Bệnh án CXK

Bệnh án nội khoa cơ xương khớp, mẫu bệnh án nội khoa viêm khớp dạng thấp, các bố cục, thông tin, bệnh sử, mẫu bệnh án y6 nội cơ xương khớp hoàn chỉnh

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I HÀNH CHÁNH

Họ và tên: PHAN THỊ LỰU Tuổi: 74 Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Già (trước là nội trợ)

Địa chỉ: ấp Hòa Bình, xã Tân Hòa, huyện Lai Vung, tỉnh Đồng Tháp

Ngày, giờ vào viện: 08 giờ 35 phút ngày 10/11/2022

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Ho + đau khớp gối

2 Bệnh sử:

Bệnh nhân thường xuyên đau nhức khớp gối và vùng thắt lưng kèm theo ho khan được người nhà đưa đi khám nhiều nơi nhưng triệu chứng không giảm Cách nhập viện 5 ngày bệnh nhân thấy ho nhiều hơn, ho khan, không sốt kèm theo đau nhức khớp gối tăng khi đi lại nhiều, không sưng, nóng khớp

Có dùng thuốc giảm đau không rõ loại nhưng không giảm —> nhập viện tại bệnh viện ĐHYD Cần Thơ,

* Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh

- Niêm hồng

- Than mệt, đau nhức toàn thân

- Ho khan

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

* Diễn tiến bệnh phòng:

Diễn tiến bệnh phòng Xử trí Ngày

11/11/1022

(N1)

Bệnh nhân tỉnh Còn ho khan Đau nhức khớp không giảm

NaCl 0,9% 500ml 1 chai (TTM) XL g/p

Klamentin 1g 1v x 3/8h Meloxicam 7,5mg Degevic 1 v x2 (u) 8h-16h Esomeprazole 40 mg 1v (u) Amlodipin 5mg 1v (u)

Ngày

12/11/2022-14/11/2022

(N2-N4)

Bệnh nhân tỉnh Giảm ho

Còn đau nhức khớp Mất ngủ

* Tình trạng hiện tại

- Bệnh tỉnh

- Giảm ho khan

- Than đau nhức khớp gối và thắt lưng

- Khó ngủ, ngủ không sâu

3 Tiền sử:

a Bản thân:

* Nội khoa:

- Bệnh nhân đau nhức khớp gối, cổ bàn chân hai bên # 6 năm, tính chất đau: đau tăng khi vận động, đi lại, giảm khi nằm nghỉ, không kèm sưng nóng, bệnh nhân đi khám ở nhiều nơi, có thuốc uống và thuốc chích, sau điều trị có giảm đau khoảng vài ngày thì tái phát, bệnh nhân đổi chỗ khám Đau thắt lưng tăng khi vận động giảm khi nằm nghỉ, hạn chế tư thế cúi gập người

- Bệnh nhân cứng khớp buổi sáng khoảng 15 phút ở khớp bàn ngón tay, khớp gối và khớp cổ chân 2 bên

- THA #4 năm, được chẩn đoán tại BV huyện, HATT cao nhất 160 mmHg, HATT dễ chịu 120 mmHg, điều trị Amlodipin 5 mg 1 viên/ngày uống vào buổi sáng

*Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan, chưa ghi nhận gãy xương trước đây

* Sản phụ khoa: Mãn kinh năm 55 tuổi (hiện tại đã 19 năm)

- Thói quen: khó ngủ, ngủ không sâu, nhất là lúc gần sáng

b Gia đình: Chưa ghi nhận mắc các bệnh ĐTĐ, tăng huyết áp.

4 Khám lâm sàng:

a Tổng trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 80 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37oC

+ Huyết áp: 130/80 mmHg

+ Nhịp thở: 20 l/p

+ Chiều cao: 155cm

+ Cân nặng: 55 kg

-> BMI: 22.89

- Da mỏng, niêm hồng, có vài đốm xuất huyết trên cẳng tay

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

b Khám tim- mạch:

- Không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường

- Rung miu (-), Harzer (-)

- T1, T2 đều rõ, không âm thổi bất thường

- Chi ấm, mạch ngoại vi đều rõ, trùng với nhịp tim, mạch mềm mại

c Khám phổi:

- Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều 2 bên

- Phổi gõ trong

- Rì rào phế nang êm dịu.

d Khám cơ xương khớp

● Khám chi trên:

- Chi trên cân đối, teo cơ

- Sờ chi ấm, mạch quay 2 bên đều, rõ

- Cơ lực ngọn chi, gốc chi đều 2 bên, sức cơ: 3/5 (T), 4/5 (P)

● Khám chi dưới:

- Chi dưới cân đối

- Sờ chi ấm, mạch mu chân 2 bên đều, rõ

- Sức cơ 5/5, Lasegue (-)

- Khớp gối 2 bên:

+ Lục khục khi cử động khớp gối 2 bên + Dấu bào gỗ (-), bập bềnh xương bánh chè (-)

e Khám cột sống:

- Cột sống thắt lưng vẹo sang trái

- Ấn đau trên mỏm gai L4, L5

- Cơ cạnh sống 2 bên không sưng, nóng, đau

- Nghiệm pháp Schober: không thực hiện vì bệnh nhân đau

f Khám bụng:

- Bụng to bè 2 bên, không tuần hoàn bàng hệ

- Nhu động ruột 7 lần/ 2 phút

- Gõ trong

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú

g Các cơ quan khác: tạm thời chưa ghi nhận bất thường.

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 74 tuổi, vào viện vì ho + đau khớp gối, qua hỏi bệnh, thăm khám ghi nhận:

- Kiểu hình Cushing: Da mỏng, nhiều đốm xuất huyết trên cẳng tay, bụng to,

bè 2 bên, chi trên, chi dưới nhỏ

- Teo cơ chi trên, sức cơ chi trên: 3/5 (T), 4/5 (P)

- Lục khục khi cử động khớp gối 2 bên

- Cột sống thắt lưng vẹo sang trái, Ấn đau trên mỏm gai L4, L5

- Triệu chứng hô hấp: Ho khan

- Tiền sử:

+ #6 năm: đau nhức khớp gối, cổ bàn chân hai bên, cứng khớp buổi sáng khoảng 15 phút ở khớp bàn ngón tay, khớp gối và khớp cổ chân 2 bên Đau thắt lưng tăng khi vận động giảm khi nằm nghỉ, hạn chế tư thế cúi gập người

- #4 năm: Tăng huyết áp đang điều trị Amlodipin 5 mg 1 viên/ngày, uống vào buổi sáng

- Mãn kinh năm 55 tuổi (hiện tại đã 19 năm)

- Thói quen: khó ngủ, ngủ không sâu, nhất là lúc gần sáng

6 Chẩn đoán sơ bộ:

Thoái hóa khớp gối 2 bên theo Orthopaedic 2010 + Thoái hóa cột sống thắt lưng L4-L5/ Hội chứng Cushing do thuốc + Tăng huyết áp độ 2 theo JNC 6 nguy cơ B + Theo dõi loãng xương

7 Biện luận và Đề nghị Cận lâm sàng:

* Biện luận:

- Nghĩ bệnh nhân thoái hóa khớp gối 2 bên vì: BN 74 tuổi, đau khớp gối kiểu cơ học trong thời gian dài (#6 năm), có cứng khớp vào buổi sáng

#15 phút, có lạo xạo khớp khi đi lại -> thỏa tiêu chuẩn 1+4+5+6 theo Orthopaedic 2010

- Nghĩ thoái hóa cột sống thắt lưng vì: Đau thắt lưng kiểu cơ học, hạn chế

tư thế cúi gập người, cột sống thắt lưng vẹo sang trái, Ấn đau trên mỏm gai L4, L5

- Hội chứng Cushing do thuốc: bệnh nhân có kiểu hình Cushing kèm theo tăng huyết áp xuất hiện sau khi bắt đầu điều trị đau nhức khớp vài năm Ngoài ra, bệnh nhân điều trị đau nhức khớp 6 năm nay, trong quá trình điều trị, bệnh nhân tự ý ngừng điều trị và chuyển nơi khám và theo dõi bệnh nhiều lần khi cảm thấy không hết đau

- Tăng huyết áp độ 2 theo JNC 6 nguy cơ B vì HATT cao nhất 160 mmHg, chưa có biến chứng trên cơ quan đích, có 2 YTNC tim mạch (nữ

đã mãn kinh, > 60 tuổi)

- Nghĩ bệnh nhân có loãng xương: vì bệnh nhân nữ lớn tuổi, đã mãn kinh

19 năm, đau lưng kiểu cơ học, cột sống thắt lưng vẹo trái

* Đề nghị cận lâm sàng:

- Xquang ngực thẳng

- X quang khớp gối thẳng nghiêng

- Xquang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng

- Đo mật độ xương bằng phương pháp DXA ở 2 vị trí

- Điện tâm đồ

- Công thức máu

- Sinh hóa máu: AST, ALT, Ure, Creatinin

- Điện giải đồ, Canxi ion hóa

8 Cận lâm sàng đã có:

● CTM:

- Số lượng hồng cầu: 4.06 x 1012/l

+ Hematocrit: 37.3%

+ Huyết sắc tố: 12.2 g/dL

+ MCV: 91.9 fL

+ MCH: 30 pg

+ MCHC: 32.7 g/dL

- Số lượng bạch cầu: 7.74 x 109/l

+ NEU%: 62.2%

+ LYM%: 19.8%

+ MONO%:13.9%( SL 1.08.10^9/l )

- Số lượng tiểu cầu: 380 x 1012/l

● Hóa sinh máu

Ure máu 1.6 mmol/L

Creatinin huyết

thanh

72.8 umol/L

Độ lọc cầu thận 72.1 mL/phút/1.73m2

Glucose huyết

thanh

7.8 mmol/L

Cortisol 9.4 ug/dL

Anti CCP 7.0 U/ml (<17)

RF 20.0 U/ml (=< 30)

● ECG: Nhịp xoang, đều tần số 89 l/p.

● X-quang cột sống thẳng nghiêng

- Trục: vẹo

- Hình ảnh xơ đặc xương dưới sụn, gai thoái hóa đốt sống

- X quang ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường

● Siêu âm khớp gối:

- Phải:

+ Cơ và dây chằng: vôi hóa điểm bám gân cơ tứ đầu đùi

+ Bao hoạt dịch trên xương bánh chè/bao khớp gối: chưa ghi nhận bất thường

+ Sụn chêm: trồi khỏi bề mặt khớp

+ Mặt xương: gai thoái hóa

+ Vùng khoeo và phần mềm quanh khớp: chưa ghi nhận bất thường

- Trái:

+ Cơ và dây chằng: vôi hóa điểm bám gân cơ tứ đầu đùi

+ Bao hoạt dịch trên xương bánh chè/bao khớp gối: Tràn dịch thuần trạng khớp gối trái, bề dày lớp dịch trong túi cách trên xương bánh chè #6mm không thấy kèm dày bao khớp

+ Sụn chêm: trồi khỏi bề mặt khớp

+ Mặt xương: gai thoái hóa

+ Vùng khoeo và phần mềm quanh khớp: chưa ghi nhận bất thường

- Kết luận: Hình ảnh gợi ý thoái hóa khớp gối hai bên

9 Chẩn đoán sau cùng:

Thoái hóa khớp gối 2 bên theo Orthopaedic 2010 + Thoái hóa cột sống thắt lưng L4-L5/ Hội chứng Cushing do thuốc + Tăng huyết áp độ 2 theo JNC 6 nguy cơ B + Theo dõi loãng xương

10 Điều trị:

a Hướng điều trị:

- Điều trị triệu chứng: giảm đau (tác dụng nhanh kết hợp với thuốc tác dụng chậm: glucosamine sulfate), an thần

- Phục hồi tầm vận động khớp, ngăn ngừa biến dạng khớp

- Kiểm soát huyết áp

- Duy trì kháng sinh điều trị đến khi đủ ngày

b Điều trị cụ thể:

- Klamentin 1g 01 viên x 2 (u) lúc 8h - 16h

- Meloxicam 7.5mg 01 viên x 2 (u) lúc 8h - 16h

- Degevic (Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5mg) 01 viên x 2 (u) lúc 8h - 16h

- Voltaren Emulgel 1 tuýp, bôi khớp gối 3 lần/ ngày

- Glucosamine sulfate 1500mg 01 viên (u) lúc 8h

- Amlodipin 5mg 01 viên (u) lúc 8h

- Prazopro (Esomeprazol) 40mg 01 viên (u) lúc 8h

11 Tiên lượng:

- Gần: đáp ứng khá với điều trị: do bệnh nhân giảm đau nhiều, đặc biệt so với những lần điều trị trước đó, tuy nhiên, hiện tại, bệnh nhân phải sử dụng giảm đau paracetamol kết hợp với tramadol kèm theo Meloxicam

và thuốc bôi Voltaren mới giảm triệu chứng đau

- Xa: nặng: Bệnh nhân nữ, lớn tuổi, đã mãn kinh, tầm nhìn kém do mắt nhìn kém -> tăng nguy cơ té ngã dẫn đến chấn thương, đặc biệt là chấn thương tại xương

12 Dự phòng:

- Chế độ ăn bổ sung Calci, tập vận động nhẹ, giữ cân nặng ổn định, tránh tăng hoặc giảm cân quá nhiều

- Người nhà điều chỉnh lại cách bố trí nhà cửa, tránh để nhiều bậc thềm hoặc sàn trơn trượt, nếu cần thiết, có thể cho bệnh nhân sử dụng gậy hoặc khung đi để hạn chế té ngã

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà hiểu rõ quá trình, thời gian điều trị để giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị, tránh từ bỏ điều trị, tránh lo âu, mất ngủ

- Khám định kỳ tầm soát tổn thương cơ quan đích do Tăng huyết áp, nguy

cơ loãng xương ở bệnh nhân