Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN SẢN KHOA (HẬU PHẪU) I HÀNH CHÍNH Họ và tên ĐINH HỒNG THÁI NGỌC Tuổi 29 Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Nhân viên văn phòng Địa chỉ 2565A, ấp Phụng Thạnh, xã Thạnh Tiến, huyện Vĩnh Thạnh, Cần Thơ Ngày.
BỆNH ÁN SẢN KHOA (HẬU PHẪU) I.HÀNH CHÍNH: Họ tên: ĐINH HỒNG THÁI NGỌC Tuổi 29 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: 2565A, ấp Phụng Thạnh, xã Thạnh Tiến, huyện Vĩnh Thạnh, Cần Thơ Ngày vào viện: 13 55 ngày 05/10/2022 II.CHUYÊN MÔN: 1.Lý vào viện: Thai 30 2/7 tuần + dịch hồng âm đạo 2.Tiền sử: -Bản thân: Nội khoa: không mắc tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn Ngoại khoa: không ghi nhận bệnh lý Sản, phụ khoa: +Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, kinh nguyệt không đều, chu kỳ kéo dài từ 28-35 ngày, hành kinh kéo dài 5-7 ngày, lượng vừa, máu đỏ sậm, đau bụng +Lấy chồng năm 26 tuổi +Phát buồng trứng đa nang bên cách # năm +Phương pháp tránh thai : không sử dụng BPTT +PARA: 0010 ( Năm 2021, sẩy thai lúc thai 18 tuần, bệnh nhân nhớt hồng âm đạo, đau bụng cơn, CTC mở) +Kinh cuối: 28/2/2022 → Dự sanh: 05/12/2022 +DS: 12/12/2022 ( theo SÂ lúc 3/7 tuần) -Gia đình: khơng mắc tăng huyết áp, đái tháo đường 3.Bệnh sử: Quá trình mang thai : Thai phụ mang tam thai so thai 30 2/7 tuần, dự sanh 12/12/2022 ( tính theo SÂ 3/7 tuần) Quí I, thai phụ nghén nhiều đến hết tuần 9, ăn uống bình thường, có sàng lọc đo độ mờ da gáy, Double test lúc 13 tuần, kết sàng lọc nguy thấp, thai phụ không sàng lọc tiền sản giật Q II, đặt vịng pessary lúc thai 16 tuần, thai phụ cảm nhận thai máy lúc 17 tuần, có tiêm ngừa uốn ván mũi lúc thai 20 tuần 24 tuần, sàng lọc Đái tháo đường thai kỳ lúc thai 24 tuần, kết không mắc đái tháo đường thai kỳ, thai phụ siêu âm hình thái học lúc 24 tuần, khơng ghi nhận bất thường Tuần 27 phát tiền sản giật, không điều trị thuốc chống tăng huyết áp Quí III, thai phụ khám thai theo hẹn, không ghi nhận bất thường Trong suốt q trình mang thai, thai phụ khơng phù, không nhức đầu, không mờ mắt, không huyết âm đạo, có bổ sung sắt, canxi Tăng kg suốt trình mang thai Cách nhập viện # giờ, nghỉ ngơi thai phụ đột ngột dịch hồng âm đạo, thai phụ không đau bụng, sau nhập viện bệnh viện phụ sản Cần Thơ Tình trạng lúc vào viện: -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt -Sinh hiệu: +Mạch: 107 l/p +HA: 140/80 mmHg +Nhiệt độ: 37 độ C +Vòng bụng: 106 cm +BCTC: 28 cm +Tim thai: 120-140-155 l/p +Ngơi cao +Ối cịn +CTC 1cm, có vòng Arabin Cận lâm sàng lúc vào viện: Siêu âm ( 5/10/2022): + Số lượng thai:3 Ngôi thai: thai (1): đầu/ thai (2): ngang ( đầu thượng vị, mông hông bên trái)/ thai (3): ngang ( đầu thượng vị, mông hông bên phải) + Tim thai (+): 162/152/148 lần/phút BPD: 90/78/79 mm FL: 56/60/57 mm AC: 275/267/261 mm + Nhau: bánh nhau, bám mặt trước, bám mặt sau, nhóm II Độ trưởng thành II + Ối: buồng ối, trung bình, trạng Bề sâu khoang ối lớn nhất: 4.6/7.3/3.0 cm + ULCN: 2050/ 1826/ 1717 gram + Doppler: ĐM não giữa: RI= 0.79/ 0.77/ 0.77 PI= 1.65/ 1.44/ 1.56 ĐM rốn: RI= 0.58/ 0.55/ 0.52 S/D= 2.4/ 2.24/ 2.08 => Tam thai sống buồng tử cung #30 tuần ngày bánh nhau, buồng ối Thai (1): đầu, thai lớn tuổi thai Thai (2): ngang Thai (3): ngang Công thức máu (5/10/2022): Hb= 12,9g/dL Hct= 38.8% MCV= 89.6 fL MCH= 29.8 pg Số lượng tiểu cầu= 271 x10^9 G/L Số lượng BC= 7.19 x10^9 G/L %Neu= 61.3% %Lymph= 28% Hóa sinh máu: +Glucose= 4.22mmol/L LDH= 266 U/L (tăng) +Ure= 2.68mmol/L Creatinine= 53 umol/L Acid uric= 407 umol/L +AST= 102.6 U/L (tăng) ALT= 135.6 U/L (tăng) +Bilirubin TP= 5.41 umol/L Bilirubin TT= 3.29 umol/L +Na+= 133 mmol/L; K+= 4.29 mmol/L; Cl-= 106 mmol/L Tổng phân tích nước tiểu (5/10/2022): Chưa ghi nhận bất thường Tỷ trọng= 1.009 pH= 7.5 Bạch cầu= 70 uL Hồng cầu (-) Nitrit (-) Protein(-) Glucose (-) Ceton (-) Bilirubin (-) Urobilinogen (-) Xử trí: Magnesium sulfate kabi 15% ⅔ ống Nước cất đủ 50ml TTM SE 100 ml/p 1.Dexamethasone 4mg 1,5 ống (TB) Utrogestan 200mg 1v (u) Sau nhập viện # 30 phút, thai phụ chuyển vào khoa sanh Khoa sanh 05/10/2022 16h35 phút HA: 120/70 mmHg Gò (-) Tim thai ổn CTC cm, đặt vịng nâng arabin Ngơi cao, ối cịn, âm đạo khơng huyết AST: 102, U/L ALT: 135 U/L LDH: 266 U/L 2.Dexamethasone 3,3 mg 1,5A (TB) lúc 01h55 phút Nifedipin T20 retard 1vx2 (u) 16h35 _ 0h35 Cyclogest 400 mg 01v (nhét HM) 06/10/2022 02h30p Ối vỡ trắng CTC đóng, đặt vịng nâng arabin Tim thai ổn Ampicillin 1g 02 lọ (TMC) Zaromax 500 mg 02 v (u) 8h20p HA: 150/80 mmHg Không nhức đầu, nhìn rõ Agidopa 250 mg 2v x (u) 9h_17h Ampicillin 1g 02 lọ x (TMC) 8h20_14h20 13h55 07/10/2022 3.Dexamethasone 3,3 mg 1,5A (TB) Sinh hiệu ổn Tim thai ổn Âm đạo khơng huyết cịn rỉ rả dịch Ampicillin 1g 02 lọ x (TMC) 9h20_15h20 4.Dexamethasone 3,3 mg 1.5A (TB) 13h55 Agidopa 250 mg 02v x (u) Protein niệu: 508 mg/24h 13h55 (trước mổ) Sinh hiệu ổn, âm đạo ối, tim thai ổn CTC 2cm, mỏng Sau nhập viện ngày, bệnh nhân định mổ lấy thai với chẩn đoán trước sau mổ Con so tam thai 30 4/7 tuần, ối vỡ non ngày 2, tiền sản giật, phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống, phương pháp phẫu thuật: mổ ngang eo tử cung lấy thai, bé trai cân nặng 1640 gram 1660 gram bé gái cân nặng 1620 gram, sau sinh bé chuyển vào khoa sơ sinh Diễn tiến bệnh phòng: -Sau mổ 7h sản phụ hết tê chân -Sau mổ 12h sản phụ trung tiện được, tập xoay trở -Sau mổ 15h huyết áp 140/90 mmHg → Nifedipin T20 1v x (u); Agidopa 250 mg 2v x (u) -Sau mổ 18h sản phụ ăn cháo -N2 sau mổ: huyết áp ổn định, sản phụ ăn cơm, tập lại, đau vết mổ nhiều, chưa tiêu, nước tiểu vàng trong, sản dịch đỏ sậm, lượng vừa, vú chưa lên sữa, khơng nhức đầu, nhìn rõ, khơng phù chi -N3 sau mổ: HA: 140/90 mmHg, không nhức đầu, nhìn rõ, khơng phù chi Tình trạng (N4): ăn được, ngủ được, chưa tiêu, sản dịch nhạt màu hơn, nước tiểu vàng trong, lượng vừa, vú chưa lên sữa, khơng nhức đầu, nhìn rõ, khơng phù chi 4.Khám lâm sàng: 30 phút ngày 11 tháng 10 năm 2022 (hậu phẫu N4) 4.1.Khám tổng quát: -Sản phụ tỉnh -DHST: +Mạch 82 lần/phút +HA: 120/70 mmHg +Nhiệt độ: 37 độ C +Nhịp thở: 16 l/p -Da niêm hồng, khơng có dấu xuất huyết da niêm -Khơng phù chi -Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm 4.2.Khám tim mạch: -Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường -Mỏm tim vị trí khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, Harzer (-), rung miu (-) -Tiếng T1, T2 rõ, tần số 82 lần/phút, không âm thổi 4.3.Khám hô hấp: -Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ -Rung hai bên -Gõ hai bên -Rì rào phế nang êm dịu hai bên 4.4.Khám vú: -Hai vú cân đối, không u cục -Đầu vú sậm màu, không sưng, không tấy đỏ, không nứt, hạt Montgomery rõ, vú chưa lên sữa .4.5.Khám bụng chuyên khoa: -Bụng cân đối, di động theo nhịp thở -Nhu động ruột lần/2 phút -Gõ -Bụng mềm, gan lách không sờ chạm -Tử cung co hồi xương vệ #8 cm, mật độ chắc, không đau ấn -Vết mổ xương vệ dài #10 cm, khơ, khơng bầm tím xung quanh vết mổ, khâu không tan, khâu da -Sản dịch đỏ sậm, lượng vừa, khơng có máu cục, không hôi 4.6.Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường 5.Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 29 tuổi, PARA 0010 vào viện thai 30 2/7 tuần + dịch hồng âm đạo Sau nhập viện ngày sản phụ định mổ lấy thai với chẩn đoán trước sau mổ: Con so tam thai 30 4/7 tuần, ối vỡ non ngày 2, tiền sản giật, phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống, phương pháp phẫu thuật: mổ ngang eo tử cung lấy thai, bé trai cân nặng 1640 gram 1660 gram bé gái cân nặng 1620 gram, sau sinh bé chuyển vào khoa sơ sinh, trình phẫu thuật khơng có bất thường Hơm hậu phẫu ngày ghi nhận: -Tổng trạng: tốt: tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu ổn, khơng nhức đầu, nhìn rõ, khơng phù -Tử cung co hồi tốt: tử cung xương vệ cm, mật độ chắc, không đau ấn -Vết mổ lành tốt: khơ, khơng bầm tím xung quanh vết mổ -Sản dịch bình thường: đỏ sậm, lượng vừa, khơng có máu cục, khơng -Tiền sử: buồng trứng đa nang 6.Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày mổ lấy thai so tam thai thai 30 4/7 tuần ối vỡ non ngày 2, tiền sản giật, ổn 7.Đề nghị cận lâm sàng: -Công thức máu -Sinh hố máu: ure, creatinine, acid uric, AST, ALT, bilirubin tồn phần, bilirubin trực tiếp, LDH, glucose, điện giải đồ -Tổng phân tích nước tiểu -Siêu âm tử cung phần phụ 8.Kết cận lâm sàng có: -Cơng thức máu: 9/10/2022 10/10/2022 Hb (g/dL) 13.6 13.7 Hct (%) 39.7 39.7 Tiểu cầu (x10^9G/L) 224 285 Bạch cầu (x10^9G/L) 12.04 11.62 %Neu 78.6 76.5 %Lymph 13.6 15.5 -Sinh hoá máu: 8/10/2022 9/10/2022 10/10/2022 AST (U/L) 298.2 U/L 182.8 100.5 ALT (U/L) 267.8 U/L 216.5 166.1 462 386 LDH (U/L) +Men gan giảm dần +LDH giảm dần -Tổng phân tích nước tiểu (10/10/2022): Chưa ghi nhận bất thường Tỷ trọng= 1.003 pH= 7.0 Bạch cầu (-) Hồng cầu 150 uL Nitrit (-) Protein(-) Glucose (-) Ceton (-) Bilirubin (-) Urobilinogen (-) -Siêu âm tử cung phần phụ (10/10/2022): Chưa ghi nhận bất thường + Tử cung ngả trước, DAP= 88mm, lịng tử cung có lớp dịch, d=12mm, cấu trúc + Buồng trứng (T), (P): không u + Túi sau: khơng dịch + ĐM chủ bụng: khơng phình, khơng xơ vữa => Kết luận: dịch lịng tử cung 9.Điều trị: -Giảm đau: Paracetamol 1000 mg túi x (TTM) C giọt/phút -Kháng sinh: Metronidazole 500 mg 01 chai x (TTM) Cefotaxime 1g 01 lọ x (TMC) 8h -Theo dõi: +Huyết áp 12h, theo dõi dấu hiệu nặng tiền sản giật: đau bụng vùng hạ sườn phải, đau bụng thượng vị, buồn nơn, nơn, khó thở +Theo dõi sản dịch: số lượng, màu, mùi, báo có bất thường +Theo dõi tình trạng vết mổ: phù nề, bầm tím, chảy máu, dịch mủ 10.Tiên lượng -Gần: +Tiền sản giật khởi phát sớm (< 34 tuần) kèm sơ sinh non tháng (chấm dứt thai kỳ lúc thai 30 4/7 tuần), làm tăng tỉ lệ chết chu sinh chết sơ sinh Vẫn có nguy sản giật giai đoạn hậu sản sản phụ tiền sản giật khơng có dấu hiệu nặng +Ối vỡ non, vỡ ối lâu tăng nguy nhiễm trùng hậu sản -Xa: +Mặc dù có nhiều tiến chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng, trẻ sơ sinh non tháng có nguy chậm phát triển trí tuệ thể lực Và bà mẹ so, tam thai nguy trẻ không nhận sữa mẹ kịp thời 2h/cử bú, trẻ dễ bị suy dinh dưỡng +Tiền sản giật hội chứng gây tổn thương nhiều quan, đặc biệt tổn thương thận trở thành bệnh thận mạn 11.Dự phịng: -Ăn thực phẩm giàu dinh dưỡng, không kiêng cữ nên tiếp tục bổ sung Fe Calci thời gian cho bú (nếu có) -Nên tập lại, vận động vừa sức -Theo dõi lượng sản dịch, sản dịch đột ngột nhiều hơn, đỏ tươi, có mùi hôi nên đến bệnh viện để khám -Tái khám để cắt hẹn, chăm sóc vết mổ tốt -Tái khám lại sau tuần 12 hậu sản để kiểm tra huyết áp, tốt thời gian 12 tuần hậu sản sản phụ nên theo dõi huyết áp lần/ngày, khám lại có dấu hiệu: Huyết áp tâm thu 160 mmHg, HA tâm trương 110 mmHg, đau hạ sườn phải, đau thượng vị, vàng da, khó thở, nhức đầu, nhìn mờ -Khơng nên mang thai lại vòng năm kể từ lần phẫu thuật này, cần có biện pháp tránh thai an tồn hiệu -Lần mang thai sau (nếu có) sản phụ người có nguy cao bị tiền sản giật nên có biện pháp dự phịng thích hợp từ tháng đầu thai kỳ (từ tuần thứ 12-28, tốt trước 16 tuần, theo ACOG 2018) 12.Nhận xét: -Xử trí bệnh viện: +Tiêm trưởng thành phổi thai 30 2/7 tuần truyền MgSO4 để bảo vệ não thai nhi xử trí hợp lý, nhiên liều Dexamethasone thứ cách liều Dexamethasone 24 giờ, không phác đồ Liều lượng MgSO4 dự phòng tổn thương não trẻ sinh non 4,5 gram theo phác đồ, xử trí 1g +Dùng loại kháng sinh Ampicillin 2g 6h Azithromycin 1g liều để dự phòng nhiễm trùng ối vỡ non phù hợp với phác đồ +Tuy nhiên ối vỡ, xử trí cần thiết sau cần phải lấy vòng nâng Arabin +Chấm dứt thai kỳ hợp lý tiền sản giật nặng, vỡ ối, thai vơ ối men gan tăng kéo dài, tiếp tục thai kỳ gây nguy hiểm cho mẹ thai +Mổ lấy thai đa thai, phương pháp an tồn -Sản phụ có ý thức khám thai, thực sàng lọc bổ sung vi chất cần thiết, đến bệnh viện có dấu hiệu chuyển ... tháng (chấm dứt thai kỳ lúc thai 30 4/7 tuần), làm tăng tỉ lệ chết chu sinh chết sơ sinh Vẫn có nguy sản giật giai đoạn hậu sản sản phụ tiền sản giật khơng có dấu hiệu nặng +Ối vỡ non, vỡ ối. .. não trẻ sinh non 4,5 gram theo phác đồ, xử trí 1g +Dùng loại kháng sinh Ampicillin 2g 6h Azithromycin 1g liều để dự phòng nhiễm trùng ối vỡ non phù hợp với phác đồ +Tuy nhiên ối vỡ, xử trí cần... mổ -Sản dịch bình thường: đỏ sậm, lượng vừa, khơng có máu cục, khơng -Tiền sử: buồng trứng đa nang 6.Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày mổ lấy thai so tam thai thai 30 4/7 tuần ối vỡ non ngày 2, tiền sản