhân khơng xử trí Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, chóng mặt nhiều hơn, khơng có cảm giác đói, kèm nơn ói nhiều lần, nôn thức ăn lẫn nôn khan, tay chân yếu hơn, cảm thấy tê kiểu châm chích hai cẳng chân lan xuống bàn chân, khát nhiều, tiểu nhiều, nên bệnh nhân lấy thuốc tiêm liều buổi sáng phát bút tiêm thuốc bị hỏng, nên đổi bút tiêm liều insulin S: 25 UI, triệu chứng không cải thiện Người nhà lo lắng nên đưa vào nhập viện bệnh viện ĐKTP Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc DHST: HA: 140/80mmHg M:95l/p T: 37 độ NT: 20l/p Da niêm hồng Chóng mặt, mệt mỏi Khơng dấu nước Tim Phổi Bụng mềm => ĐMMM giường: 594 mg/dl => Xử trí: Natri clorid 0,9% 500ml 01 chai (TTM) LXg/p Vintanyl (N-Acetyl-DL-Leucin) 0,5g 01A (TMC) Actrapid (Human insulin) 08 UI (TMC) Diễn tiến bệnh phòng: (10/11-11/11) 10/11(17h): mệt mỏi, chóng mặt, ăn uống kém, cịn nơn sau ăn, vọp bẻ, co cứng từ bụng đến hết chân Calci gluconate 95,5mg/ml 01 ống pha NaCl 0,9% 100ml (TTM) Cg/p Pantoprazol 40mg 01 lọ (TMC) 19h15: Than nơn ói sau ăn Metoclopramide 01ống (TMC) 11/11: Than mệt mỏi, chóng mặt, nơn ói sau ăn NaCl 0,9% 500ml 04 chai (TTM) XLg/p Novomix Flexpen S : 15 IU ; C : 25 IU (tiêm da trước ăn 15p) Metoclopramide 10mg 01 ống x 2(TMC) 8h, 16h Amlodipine 5mg 01v (u) 8h Esomeprazole 20mg 01v (u) 8h Tình trạng tại: hết mệt mỏi, giảm chóng mặt nhiều, ăn uống khá, khơng cịn bị chuột rút, tiểu bình thường, khơng gắt buốt Tiền sử: a Bản thân: Nội khoa: Bệnh đái tháo đường type phát từ năm 35 tuổi Hoàn cảnh khởi phát: sau uống rượu ngày bệnh nhân cảm thấy say rượu, mệt mỏi, chóng mặt nhiều kèm yếu tay chân, lơ mơ nên đưa vào nhập viện BVĐKTPCT, chưa ghi nhận triệu chứng tăng đường huyết trước Tại chẩn đoán đái tháo đường type 2, đường huyết lúc chẩn đoán 450mg/dl, nằm viện điều trị tháng, đường huyết ổn định cho xuất viện, uống thuốc theo toa Lúc khởi phát bệnh năm 35 tuổi BN 73kg, CC:162 cm (BMI: 27.8 kg/m2=> thể trạng tiền béo phì), sau sụt 20kg tháng ăn uống kiêng cử, không tuân thủ điều trị Sau xuất viện, bệnh nhân bắt đầu thấy khát nhiều, uống nhiều nước tiểu nhiều lần ngày Bệnh nhân có tái khám định kỳ, điều trị liên tục thuốc uống (chưa rõ loại thuốc bệnh nhân không mang toa thuốc theo, bệnh nhân thay đổi nhiều loại thuốc theo thay đổi đường huyết) khoảng 8-9 năm chuyển sang Insulin tiêm (liều dao động sau lần khám) Hiện liều insulin sử dụng S: 25UI, C: 25UI Mắt bị mờ #5 năm, chẩn đốn viêm giác mạc glaucoma Khơng điều trị Được chẩn đốn suy thận mạn #4 năm BVĐKTPCT Bệnh nhân theo dõi, không điều trị Tê, giảm cảm giác chân từ bàn chân lan lên 1/2 cẳng chân #10 năm Khoảng vài tháng thường bị chuột rút cẳng chân Có triệu chứng hạ đường huyết thường xuyên (2-3 lần/tháng, bệnh nhân tiêm liều thuốc ăn uống bỏ bữa) vào buổi tối, không nhập viện điều trị, có triệu chứng chóng mặt, vã mồ lạnh, đứng sức ăn đồ ngọt, trái triệu chứng cải thiện Tăng huyết áp #5 năm, chẩn đoán BVĐKTPCT, HA max 200mmHg, HA dễ chịu 130-140mmHg, tái khám định kỳ điều trị liên tục thuốc bảo hiểm, thay đổi loại thuốc uống nhiều lần Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan b Gia đình Ba mẹ khơng mắc đái tháo đường, tăng huyết áp 11 anh chị em ruột mắc đái tháo thường Con trai thứ 2, 36 tuổi, chẩn đốn đái tháo đường #5 năm c Thói quen Khơng hút thuốc lá, sử dụng rượu bia Thường xuyên vận động Ăn bữa/ngày , bữa chén cơm với cá, thịt, rau củ, trái cây, khơng có bữa phụ Uống nước #2-3 lít/ngày Khám lâm sàng: 8h, 12/11/2022- ngày thứ sau nhập viện 4.1 Tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt DHST: HA: 140/70 mmHg Nhịp thở: 18l/p Mạch: 84 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Da niêm hồng nhạt, lòng bàn tay, lòng bàn chân hồng nhạt Củng mạc mắt vàng Lơng, tóc móng khơng dễ gãy rụng Chi ấm Có vết bầm nhỏ nơi tiêm chích Móng tay, móng chân khơ, bóng CN: 60kg, CC 165cm, BMI: 22.03 kg/m2 -> thể trạng trung bình Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi sờ không chạm Không phù, không dấu nước không xuất huyết da 4.2 Khám hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bên Gõ Rì rào phế nang êm dịu phế trường 4.3 Khám tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường Mỏm tim nằm khoảng liên sườn V đường trung đòn (T), không rung miu T1, T2 rõ, tần số 84 lần/phút, không âm thổi Mạch quay, mạch mu chân rõ bên 4.4 Khám tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ Có nhiều vết bầm da quanh rốn tiêm Insulin lâu ngày Gõ trong, không vùng đục trước gan Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú 4.5 Khám thận - tiết niệu: Vùng hố chậu lưng cân đối, không sưng nề, không sẹo mổ cũ Không âm thổi động mạch thận Chạm thận (-), rung thận (-) 4.6 Khám thần kinh - Cơ xương khớp: Định hướng không gian, thời gian thân Không gù vẹo cột sống Sức 5/5 bên Trương lực bên Không teo cơ, không yếu liệt, phối hợp vận động tốt Phản xạ gân xương bên Tê bì bàn chân, giảm cảm giác nông, cảm giác sâu bình thường Khơng run 4.7 Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 60 tuổi vào viện chóng mặt + nơn ói nhiều Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: Hội chứng tăng glucose máu: mệt mỏi, tiểu nhiều, khát liên tục, chuột rút Triệu chứng thần kinh thực vật: buồn nôn, nôn Triệu chứng thần kinh ngoại biên: chuột rút, tê bì bàn chân, giảm cảm giác nông bàn chân Hội chứng thiếu máu mạn mức độ nhẹ/suy thận man: Da niêm hồng nhạt, lòng bàn tay bàn chân hồng nhạt, móng bóng Tiền sử: + Đái tháo đường type #25 năm, điều trị liều insulin tiêm (S:25IU, C:25IU) + Suy thận mạn #4 năm + Tăng huyết áp năm + Mờ mắt # năm + Triệu chứng hạ đường huyết thường xuyên (2-3 lần/tháng) + Anh chị em mắc ĐTĐ, trai mắc ĐTĐ #3-4 năm Chẩn đoán sơ bộ: Tăng áp lực thẩm thấu tăng glucose máu /ĐTĐ type không phụ thuộc insulin biến chứng mắt, thận, thần kinh ngoại biên+Tăng huyết áp độ theo VSH/VNHA 2016 + TD hạ canxi máu Chẩn đoán phân biệt: Nhiễm ceton acid tăng đường huyết /ĐTĐ type không phụ thuộc insulin biến chứng mắt, thận, thần kinh ngoại biên+Tăng huyết áp độ theo VSH/VNHA 2016 + TD hạ canxi máu Suy thượng thận cấp thứ phát tăng đường huyết/ĐTĐ type không phụ thuộc insulin biến chứng mắt, thận, thần kinh ngoại biên+Tăng huyết áp độ theo VSH/VNHA 2016 + TD hạ canxi máu Biện luận: Nghĩ bệnh nhân có tăng áp lực thẩm thấu bệnh cảnh thường gặp bệnh nhân ĐTĐ type 2, chưa điều trị ổn định, bệnh nhân điều trị không đủ liều Insulin bút tiêm hỏng bệnh nhân không nhận ra, Glucose huyết lúc vào viện: 594 mg/dl, có biểu lâm sàng hội chứng tăng glucose máu, tình trạng nước: mệt mỏi, tiểu nhiều, khát liên tục, chán ăn, chuột rút, nơn ói nhiều Tình trạng bệnh nhân tiến triển từ từ khoảng ngày Nghĩ bệnh nhân mắc ĐTĐ type lúc chẩn đoán ĐTĐ thể trạng bệnh nhân tiền béo phì, trước chẩn đốn bệnh nhân khơng có triệu chứng cuả ĐTĐ Bệnh nhân chẩn đốn bệnh sau lần nhập viện lơ mơ uống nhiều rượu Trong khoảng năm đầu chẩn đốn bệnh bệnh nhân điểu trị hiệu thuốc uống, thay đổi lối sống, giữ mức cân nặng lý tưởng Chỉ chuyển sang sử dụng Insulin điểu trị thuốc khơng cịn hiệu theo lời bác sĩ để bảo vệ chức thận Hơn bệnh nhân ĐTĐ có tính di truyền tất anh chị em mắc bệnh trai bệnh nhân chẩn đoán điều trị Nghĩ BN tăng huyết áp độ HA max 200mmHg,đã chẩn đoán điều trị liên tục Chẩn đốn bệnh thận mạn bệnh nhân chẩn đoán bệnh viện, chưa rõ nguyên nhân, chưa điều trị, có triệu chưng thiếu máu mạn nhẹ, chưa rõ có protein niệu không nên cần thêm cận lâm sàng khác để chẩn đoán Khả cao bệnh thận mạn đái tháo đường tăng huyết áp Nghĩ BN có thiếu máu mạn mức độ nhẹ chưa ảnh hưởng lên huyết động, thay đổi da niêm chưa rõ ràng (da niêm hồng nhạt, lòng bàn tay bàn chân hồng nhạt, móng bóng) Cần theo dõi hạ canxi máu bênh nhân mệt mỏi, có vọp bẻ, chuột rút vài tháng nay, cần làm thêm xét nghiệm để xác định Phân biệt với nhiễm toan ceton bệnh nhân có dấu hiệu sớm nhiễm toan ceton mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nơn, nơn ói nhiều Và bệnh nhân có dấu hiệu nước, tăng glucose Nhưng ta khơng thấy rõ triệu chứng điển hình nhiễm ceton thở nhanh sâu, thở có mùi aceton Hơn nữa, bệnh cảnh nhiễm ceton thường tiến triển nặng nề, nhanh vòng vài 24 giờ, thường xảy bệnh nhân ĐTĐ type 1, nên chưa thực phù hợp bệnh nhân Ta cần làm thêm cận lâm sàng khác để xác định loại trừ chẩn đoán Phân biệt với suy thượng thận cấp thứ phát tăng đường huyết tình trạng đường huyết tăng cao dẫn đến lợi niệu thẩm thấu, nơn ói nhiều gây giảm tưới máu tuyến thượng thận gây nên thiếu hụt cấp tính hormon vỏ thượng thận bao gồm glucocorticoid và/ mineralocorticoid làm cho tình trạng trầm trọng Ở bệnh nhân có tình trạng mệt, ngủ nhiều, có triệu chứng rối loạn tiêu hóa nơn ói nhiều, đau co cứng bụng, chân Nhưng bệnh nhân khơng có triệu chứng hạ glucose máu đói, vã mồ hơi, khơng có tình trạng thiểu niệu, vơ niệu mà ngược lại triệu chứng tăng glucose máu Nhưng bệnh cấp cứu, ta nên làm thêm xét nghiệm để chẩn đoán Cận lâm sàng: Đề nghị cận lâm sàng: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser Hoá sinh máu: Glucose máu, Creatinin, Ure, HbA1c, HDL-c, LDL-c, Triglycerid máu Khí máu động mạch; Latate máu Định lượng Cortisol máu Điện giải đồ, định lượng Ca máu, calci ion hóa Độ lọc cầu thận Đường máu mao mạch giường 5h, 11h, 16h hàng ngày Tổng phân tích nước tiểu Tầm sốt biến chứng muộn: Soi đáy mắt, ECG, siêu âm tim, siêu âm Doppler động tĩnh mạch chi dưới, siêu âm thận Cận lâm sàng có: Cơng thức máu:10/11/2022 SLHC: 3.95 x 10^12/L Hb: 128 g/L (140-160) Hematocrit:0.34 L/L MCV: 87 fL MCH: 32 pg MCHC: 343 g/L SLTC: 242 x 10^9/L SLBC: 13.9 x 10^9/L (tăng) Hb giảm nhẹ với khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ triệu chứng bệnh thận ĐTĐ Số lượng bạch cầu tăng tình trạng đặc máu nước Tổng phân tích nước tiểu 10/11/2022 Tỉ trọng: 1.010 pH: 5.0 Bạch cầu: (-) Hồng cầu: 50 Ery/uL (