Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NỘI KHOA 1 HÀNH CHÁNH Họ và tên LÊ THỊ HẾT Giới Nữ Tuổi 68 Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Hết tuổi lao động ( nghề nghiệp lúc trước làm vườn) Địa chỉ An Khánh, Châu Thành, Đồng Tháp Ngày giờ vào việ.
BỆNH ÁN NỘI KHOA HÀNH CHÁNH Họ tên: LÊ THỊ HẾT Giới: Nữ Tuổi: 68 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động ( nghề nghiệp lúc trước: làm vườn) Địa chỉ: An Khánh, Châu Thành, Đồng Tháp Ngày vào viện: 07h 15phút, 17/11/2022 CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau vùng thắt lưng Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 10 ngày bệnh nhân nằm giường, sau ngồi dậy đột ngột đau nhiều vùng cột sống thắt lưng, đau không lan, đau tăng vận động, thay đổi tư thế, nằm nghỉ bệnh nhân giảm đau, bệnh nhân đau lưng kèm cảm giác co giật cạnh cột sống tê dọc từ thắt lưng xuống chân, lại khó khăn, bệnh nhân khơng xử trí Sau bệnh nhân đến khám chụp MRI BV Xuyên Á, kết chụp : Thoát vị đĩa đệm sau trung tâm, cạnh trung tâm tầng C3 đến C6, L2 đến S1, gãy chèn ép mặt trước bảo màng cứng, có thối hóa nước đĩa đệm liên đốt sống tầng tương ứng, thối hóa gai thân đốt sống, xẹp thân sống D7, D11,D12, phù tủy xương đốt sống D11 Bệnh nhân điều trị ngoại trú ngày ( thuốc không rõ loại ) giảm đau Cùng ngày nhập viện dấu hiệu đau nhiều nên bệnh nhân đến khám nhập viện BV ĐKTƯ Cần Thơ * Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Than đau thắt lưng nhiều Co giật cạnh cột sống Hạn chế vận động Tê dọc từ thắt lưng xuống chân DHST: HA: 150/80 mmHg Mạch:88 lần/phút Nhịp thở: 22 lần/ phút Nhiệt độ: 370C * Diễn tiến bệnh phòng: Qua ngày điều trị bệnh nhân giảm đau thắt lưng, giảm cảm giác co giật cạnh cột sống, tê dọc từ thắt lưng xuống chân, hạn chế vận động, tiêu tiểu, ăn uống bình thường * Tình trạng tại: Ngày thứ sau nhập viện Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Giảm đau cột sống thắt lưng Giảm cảm giác co giật cạnh cột sống Còn tê dọc từ thắt lưng xuống chân Tiền sử a Bản thân: Ngoại khoa : Cách 1.5 năm bệnh nhân bị đau lưng nằm võng té, khám BV Chấn thương chỉnh hình Tp.HCM chẩn đốn gãy xương D12 thối hóa cột sống, điều trị bảo tồn Nội khoa : Thường xuyên đau cột sống thắt lưng, thường uống thuốc, tiêm thuốc giảm đau + Bệnh nhân hay uống thuốc tàu thuốc viên đơng y 02 tháng, sau ngưng sử dụng phát phù + tăng cân + Tăng huyết áp phát cách 1.5 năm, chẩn đốn BV Chấn thương chỉnh hình Tp HCM, có uống thuốc điều trị liên tục : Amlodipine mg 1v (u) sáng Huyết áp tâm thu cao 150 mmHg, huyết áp dễ chịu 120 mmHg - Mãn kinh năm 52 tuổi Thói quen : + Ăn chay trường khoảng 20 năm, có thói quen hay ăn vặt ( bánh ngọt, trái ) b Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa liên quan Khám lâm sàng: 8h ngày 21/11/2022 ( ngày từ vào viện) 4.1 Khám tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng, móng khơng bóng, lơng tóc móng khơng dễ gãy rụng, không hồng ban, Không phù DHST: Mạch: 80 lần/phút HA:120 /80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Nhiệt độ: 37oC Thể trạng trung bình BMI = 23.37 kg/m2 (CN: 54 kg, CC: 1,52m) Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm 4.2 Khám - xương - khớp: 4.2.1 Khám cột sống Nhìn: - Cột sống khơng biến dạng - Cơ cạnh sống không sưng đỏ Sờ: - Ấn đau vùng cột sống thắt lưng D12-L1 & L4-L5 - Ấn điểm Valeix (điểm mấu chuyển lớn ụ ngồi, nếp lằn mông,giữa mặt sau đùi, khoeo) không đau - Dấu hiệu Neri: (-) : Không thực bệnh nhân đau cúi gập người - Dấu ấn chng (-) - Lasegue (-) - Chỉ số Schober chưa thực 4.2.2 Khám chi - Không teo cơ, không biến dạng xương , không sung đỏ khớp - Không u cục quanh khớp, không nốt da - Chi ấm, bên - Ấn khớp không đau - Sức bên 5/5 - Phản xạ gân xương bên 4.2.2 Khám chi - Không teo - Chân vòng kiềng - Chi ấm - Sức bên 5/5 - Phản xạ gân xương bên 4.3 Khám hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không dấu mạch, không tuần hoàn bàng hệ Rung bên Gõ Phổi không rale 4.4 Khám tim mạch: Lồng ngực cân đối, mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung đòn trái Rung miu (-), Harzer (-) T1, T2 rõ, tần số 80 lần/phút 4.5 Khám tiêu hóa: Bụng di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng vết sẹo mổ cũ Bụng mềm; gan, lách sờ không chạm,ấn không đau 4.6 Khám thận - tiết niệu: Hố thắt lưng không bầm, không sưng, không u cục Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Các điểm niệu quản trên, không đau Không âm thổi động mạch thận 4.7 Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nữ 68 tuổi vào viện đau cột sống thắt lưng, qua thăm khám lâm sàng, hỏi tiền sử, bệnh sử bệnh nhân ghi nhận : -Hội chứng cột sống: + Đau cột sống kiểu học + Ấn đau D12-L1 & L4-L5 + Giảm biên độ hoạt động cột sống thắt lưng + Tê dọc từ thắt lưng xuống chân + Nghiệm pháp Lasegue (-) hai bên Tiền sử: + Ngoại khoa : Cách 1.5 năm gãy xương D12 thối hóa cột sống, điều trị bảo tồn + Nội khoa :Thường xuyên đau cột sống thắt lưng, thường uống thuốc, tiêm thuốc giảm đau + Tăng huyết áp phát cách 1.5 năm có uống thuốc điều trị liên tục : Amlodipine mg 1v (u) sáng Huyết áp tâm thu cao 150 mmHg, huyết áp dễ chịu 120 mmHg + Mãn kinh năm 52 tuổi Thói quen : + Ăn chay trường khoảng 20 năm, có thói quen hay ăn vặt ( bánh ngọt, trái ) Chẩn đốn sơ bộ: Lỗng xương ngun phát type I biến chứng xẹp lún đốt sống D7, D11,D-12/Tăng huyết áp độ I theo JNC VI nguy B Biện luận: Nghĩ bệnh nhân bị Loãng xương nguyên phát type I bệnh nhân mãn kinh năm 52 tuổi, chế độ ăn thiếu protein, Calci ( ăn chay trường ), kèm tiền sử thối hóa cột sống Nghĩ có biến chứng xẹp lún đốt sống D7, D11, D12, đau cấp tính ấn đau nhiều vùng cột sống D12-L1, đau không lan, đau tăng hoạt động giảm nằm nghỉ, kèm kết chụp MRI bệnh viện Xuyên Á Tăng huyết áp độ I theo JNC VI BN có huyết áp tâm thu cao 150mmHg, nguy B bệnh nhân , >60 tuổi, phụ nữ mãn kinh, thừa cân ( BMI = 23.3 kg/m2) Cận lâm sàng 9.1 CLS thường quy Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser Sinh hoá máu:AST , ALT, Glucose, Ure, Creatinin, eGFR; bilan lipid Điện giải đồ Điện tâm đồ 9.2 CLS hỗ trợ chẩn đoán Calci ion hoá X quang ngực thẳng Xquang cột sống thắt lưng Đo mật độ xương kỹ thuật DEXA vị trí cột sống thắt lưng lưng cổ xương đùi Siêu âm tim MRI cột sống thắt lưng 9.3 Kết CLS có - Cơng thức máu: BC: 7,86.10^9/L Hb: 12,4 g/dl TC: 280.10^9/L ECG : nhịp xoang 88 lần/phút -Sinh hóa: creatinin: 48 micromol/L, eGFR: 118,57 ml/phut/1.73m^2, Calci máu: 1,1 mmol/L (giảm) AST, ALT, điện giải đồ giới hạn bình thường - Đo mật độ xương: T core: -3.3 - Xquang cột sống thắt lưng: Gai thối hóa cột sống thắt lưng, xẹp L1, tăng thấu quang Kết MRI bệnh viện Xuyên Á 10.Chẩn đốn xác định: Lỗng xương (T-score-2) ngun phát type I mức độ nặng biến chứng xẹp đốt sống D7-D11-D12-L1 /Tăng huyết áp độ I theo JNC VI nguy B 11.Điều trị: Nguyên tắc: +Dùng thuốc : Điều trị triệu chứng Điều trị loãng xương Kiểm soát huyết áp Điều trị hỗ trợ Cụ thể: + Mobic 15mg ống (TB) 8h + Amlodipine 5mg 1v (u) 8h + Paracetamol 0.5g 1v ×3(u) /8h + Omeprazol 20mg 1v (u) 8h sáng trước ăn 30 phút + Savi Gabapentin 0,3g 1v(u) 20h + Sismyodin 50mg 1v×2 (u) 8h,16h + Caldihasan 1250/125UI 1v x2(u) 88h-20h Sau bù đủ Canxi dùng Aclasta (Zoledronic acid) 5mg TTM/12 tháng 12.Tiên lượng Gần: tốt bệnh nhân đáp ứng với điều trị tại: giảm đau , xoay chuyển Xa: trung bình , bệnh nhân lớn tuổi , bệnh lý : Tăng huyết áp, xẹp lún đốt sống, tình trạng đau lưng tái phát diễn tiến nặng với bệnh kèm theo 13.Dự phòng Tuân thủ chế độ điều trị: liên tục đầy đủ, tái khám hẹn Tập luyện PHCN nhóm Chống tư xấu lao động sinh hoạt Tránh tác động mạnh đột ngột, té ngã Phát sớm dị tật xương khớp để điều trị kịp thời Chế độ vận động thể dục thể thao hợp lý Kiểm soát cân nặng ... quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nữ 68 tuổi vào viện đau cột sống thắt lưng, qua thăm khám lâm sàng, hỏi tiền sử, bệnh sử bệnh nhân ghi nhận : -Hội chứng cột sống:... sơ bộ: Lỗng xương nguyên phát type I biến chứng xẹp lún đốt sống D7, D11,D-12/Tăng huyết áp độ I theo JNC VI nguy B Biện luận: Nghĩ bệnh nhân bị Loãng xương nguyên phát type I bệnh nhân mãn... (Zoledronic acid) 5mg TTM/12 tháng 12.Tiên lượng Gần: tốt bệnh nhân đáp ứng với điều trị tại: giảm đau , xoay chuyển Xa: trung bình , bệnh nhân lớn tuổi , bệnh lý : Tăng huyết áp, xẹp lún