Bệnh án nội khoa cơ xương khớp, mẫu bệnh án nội khoa viêm khớp dạng thấp, các bố cục, thông tin, bệnh sử, mẫu bệnh án y6 nội cơ xương khớp hoàn chỉnh
BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÁNH Họ tên: PHAN THỊ LỰU Tuổi: 74 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Già (trước nội trợ) Địa chỉ: ấp Hịa Bình, xã Tân Hòa, huyện Lai Vung, tỉnh Đồng Tháp Ngày, vào viện: 08 35 phút ngày 10/11/2022 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Ho + đau khớp gối Bệnh sử: Bệnh nhân thường xuyên đau nhức khớp gối vùng thắt lưng kèm theo ho khan người nhà đưa khám nhiều nơi triệu chứng không giảm Cách nhập viện ngày bệnh nhân thấy ho nhiều hơn, ho khan, không sốt kèm theo đau nhức khớp gối tăng lại nhiều, khơng sưng, nóng khớp Có dùng thuốc giảm đau khơng rõ loại không giảm —> nhập viện bệnh viện ĐHYD Cần Thơ, * Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh - Niêm hồng - Than mệt, đau nhức toàn thân - Ho khan - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm * Diễn tiến bệnh phịng: Diễn tiến bệnh phịng Xử trí Ngày 11/11/1022 (N1) Bệnh nhân tỉnh Còn ho khan Đau nhức khớp không giảm Ngày 12/11/202214/11/2022 (N2-N4) Bệnh nhân tỉnh Giảm ho Còn đau nhức khớp Mất ngủ NaCl 0,9% 500ml chai (TTM) XL g/p Klamentin 1g 1v x 3/8h Meloxicam 7,5mg Degevic v x2 (u) 8h-16h Esomeprazole 40 mg 1v (u) Amlodipin 5mg 1v (u) * Tình trạng - Bệnh tỉnh - Giảm ho khan - Than đau nhức khớp gối thắt lưng - Khó ngủ, ngủ không sâu Tiền sử: a Bản thân: * Nội khoa: - Bệnh nhân đau nhức khớp gối, cổ bàn chân hai bên # năm, tính chất đau: đau tăng vận động, lại, giảm nằm nghỉ, khơng kèm sưng nóng, bệnh nhân khám nhiều nơi, có thuốc uống thuốc chích, sau điều trị có giảm đau khoảng vài ngày tái phát, bệnh nhân đổi chỗ khám Đau thắt lưng tăng vận động giảm nằm nghỉ, hạn chế tư cúi gập người - Bệnh nhân cứng khớp buổi sáng khoảng 15 phút khớp bàn ngón tay, khớp gối khớp cổ chân bên - THA #4 năm, chẩn đoán BV huyện, HATT cao 160 mmHg, HATT dễ chịu 120 mmHg, điều trị Amlodipin mg viên/ngày uống vào buổi sáng *Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan, chưa ghi nhận gãy xương trước * Sản phụ khoa: Mãn kinh năm 55 tuổi (hiện 19 năm) - Thói quen: khó ngủ, ngủ khơng sâu, lúc gần sáng b Gia đình: Chưa ghi nhận mắc bệnh ĐTĐ, tăng huyết áp Khám lâm sàng: a Tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 130/80 mmHg + Nhịp thở: 20 l/p + Chiều cao: 155cm + Cân nặng: 55 kg -> BMI: 22.89 - Da mỏng, niêm hồng, có vài đốm xuất huyết cẳng tay - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm b Khám tim- mạch: - Khơng tuần hồn bàng hệ, khơng ổ đập bất thường - Rung miu (-), Harzer (-) - T1, T2 rõ, không âm thổi bất thường - Chi ấm, mạch ngoại vi rõ, trùng với nhịp tim, mạch mềm mại c Khám phổi: - Lồng ngực cân đối, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Phổi gõ - Rì rào phế nang êm dịu d Khám xương khớp ● Khám chi trên: - Chi cân đối, teo - Sờ chi ấm, mạch quay bên đều, rõ - Cơ lực chi, gốc chi bên, sức cơ: 3/5 (T), 4/5 (P) ● Khám chi dưới: - Chi cân đối - Sờ chi ấm, mạch mu chân bên đều, rõ - Sức 5/5, Lasegue (-) - Khớp gối bên: + Lục khục cử động khớp gối bên + Dấu bào gỗ (-), bập bềnh xương bánh chè (-) e Khám cột sống: - Cột sống thắt lưng vẹo sang trái - Ấn đau mỏm gai L4, L5 - Cơ cạnh sống bên khơng sưng, nóng, đau - Nghiệm pháp Schober: khơng thực bệnh nhân đau f Khám bụng: - Bụng to bè bên, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhu động ruột lần/ phút - Gõ - Bụng mềm, không điểm đau khu trú g Các quan khác: tạm thời chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 74 tuổi, vào viện ho + đau khớp gối, qua hỏi bệnh, thăm khám ghi nhận: - Kiểu hình Cushing: Da mỏng, nhiều đốm xuất huyết cẳng tay, bụng to, bè bên, chi trên, chi nhỏ - Teo chi trên, sức chi trên: 3/5 (T), 4/5 (P) - Lục khục cử động khớp gối bên - Cột sống thắt lưng vẹo sang trái, Ấn đau mỏm gai L4, L5 - Triệu chứng hô hấp: Ho khan - Tiền sử: + #6 năm: đau nhức khớp gối, cổ bàn chân hai bên, cứng khớp buổi sáng khoảng 15 phút khớp bàn ngón tay, khớp gối khớp cổ chân bên Đau thắt lưng tăng vận động giảm nằm nghỉ, hạn chế tư cúi gập người - #4 năm: Tăng huyết áp điều trị Amlodipin mg viên/ngày, uống vào buổi sáng - Mãn kinh năm 55 tuổi (hiện 19 năm) - Thói quen: khó ngủ, ngủ khơng sâu, lúc gần sáng Chẩn đốn sơ bộ: Thối hóa khớp gối bên theo Orthopaedic 2010 + Thối hóa cột sống thắt lưng L4-L5/ Hội chứng Cushing thuốc + Tăng huyết áp độ theo JNC nguy B + Theo dõi loãng xương Biện luận Đề nghị Cận lâm sàng: * Biện luận: - Nghĩ bệnh nhân thối hóa khớp gối bên vì: BN 74 tuổi, đau khớp gối kiểu học thời gian dài (#6 năm), có cứng khớp vào buổi sáng #15 phút, có lạo xạo khớp lại -> thỏa tiêu chuẩn 1+4+5+6 theo Orthopaedic 2010 - Nghĩ thối hóa cột sống thắt lưng vì: Đau thắt lưng kiểu học, hạn chế tư cúi gập người, cột sống thắt lưng vẹo sang trái, Ấn đau mỏm gai L4, L5 - Hội chứng Cushing thuốc: bệnh nhân có kiểu hình Cushing kèm theo tăng huyết áp xuất sau bắt đầu điều trị đau nhức khớp vài năm Ngoài ra, bệnh nhân điều trị đau nhức khớp năm nay, trình điều trị, bệnh nhân tự ý ngừng điều trị chuyển nơi khám theo dõi bệnh nhiều lần cảm thấy không hết đau - Tăng huyết áp độ theo JNC nguy B HATT cao 160 mmHg, chưa có biến chứng quan đích, có YTNC tim mạch (nữ mãn kinh, > 60 tuổi) - Nghĩ bệnh nhân có lỗng xương: bệnh nhân nữ lớn tuổi, mãn kinh 19 năm, đau lưng kiểu học, cột sống thắt lưng vẹo trái * Đề nghị cận lâm sàng: - Xquang ngực thẳng - X quang khớp gối thẳng nghiêng - Xquang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng - Đo mật độ xương phương pháp DXA vị trí - Điện tâm đồ - Cơng thức máu - Sinh hóa máu: AST, ALT, Ure, Creatinin - Điện giải đồ, Canxi ion hóa Cận lâm sàng có: ● CTM: - Số lượng hồng cầu: 4.06 x 1012/l + Hematocrit: 37.3% + Huyết sắc tố: 12.2 g/dL + MCV: 91.9 fL + MCH: 30 pg + MCHC: 32.7 g/dL - Số lượng bạch cầu: 7.74 x 109/l + NEU%: 62.2% + LYM%: 19.8% + MONO%:13.9%( SL 1.08.10^9/l ) - Số lượng tiểu cầu: 380 x 1012/l ● Hóa sinh máu Na+ 139 mmol/L K+ 3.5 mmol/L Cl- 106 mmol/L GOT 15.0 U/L GPT 9.0 U/L Ure máu 1.6 mmol/L Creatinin huyết 72.8 umol/L Độ lọc cầu thận Glucose 72.1 mL/phút/1.73m2 huyết 7.8 mmol/L CRP 1.2 mg/L Cortisol 9.4 ug/dL Anti CCP 7.0 U/ml ( tăng nguy té ngã dẫn đến chấn thương, đặc biệt chấn thương xương 12 Dự phòng: - Chế độ ăn bổ sung Calci, tập vận động nhẹ, giữ cân nặng ổn định, tránh tăng giảm cân nhiều - Người nhà điều chỉnh lại cách bố trí nhà cửa, tránh để nhiều bậc thềm sàn trơn trượt, cần thiết, cho bệnh nhân sử dụng gậy khung để hạn chế té ngã - Giải thích cho bệnh nhân người nhà hiểu rõ trình, thời gian điều trị để giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị, tránh từ bỏ điều trị, tránh lo âu, ngủ - Khám định kỳ tầm sốt tổn thương quan đích Tăng huyết áp, nguy loãng xương bệnh nhân ... trú g Các quan khác: tạm thời chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 74 tuổi, vào viện ho + đau khớp gối, qua hỏi bệnh, thăm khám ghi nhận: - Kiểu hình Cushing: Da mỏng, nhiều... tránh tăng giảm cân nhiều - Người nhà điều chỉnh lại cách bố trí nhà cửa, tránh để nhiều bậc thềm sàn trơn trượt, cần thiết, cho bệnh nhân sử dụng gậy khung để hạn chế té ngã - Giải thích cho bệnh. .. thời gian điều trị để giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị, tránh từ bỏ điều trị, tránh lo âu, ngủ - Khám định kỳ tầm sốt tổn thương quan đích Tăng huyết áp, nguy loãng xương bệnh nhân