BỆNH ÁN PHỤ KHOA (U nang buồng trứng) I HÀNH CHÁNH Họ và tên VÕ THỊ TÚ ANH Tuổi 67 Nghề nghiệp Nội trợ (trước đó làm vườn) Địa chỉ Đường Trần Vĩnh Kiết, phường An Bình, quận Ninh Kiều, Cần Thơ Ngày gi.
BỆNH ÁN PHỤ KHOA (U nang buồng trứng) I HÀNH CHÁNH - Họ tên: VÕ THỊ TÚ ANH Tuổi: 67 - Nghề nghiệp: Nội trợ (trước làm vườn) - Địa chỉ: Đường Trần Vĩnh Kiết, phường An Bình, quận Ninh Kiều, Cần Thơ - Ngày vào viện: 16 25 phút, ngày 13/10/2022 II LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng vùng hạ vị lệch (T) III TIỀN SỬ Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, tim mạch, ung thư vú, ung a b c d thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng Bản thân Nội khoa: - Đái tháo đường type 2: phát ngày 10/10/2022 bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, điều trị bệnh viện Insulin Mixtard (TDD) 10 UI (sáng) + UI (chiều) - Tăng huyết áp: phát ngày 10/10/2022 bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, điều trị bệnh viện Amlodipine mg x viên uống sáng, chiều Huyết áp cao 170 mmHg, huyết áp dễ chịu 130 mmHg - Không dị ứng thuốc thức ăn - Chưa phát bệnh di truyền, bệnh máu, cường giáp Ngoại khoa: Chưa phẫu thuật ngoại khoa phẫu thuật vùng chậu trước Sản khoa - Lấy chồng năm 19 tuổi - PARA: 5005, người sanh thường Phụ khoa: - Khơng nhớ năm bắt đầu có kinh - Mãn kinh năm 56 tuổi - Chưa thực xét nghiệm tầm soát ung thư cổ tử cung - Khơng có khám sức khoẻ định kỳ, chưa phát bệnh lý phụ khoa trước (u nang buồng trứng, u xơ tử cung,…) IV BỆNH SỬ Cách nhập viện ngày, bệnh nhân ngồi nghỉ đột ngột thấy đau dội vùng hạ vị lệch (T) Đau liên tục, không lan, không tư giảm đau (trong đau bệnh nhân nằm, xoay trở vận động đau tăng nhiều hơn) Bệnh nhân không sụt cân, không mệt mỏi hay ăn uống trước đó, khơng buồn nơn, nơn, trước bệnh nhân tiêu tiểu bình thường Bệnh nhân khơng xử trí thêm người nhà chuyển đến bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Tại bệnh nhân phát u nang buồng trứng (T), đái tháo đường type 2, tăng huyết áp: điều trị thuốc giảm đau, kiểm soát đường huyết insulin mixtard, thuốc hạ áp amlodipine mg Điều trị bệnh viện ĐKTP Cần Thơ ngày, bệnh nhân có giảm đau, ổn định đường huyết huyết áp chuyển viện đến BV Phụ sản Thành phố Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 lần/phút Huyết áp: 140/80mmHg o Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 19 lần/phút - Bụng mềm, đau âm ỉ vùng hạ vị lệch (T) - Phần trụ (T) chạm u KT # 6x9 cm, phần phụ (P) không chạm u; thân tử cung khơng to; cổ tử cung đóng, trơn láng; âm đạo khơng huyết Diễn tiến bệnh phịng: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn (Huyết áp: 130/80 mmHg), đau vùng hạ vị lệch (T) Tình trạng (N2 sau nhập viện): đau vùng hạ vị lệch (T), sinh hiệu ổn, tiêu tiểu được, nước tiểu vàng V KHÁM LÂM SÀNG: lúc 08 giờ, ngày 14/10/2022 (N2 sau nhập viện) Khám tổng trạng - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Thể trạng trung bình: BMI= 22.06 (CN: 53kg, CC: 1,55m) - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 88 lần/phút Huyết áp : 130/80 mmHg o Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 18 lần/phút - Lơng, tóc khơng dễ gãy, rụng - Không phù - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Khám quan a Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim nằm khoang gian sườn V, đường trung đòn (T) - Rung miu (-), Harzer (-) - T1,T2 rõ, tần số 88 lần/phút - Mạch mu chân rõ bên, tần số 88 lần/phút b Khám phổi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, thở không co kéo - Rung bên - Rì rào phế nang êm dịu phế trường c Khám bụng - Bụng thon đều, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Bụng mềm, ấn đau vùng hạ vị lệch (T), vùng hạ vị lệch (T) sờ thấy cấu trúc dạng khối hình trịn, mật độ căng, di động kém, bề mặt nhẵn, ấn đau, kích thước khoảng 5x8 cm Gan lách sờ khơng chạm d Khám thận – tiết niệu: - Hố thắt lưng bên cân đối, khơng sưng nóng - Khơng có điểm đau niệu quản Khám phụ khoa (ghi nhận từ bác sĩ bệnh phòng) a Bộ phận sinh dục ngồi: - Vùng vệ, mơi lớn, mơi bé, tầng sinh môn, quanh hậu môn chưa ghi nhận bất thường - Tuyến Bartholin: không sưng, không rỉ dịch bất thường b Khám mỏ vịt: - Âm đạo không huyết, niêm mạc hồng, trơn láng - Cổ tử cung hở ngồi, khơng chảy máu c Thăm âm đạo: - Thân tử cung khơng to; cổ tử cung hở ngồi - Phần phụ (P) không sờ chạm - Phần phụ (T): chạm khối u # 6x9 cm, mật độ căng, di động kém, đau d Thăm trực tràng: rỗng, túi Douglas khơng đau, khơng máu dính găng VI TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 67 tuổi, PARA: 5005, vào viện đau bụng vùng hạ vị lệch (T) Qua hỏi tiền sử, bệnh sử thăm khám lâm sàng, ghi nhận: - Đau bụng đột ngột, dội, liên tục vùng hạ vị lệch (T), đau không lan, không tư giảm đau, đau tăng nhiều xoay trở, vận động - Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, ấn đau hạ vị lệch (T), sờ thấy khối u hình trịn, mật độ căng, di động kém, bề mặt nhẵn, ấn đau, kích thước khoảng 5x8 cm - Thăm âm đạo: phần phụ (T): chạm khối u # 6x9 cm, mật độ căng, di động kém, đau Phần phụ (P) không sờ chạm; thân tử cung khơng to; cổ tử cung hở ngồi; âm đạo khơng huyết - Tổng trạng sinh hiệu ổn, tiêu tiểu bình thường, khám quan khác chưa ghi nhận bất thường - Tiền sử: • Đái tháo đường type điều trị liên tục Insulin mixtard (TDD) 10 UI (sáng) + UI (chiều) • Tăng huyết áp điều trị Amlodipine mg 1viên x VII VIII uống sáng – chiều • Đã mãn kinh 11 năm • Chưa xét nghiệm tầm sốt ung thư cổ tử cung CHẨN ĐỐN Chẩn đoán sơ bộ: U nang buồng trứng (T) thực thể, theo dõi biến chứng xoắn u cấp tính / mãn kinh / Tăng huyết áp độ theo JNC + Đái tháo đường type điều trị Insulin Chẩn đoán phân biệt: - U xơ tử cung mạc có cuống L7 (T) Biện luận: - Nghĩ nhiều đến u nang buồng trứng (T) thực thể khám bụng thấy có khối u trịn, mật độ căng, bề mặt nhẵn, kích thước khoảng 5x8 cm; thăm âm đạo: phần phụ (T) chạm khối u # 6x9 cm, mật độ chắc, di động kém, đau; bệnh nhân mãn kinh nên không nghĩ u nang Theo dõi biến chứng xoắn u cấp tính bệnh nhân đau bụng đột ngột, dội, liên tục, không tư giảm đau, ấn vào khối u đau, di động - Không loại trừ u xơ tử cung mạc có cuống (T) khám thấy khối u với tính chất tương tự: khối u trịn, bề mặt nhẵn, kích thước khoảng 5x8 cm, di động CẬN LÂM SÀNG Đề nghị cận lâm sàng: - Siêu âm tử cung - phần phụ qua ngả âm đạo - Siêu âm bụng tổng quát - AFP, CA 125, beta-hCG, HE4 - Hoá sinh máu: Glucose, Ure, Creatinin, AST, ALT, calci ion hoá - Đường huyết mao mạch - Tổng phân tích nước tiểu - Điện giải đồ - Công thức máu - Đông cầm máu: PT, aPTT, Fibrinogen Kết cận lâm sàng có: - Siêu âm tử cung – phần phụ qua ngả âm đạo (ngày 13/10/2022): • Tử cung: ngã sau, DAP: 27 mm, nội mạc: mm, cấu trúc • Buồng trứng (P): khơng u • Buồng trứng (T): có cấu trúc echo hỗn hợp kt 61x90 mm, bao gồm dịch echo dày sáng, có bóng lưng • Túi sau: khơng dịch Kết luận: U buồng trứng dạng Teratoma AFP CA 125 Beta – hCG HE4 Hoá sinh máu Glucose Ure Creatinin ALT AST Calci ion hoá Điện giải đồ Na+ K+ Cl- Kết Khoảng tham chiếu 4.49 ng/ml 12.8 U/mL 29.0 mIU/mL 50.5 pmol/L < 7.0 ng/ml < 35 U/mL < 1.0 mIU/mL < 76.2 pmol/L Kết 9.11 5.86 68 44.9 34.6 1.12 Khoảng tham chiếu 4.11 – 6.05 3.5 – 7.2 < 84 – 33 32 1.17 – 1.29 Đơn vị mmol/L mmol/L mol/L U/L U/L mmol/L 136 3.79 101 136 – 145 3.5 – 5.1 98 – 107 mmol/L mmol/L mmol/L Đường huyết mao mạch: 224 mg/dl tăng đường huyết Tổng phân tích nước tiểu (13/10/2022): chưa ghi nhận bất thường (khơng có bạch cầu niệu, hồng cầu niệu, protein niệu) - Công thức máu (13/10/2022): chưa ghi nhận bất thường RBC 4.82 x1012/L Hb 14.2 g/dl 42,2 Hct % MCV 87.6 fL MCH 29.5 pg WBC 6.3 x109/L 63.8 %Neutrophil % 29.0 %Lympho % PLT 270 x109/L - - Đông cầm máu (13/10/2022): chưa ghi nhận bất thường PT (giây) 11.2 9.4 – 12.5 aPTT (giây) 31.7 25.1 – 36.5 Fibrinogen (g/L) 3.30 2–4 IX CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG U nang buồng trứng (T) thực thể nghĩ dạng Teratoma chưa ghi nhận biến chứng / mãn kinh / Tăng huyết áp độ theo JNC + Đái tháo đường type điều trị Insulin X ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị - Nội khoa: giảm đau, ổn định đường huyết huyết áp trước phẫu thuật - Ngoại khoa: phẫu thuật nọi soi cắt phần phụ (chọn cắt phần phụ bệnh nhân mãn kinh, buồng trứng khơng cịn chức để ngăn ngừa bệnh lý phát sinh phần phụ cịn lại; khơng cắt tử cung lý do: chưa có kết nạo sinh thiết tử cung, cắt tử cung bán phần/toàn phần trung phẫu/đại phẫu mà bệnh nhân lớn tuổi, địa có bệnh tăng huyết áp đái tháo đường nên nguy cơ, tai biến nhiều hơn: máu nhiều, nhiễm trùng, chậm lành vết mổ, …) Điều trị cụ thể: - Buscopan 20 mg/1 ml 1A x (TB) - Amlodipine mg viên (uống) (sáng) - Insulin mixtard (TDD) 10 UI (sáng) + UI (chiều) - Phẫu thuật mổ mở cắt phần phụ gửi mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh XI TIÊN LƯỢNG - Gần: trung bình Bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh tăng huyết áp đái tháo đường nên khả hồi phục khơng cịn tốt chậm lành vết mổ cao - Xa: Do khả u lành tính cao, phẫu thuật cắt buồng trứng bên điều trị phẫu tiệt XII DỰ PHỊNG - Dự phịng nhiễm trùng vết mổ: cho kháng sinh trước phẫu thuật, sau mổ theo dõi chăm sóc vết mổ: theo dõi sinh hiệu (chú ý nhiệt độ có sốt khơng), chân có sưng đỏ rỉ máu rỉ dịch hôi không, vết mổ có nề có đỏ khơng,… - Dự phịng liệt ruột: theo dõi vấn đề bí trung tiện bệnh nhân: cho vận động sớm (ngồi đứng lại phịng), dinh dưỡng thức ăn dễ tiêu hố, sau ngày bệnh nhân không trung tiện dùng Neostigmine - Dự phịng biến chứng bệnh bệnh nhân: cần phải tuân thủ điều trị liên tục, khám sức khoẻ định kỳ tầm soát biến chứng bệnh võng mạc, bệnh mạch máu, bệnh thần kinh đái tháo đường,… ... viên (u? ??ng) (sáng) - Insulin mixtard (TDD) 10 UI (sáng) + UI (chi? ?u) - Ph? ?u thuật mổ mở cắt phần phụ gửi m? ?u bệnh phẩm làm giải ph? ?u bệnh XI TIÊN LƯỢNG - Gần: trung bình Bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh. .. sàng có: - Si? ?u âm tử cung – phần phụ qua ngả âm đạo (ngày 13/10/2022): • Tử cung: ngã sau, DAP: 27 mm, nội mạc: mm, c? ?u trúc • Buồng trứng (P): khơng u • Buồng trứng (T): có c? ?u trúc echo hỗn... người nhà chuyển đến bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Tại bệnh nhân phát u nang buồng trứng (T), đái tháo đường type 2, tăng huyết áp: đi? ?u trị thuốc giảm đau, kiểm soát đường huyết insulin mixtard,