Bệnh án lâm sàng tập trung CXK ABO

BỆNH ÁN LÂM SÀNG TẬP TRUNG Y6 GOUT Trình bày bệnh án: Nhóm II CHUN MƠN Lý vào viện: sưng đau khớp cổ tay, cổ chân hai bên, chảy dịch hạt tophi mu chân (T) II CHUYÊN MÔN Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử Gout mạn 10 năm nay, được chẩn đoán tại BV huyện Bắc Quang, điều trị thuốc nam không rõ loại từng đợt, tái phát nhiều đợt /năm, mỗi đợt kéo dài khoảng ngày, bệnh nhân tự mua thuốc diclofenac không rõ liều dùng đỡ Đã xuất hiện hạt tophi mắt cá ngoài hai bên, mu chân (T), đốt bàn ngón III tay (T); hạn chế vận động, biến dạng các khớp bàn ngón tay (P) Cách vào viện tháng, bệnh nhân đột nhiên xuất hiện sưng, nóng, đỏ, đau khớp cổ chân, cổ tay hai bên, đau dữ dội, đau tăng về đêm làm bệnh nhân mất ngủ, sưng đỏ các hạt tophi Sau tuần, xuất hiện chảy dịch tophi mắt cá ngoài, mu chân (T), dịch trắng đục II CHUYÊN MÔN Bệnh nhân vào bệnh viện tỉnh Hà Giang với tình trạng loét hoại tử hạt tophi mu chân, cổ chân (T) BN được phẫu thuật cắt lọc và điều trị kháng sinh, chống viêm, giảm đau chống phù nề (không rõ loại), truyền dịch Sau phẫu thuật ngày bệnh nhân xuất hiện sốt cao liên tục 39-39,5 độ, có rét run Sưng đau các khớp không đỡ → chuyển Bạch Mai tình trạng Bệnh nhân tỉnh Sốt 38,6 độ C Sưng đau các khớp bàn ngón tay, bàn ngón chân bên Vết thương khớp cổ chân, mu chân (T) sung, nề dịch thấm băng Đại tiểu tiện bình thường II CHUYÊN MÔN Bệnh sử: Hiện tại, sau vào viện ngày: Đỡ đau các khớp cổ chân, cổ tay hai bên, hết sưng, đỏ Vết thương mắt cá ngoài, mu chân T còn thấm dịch vàng Đã cắt sốt ngày Đại tiểu tiện bình thường II CHUYÊN MÔN Tiền sử: - Bản thân: + Gout mạn 10 năm + Loét dạ dày chảy máu đã phẫu thuật cầm máu cấp cứu t9/2019 + Uống rượu nhiều năm không rõ lượng - Gia đình: chưa phát hiện bất thường II CHUYÊN MÔN Chân P Tay P Tay T II CHUYÊN MÔN II CHUYÊN MÔN Khám bệnh: * Khám vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, sốt 38,6ºC - Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, M 110 ck/phút - HA: 120/80mmHg - Phổi RRPN rõ, không ran - Sưng đau khớp cổ chân, cổ tay, khớp bàn ngón bên - Mu chân trái chảy dịch đục - Không tiểu b́t II CHUN MƠN Khám bệnh: * Hiện tại: 4.1 Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Bộ mặt Cushing: khuôn mặt tròn, da mặt đỏ - Không phù, không XHDD, nếp dạn da vùng bụng - Hạch ngoại vi không sờ thấy - DHST: M: 80 ck/ph, HA: 120/80mmHg, Nhiệt độ: 37ºC - BMI: 24,2kg/m2 (CN: 66kg, CC: 165cm) Câu hỏi Khi nào có chỉ định chích hạt tophi dưới da? Vỡ hạt tophi xử trí và điều trị thế nào? Theo ACR 2020, với những bệnh nhân có hoặc nhiều hạt tophi dưới da có khuyến cáo dùng thuốc hạ AU thì đặt mục tiêu AU là không ạ? Điều trị lâu dài hay đợt cấp? Nguyên nhân hạ K máu bệnh nhân này là gì? Có cần làm lại siêu âm khớp, DECT để chẩn đoán theo tiêu chuẩn của EULAR/ACR 2015 không? Trên bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng, việc dùng Cortioid nên cân nhắc thế nào, tiền sử bệnh nhân có viêm loét dạ dày có nên dùng NSAIDs + PPI không? Trong đợt cấp của Gout không thể khống chế thuốc có đặt việc phối hợp ba thuốc được không( trước dung các thuốc ức chế IL1, ACTH) ? Nhiễm trùng hạt tophi Điều trị kháng sinh: - Khi chưa có kết quả cấy máu, dịch: Dùng kháng sinh oxacilin hoặc nafcilin 2g đường tĩnh mạch (TM) mỗi một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia lần - Trường hợp soi tươi nhuộm Gram dịch nhiễm khuẩn phát hiện cầu khuẩn Gram-dương: Cho oxacilin hoặc nafcilin 2g mỗi một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin đường tĩnh mạch 2,4g/ngày chia lần Nếu tại cộng đồng hay bệnh viện nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh: Vancomycin 2g/ngày chia hai lần pha truyền tĩnh mạch - Trường hợp nghi nhiễm trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp ceftazidim 2g/lần x 2-3 lần/ ngày với kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamicin mg/kg/ngày hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM 1lần/ngày) Nhiễm trùng hạt tophi - Trường hợp cấy máu, dịch vỡ hạt tô phi dương tính thì điều trị theo kháng sinh đồ (hoặc tiếp tục trì kháng sinh theo điều trị ban đầu nếu thấy đáp ứng tốt): + Nhiễm khuẩn tụ cầu vàng nhạy cảm với kháng sinh thì dùng oxacilin, hoặc nafcilin, hoặc clindamycin (liều trên), tụ cầu vàng kháng methicilin thì dùng vancomycin (liều trên) tuần + Nhiễm khuẩn phế cầu hoặc liên cầu vi khuẩn nhạy với penicilin: penicilin G triệu đơn vị đường tĩnh mạch mỗi 4h tuần + Nhiễm khuẩn H influenzae và S pneumoniae kháng penicilin: Ceftriaxon 1-2g một lần/ngày, hoặc cefotaxim 1g lần/ngày tuần + Phần lớn các nhiễm vi khuẩn Gram-âm đường ruột: Kháng sinh thế hệ hoặc dùng đường tĩnh mạch 3-4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24h + Nếu nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp ceftazidim (hoặc với mezlocilin) với kháng sinh nhóm aminoglycosid Nhiễm trùng hạt tophi Các biện pháp khác có thể phối hợp với điều trị kháng sinh: - Rửa sạch vùng tổn thương tại chỗ nước muối sinh lý hoặc dung dịch iod pha loãng; sau đó có thể đắp gạc tẩm dung dịch muối natri clorua 10% vừa có tác dụng chống nhiễm khuẩn, vừa tạo điều kiện mọc tổ chức hạt tại chỗ - Thực hiện tiểu phẫu thuật rạch rộng ổ tổn thương, làm sạch các tổ chức tinh thể urát lắng đọng, lấy bỏ tổ chức nhiễm khuẩn có kèm nhiễm khuẩn phần mềm lân cận - Phẫu thuật loại bỏ tổ chức sụn, xương có nhiễm khuẩn sụn khớp hay xương kèm theo - Điều trị khống chế gút cấp và gút cấp ổn định cho các thuốc hạ acid uric máu, đảm bảo hạ acid uric máu xuống dưới 350 μmol/l - Nâng cao thể trạng CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GOUT ACR 1977 A Tìm thấy tinh thể acid uric dịch khớp lúc viêm cấp  Hoặc B Cặn lắng urat tổ chức (tophi, sỏi thận)   Hoặc có số tiêu chuẩn sau a Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy hai đợt sưng đau cấp một khớp, bắt đầu đột ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất vòng hai tuần.  b Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn khớp bàn ngón ngón chân cái.  c Có hạt tophy vành tai, quanh khớp  d Sự công hiệu đặc biệt của Colchicine (trong vòng 48 giờ), được quan sát thấy hoặc hỏi tiền sử OMERACT 2000 1.Có tinh thể urat dịch khớp Và/hoặc Hạt tophi có chứa tinh thể urat xác định phân tích hoá học hoặc kính hiển vi phân cực Và/hoặc Có 12 dấu hiệu lâm sàng và XQ dưới Viêm tối đa ngày Nhiều đợt cấp Viêm đơn khớp Đỏ vùng khớp Viêm khớp cổ chân bên Viêm khớp bàn ngón chân bên Đau hoặc sưng khớp bàn ngón chân cái Nghi ngờ/xác định có tophi Có nang dưới sụn xương Cấy VK dịch khớp âm tính Sưng đau khớp không đối xứng Tăng acid uric máu nam ≥ 420µmol/l, nữ ≥360µmol/l ACR/EULAR 2015 Bước 1: Tiêu chuẩn nhận vào Có ít nhất đợt sưng đau khớp ngoại biên Bước 2: Tiêu chuẩn vàng Soi dịch khớp có tinh thể urat Bước 3: Tiêu chuẩn phân loại Tổng điểm >= là Gout ROME 1963 Có dấu hiệu sau Acid uric máu > 7mg/dl (416,5micromol/l) Có hạt tophi Có tinh thể urat dịch khớp/các tổ chức (soi kính hiển vi) Tiền sử viêm khớp rõ, ít nhất lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuất hiện đột ngột, đau dữ dội, khỏi sau - tuần New York 1966 Khi có 2/4 tiêu chuẩn sau: 1.      Viêm cấp khớp  ≥ lần 2.      Viêm khớp bàn-đốt ngón chân 3.      Tophy 4.      Đáp ứng với điều trị colchicin MEXICO 2010 Chẩn đoán xác định tìm thấy tinh thể urat hoặc có mặt tiêu chuẩn Tiền sử hiện tại có > lần viêm khớp Viêm đau và sưng lên tối đa ngày Viêm một khớp Sưng đau khớp bàn ngón chân cái Đỏ khớp Viêm khớp cổ chân bên Hạt tophi (nghi ngờ hoặc đã xác định) Tăng acid uric máu (> 2sd trung bình mức bình thường) BENNETT & WOOD 1968 Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn a yếu tố tiêu chuẩn b   a Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat dịch khớp hay các hạt tophi   b Hoặc tối thiểu có các yếu tố sau đây: + Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn vòng tuần + Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất + Có hạt tophi + Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau 48 giờ) tiền sử hoặc hiện tại Bàn luận ... điểm đau niệu quản, không có tiền sử đái máu - HC cushing: Toàn thân:RL phân bố mỡ, béo trung tâm Da, lông: mặt đỏ, tròn, bộ mặt Cushing, lông rậm Cơ, xương: teo cẳng chân - HC nhiễm... sử uống rượu nhiều năm Thiếu máu Viêm dạ dày hành tá tràng II CHUYÊN MÔN Đề xuất cận lâm sàng: - Chẩn đoán: acid uric máu, CTM, bilan viêm( công thức bạch cầu, CRP, ) - Chẩn... đảm bảo hạ acid uric máu xuống dưới 350 μmol/l - Nâng cao thể trạng CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GOUT ACR 1977 A Tìm thấy tinh thể acid uric dịch khớp lúc viêm cấp  Hoặc B Cặn lắng