bệnh án ls tập trung tiêu hóa

BỆNH ÁN LÂM SÀNG TẬP TRUNG Y6 VIÊM TỤY CẤP (Acute Pancreatitis) Trình bày bệnh án: Nhóm II CHUN MÔN Lý vào viện: đau bụng thượng vị Tiền sử:  Bản thân: a Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí b Nội khoa: Viêm dày cách năm, điều trị theo đơn BV tỉnh, ổn định c Thói quen: + 20g đơn vị rượu/ngày năm, chưa bỏ + Hút thuốc lá: bao năm d Dị ứng: chưa ghi nhân bất thường  Gia đình: chưa phát bất thường Bệnh sử Cách vào viện 21h, sau uống rượu bia 1h, BN đ ôt ngôt đau thượng vị, đau âm ỉ sau tăng lên dội, đau liên tục, đau lan vùng hạ sườn trái sau lưng, không rõ tư giảm đau, kèm nôn nhiều, lúc đầu nơn thức ăn, sau nơn dịch vàng xanh, nôn xong không đỡ đau 3h sau, BN xuất chướng bụng tăng dần; kèm sớt nóng, không rõ nhiệt độ, BN tự uống viên Paracetamol 500mg,cắt sốt đau bụng không giảm -> vào BV Huyện: chẩn đoán viêm tụy cấp, BN truyền dịch, đau bụng nhiều, bụng chướng tăng dần, chưa đại tiểu tiện -> gia đình xin chuyển Bạch Mai • Vào A9 tình trạng: BN tỉnh, khó thở nhẹ, hoa mắt, chóng mặt, đau bụng nhiều, bụng chướng tăng lên, hết nôn, hết sốt, chưa tiểu, chưa đại tiện, trung tiện bình thường BN đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm, bù dịch tích cực, chọc tháo dịch ổ bụng, giảm đau -> bệnh nhân đỡ đau bụng, đỡ khó thở, đỡ hoa mắt chóng mặt, bắt đầu tiểu được, tiểu 650ml/24h(0,43ml/kg/h) -> chuyển khoa Tiêu Hóa điều trị tiếp • Hiện tại, ngày sau vào viện, BN tỉnh, đau âm ỉ, bụng chướng nhiều, khó thở tăng lên, tiểu được, đại tiện phân vàng nát, khơng nơn, khơng sớt, bắt đầu ăn cháo lỗng Khám bệnh Khám vào viện ( cấp cứu A9) • • • • • • • BN tỉnh, tiếp xúc được Vital signs: - Mạch nhanh nhỏ khó bắt, tần số 122l/p - HA khó đo - Nhịp thở: 22l/p - SpO2 93-94% (thở khí phịng) - nhiệt độ: 37 Da niêm mạc nhợt, refill >2s, chân tay lạnh Tim đều, nhanh Phổi thơng khí tốt, khơng rales Bụng chướng dịch nhiều, ấn đau khắp bụng, PƯTB (+) Gas (+) Khám toàn thân: (hiện ngày thứ sau vào viện) • • • • • • BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không phù ngoại vi Không xuất huyết dưới da Cân năng: 63kg (trước vào viện) Chiều cao: 167cm Vital signs: Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 24 lần/phút SpO2: 96% (thở khí phịng) Khám phận: • Tiêu hóa: - Bụng mềm, chướng dịch nhiều, dịch tự - Dấu hiệu cục đá (-) - Ấn đau vùng thượng vị, PƯTB (-), CƯPM (-) - Khơng tuần hồn bàng hệ, dấu Cullen (-), Dấu Gray-Turner (-) - Khơng có tiếng thổi bất thường - Nhu động ruột (+) - Đại tiện phân lỏng, vàng Gas (+) Khám phận: • Hơ hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp nhịp thở - Nhịp thở 25 lần/phút, SpO2 95% (khí phịng), khơng co kéo hô hấp phụ - Hội chứng giảm đáy phổi: RRPN giảm, rung giảm, gõ đục Khám phận: • Tim mạch - Mỏm tim nằm KLS V đường đòn trái - Tim đều, tần số 100 chu kì/phút - T1, T2 rõ, khơng tiếng thổi bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ, bên • Tiết niêu: - Hố hơng lưng bên cân đối, không sưng nề đỏ - Chạm thận, bập bềnh thận, điểm đau niệu (-) - Tiểu 1200ml/24h (0.79 ml/kg/h) • Các quan phận khác: chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án BN nam, 31 tuổi, vào viện đau bụng thượng vị, bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám, hỏi bệnh tham khảo bệnh án phát hội chứng, triệu chứng sau: - Đau bụng kiểu tụy: khởi phát đột ngột sau bữa ăn nhiều rượu, đau bụng vùng thượng vị, đau âm ỉ sau tăng lên dội, đau lan hạ sườn trái sau lưng, không rõ tư giảm đau, kèm nôn nhiều, thức ăn sau dịch xanh vàng, sau nơn khơng đỡ đau - Sốc giảm thể tích lúc vào viện (đáp ứng với bù dịch): mạch nhanh nhỏ 122l/p, refill > 2s, HA không đo Hiện hết - Tràn dịch đa màng : TDMB mức đô trung bình + TDMP bên, gây khó thở - HCNT (-), HC chủ cấp (-), HC hoàng đảm (-), HCTM (-) - Đại tiện phân vàng lỏng, gas (+) - Tiền sử: uống rượu 17g/ngày năm, viêm dày cách năm điều trị ổn định  Hóa sinh máu:   09/11/2020 10/11/2020 Đơn vị Glucose máu ALT (SGPT) AST (SGOT) Bilirubin – TP Amylase máu Lipase   TG Ure Creatinin CRP 11.9  8.7 Mmol/l CS bình thường 3.9-6.4 72 33.7 U/L 5-49 54 33.3 U/L 9-48 69.58 15.9 µmol/l 1-17 482 13.83 8.4 84 13.5 264.8 U/L 31-123 757 10.36 11.7 158 20.7 13-68 0-2.3 3.2-7.4 59-104 1000mg/dl đặt chẩn đốn viêm tụy cấp tăng TG Điều trị Hồi sức Giảm đau Kháng sinh Dinh dưỡng Hồi sức • Lúc vào viện: - Đặt catheter TMTT - Bù dịch tích cực: 500ml/giờ Theo dõi: CVP, nước tiểu - Thuốc vận mạch - Nằm đầu cao, thở oxy gọng 3l/p trì SP02 >90% • Hiện tại: - NaCl 0.9% 500ml x túi/ngày - Ringer Lactat 500ml x túi/ngày - TD: M, HA, nước tiểu  Giảm đau • Lúc vào viện: Paracetamol 500mg x chai truyền TM • Hiện tại: khơng dùng  Kháng sinh dự phịng : Sulperazon 1g x 2lọ truyền TM Dinh dưỡng • Lúc vào viện: nhịn ăn hồn tồn, ni ăn qua đường tĩnh mạch • Hiện tại: bệnh nhân ăn lại cháo lỗng, lượng tăng dần Điều trị khác • Actrapid 100UI/10ml x 20 đơn vị truyền TM chia lần • Lipitor10mg uống lần viên, ngày lần Tiên lượng • Thang điểm Ranson Lúc vào viện Tuổi 31 0đ BC 12 0đ Glucose 11.9 1đ AST 72 0đ LDH (không làm) Sau 48h nhập viện Hct giảm 24% 1đ Ure 50.4 mg/dl 1đ PaO2 85,2 0đ Thiếu hụt base 1đ (9,1meq/l) Ước lượng dịch ? Tổng điểm sơ bộ: 4đ, mức độ vừa, tỉ lệ tử vong 15% Hướng xử trí • Điều trị nội khoa không đáp ứng, bệnh nhân hoại tử tụy nhiễm khuẩn -> Hội chẩn ngoại xét định phẫu thuật • Điều trị nội khoa đáp ứng: theo dõi tiếp bệnh nhân với phác đồ điều trị trên: tồn trạng, dinh dưỡng tình trạng tràn dịch đa màng • Tìm ngun nhân, yếu tớ nguy bệnh -> điều trị, điều chỉnh Bàn luận HOW TO MAKE HMU GREAT AGAIN !!! ... phận khác: chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án BN nam, 31 tuổi, vào viện đau bụng thượng vị, bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám, hỏi bệnh tham khảo bệnh án phát hội chứng, triệu chứng sau: - Đau... tá tràng Nhồi máu tim thành dưới Đề xuất CLS XN chẩn đoán biến chứng Amylase, siêu âm ổ bụng, CT ổ bụng tiên lượng bệnh: XN chẩn đoán loại trừ bệnh: Điện tâm đồ, Troponin  XN phục vụ... nôn, hết sốt, chưa tiểu, chưa đại tiện, trung tiện bình thường BN đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm, bù dịch tích cực, chọc tháo dịch ổ bụng, giảm đau -> bệnh nhân đỡ đau bụng, đỡ khó thở, đỡ