Bệnh án huyết học tập trung offical

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: PHẠM NGỌC TÚ Tuổi: 59 Giới: Nam Nghề nghiệp: Xe ôm Địa chỉ: Thái Hồng – Thái Thụy – Thái Bình Liên hệ: Nguyễn Thị Y (vợ): 09810966xx Ngày vào viện: 04/11/2019 Ngày làm bệnh án: 20/11/2019 Giường 40 khoa Huyết học BV Bạch Mai CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Hạch to, sốt, phân đen Bệnh sử: Cách vào viện tháng, BN tự sờ thấy hạch to (1 vùng vùng cổ P cằm), khơng sưng nóng, đỏ, đau, kèm theo cảm giác chán ăn, mệt mỏi nhiều, BN gầy sút 10kg/2 tháng (61-51kg) BN thường cảm thấy đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không nôn, buồn nôn, không ợ ợ chua Sau BN xuất sốt, sốt nóng, khơng có rét run, sốt thất thường ngày, nhà không kẹp nhiệt độ, sau 10 ngày => BN khám nhập viện K Tân Triều khoảng tuần ( chưa rõ chẩn đoán) Ngày thứ BN xuất chấm, nốt xuất huyết da mảng XH vùng tiêm truyền Ngày thứ 13 viện K, BN xuất phân đen, toàn bãi, mủn nát bã cà phê BN chuyển đến BV Bạch Mai khoa Huyết học CHUN MƠN • Hiện tại, ngày thứ 16 khoa, BN mệt mỏi nhiều, gầy sút thêm 4kg/3tuần ăn uống kém, hạch còn, xuất thêm nốt XHDD mới, BN đau thượng vị âm ỉ, ngồi phân đen có kèm máu đỏ tươi, ngày 1-2 lần BN sốt, không rét run, nhiệt độ đo khoa dao động 38-39 độ C • Ngồi BN xuất chậm chạp hơn, hoạt động thiếu linh hoạt, ho đờm đặc, khơng có đau đầu, khơng nơn buồn nơn, khơng khó thở, khơng nuốt nghẹn, tiểu tiện bình thường CHUN MƠN Tiền sử Bản thân • • • Uống rượu 30 năm, trung bình 350ml/ngày, ngừng uống tháng Chấn thương vùng ngực 10 năm trước TNGT, có TS truyền máu BV Chợ Rẫy Chưa phát bệnh tật trước Gia đình • Chưa phát bất thường CHUN MƠN KHÁM 4.1 Khám tồn thân: • • • • • • BN tỉnh, tiếp xúc chậm G:14 đ Thể trạng gầy BMI: 16.4 (Cao:169cm N: 47kg) Da niêm mạc nhợt nhiều, môi khô lưỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác Phù chân, phù trắng mềm ấn lõm Xuất huyết da dạng chấm nốt mảng tay, đa lứa tuổi Hạch ngoại vi: sờ thấy hạch vị trí sau tai, hàm, vùng cổ dọc theo ức đòn chũm, nách, mặt cánh tay dọc nhị đầu bên, bẹn, đa kích thước, kt lớn khoảng 3x4cm (vùng cằm, hố nách, bẹn bên); hạch di động kém, chắc, ấn khơng đau, bề mặt nhẵn, khơng có lỗ rò, khơng dính với da • DHST: M: 90 l/p o t : 37 C HA: 100/60 mmHg NT: 18 l/p CHUYÊN MÔN Thiếu máu, hạch to CHUYÊN MÔN Phù chân CHUN MƠN Xuất huyết da, Xuất huyết tiêu hóa CHUN MƠN • 4.3 Khám tiêu hóa • Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng THBH, khơng có sẹo mổ cũ • Vùng bụng có tổn thương dạng nốt, kích thước 0.5-1 cm, khơng ngứa, khơng lt • • • • Gan mấp mé bờ sườn, bờ tù, ấn không đau Lách không sờ thấy Thăm trực tràng: Phân đen, có lẫn máu đỏ sẫm theo găng Không sờ thấy búi trĩ, thắt hậu môn bình thường Sinh hóa máu XN 4/11 Glucose 5.2 Albumin/ Protein 28/54 (g/l) AST/ALT 31/28 Ure/ Crea 3.4/43 (mmol/l / umol/l) Na 132 mmol/l K 3.7 mmol/l Clo (mmol/L) (U/L) 99 mmol/l • Bilan viêm: • • CRPhs: Máu lắng: 1h 3.957 mg/dL 16 mm 40 mm • TPTNT, tế bào niệu: khơng có bất thường • Siêu âm ổ bụng: hạch ổ bụng (dọc ĐM chủ đầu tụy có vài hạch, hạch lớn kt 19*15 mm, gan khơng to, nhu mơ gan • Siêu âm vùng cổ: hạch vùng cổ hai bên cằm • XQ ngực, CT sọ: khơng phát bất thường • Nội soi dày: Loét thực quản- tâm vị dày (có ổ loét thực quản, ổ loét tâm vị, ổ loét BCN, đáy có giả mạc bờ đều) Đề nghị bấm sinh thiết • Chọc hạch XN tế bào học: Chưa loại trừ lymphoma (nhiều tế bào đơn dạng, nhân lệch phía gợi hình ảnh lympho- tương bào) Đề nghị bóc hạch chẩn đốn mơ bệnh học • Vi sinh: HBsAg, HIV Ag/Ab, test Dengue, test cúm: Âm tính • Cấy máu, cấy nước tiểu tìm VK, tìm nấm: Âm tính • Chưa có XN đờm • Bàn luận: Đến đây, nghĩ nhiều bệnh huyết học: Lơ xê mi cấp, U lympho XÉT NGHIỆM CHUYÊN SÂU • Tủy đồ • Sinh thiết hạch • Sinh thiết ổ loét dày • Sinh thiết tủy xương XÉT NGHIỆM CHUN SÂU • Tủy đồ: Hình ảnh rối loạn sinh tủy- Tăng đại thực bào- Tăng immunoblast (Tế bào tủy: 80.7 G/l) Đề nghị làm thêm: Triglycerid, Ferritin, acid uric, LDH, Vi sinh (CMV, HSV, EBV) • Sinh thiết ổ loét dày: Hình ảnh thâm nhiễm dòng lympho nghi ngờ lymphoma • Sinh thiết hạch thượng đòn P: U lympho khơng Hodgkin • Sinh thiết tủy xương: Hình ảnh Rối loạn sinh tủy- Tăng lympho Đề nghị làm HMMD: (CK, CD3, CD20), (CD10, MUM1, BC16, Ki67) XÉT NGHIỆM VỊNG • Hội chứng thực bào máu: • • • Triglycerid: 4.31 mmol/L Ferritin: CMV: IgG (+), IgM(-), HSV 1+2 IgM (-) => BN đủ tiêu chuẩn chẩn đốn HLH  Hóa mơ miễn dịch: CD20 (+) Hình ảnh mơ bệnh học HMMD phù hợp với viêm loét dày mạn tính hoạt động nhẹ, dị sản ruột, HP âm tính  PET-CT (CT ổ bụng): chưa chụp CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH U lympho khơng Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa giai đoạn IVB biến chứng XHTH - Hội chứng thực bào máu thứ phát / Suy kiệt ĐIỀU TRỊ Điều trị triệu chứng • Suy kiệt: truyền albumin + chế độ dinh dưỡng • Chế phẩm máu: KHC, KTC gạn tách, CryO • Hạ sốt • XHTH: PPI đường TM • Kháng sinh dự phòng NK + chống nấm ??? ĐIỀU TRỊ Điều trị hóa chất • Phác đồ CHOP • Tế bào B lớn lan tỏa CD20 + => thêm Rituzimab • BN suy kiệt, nên khởi đầu phác đồ nhẹ hơn: RCOP • Đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất, dai dẳng xét ghép TBG tự thân ĐIỀU TRỊ Liều 375mg/m2 da – truyền tĩnh mạch ngày THEO DÕI • Tình trạng XHTH, theo dõi M, HA, phân, XN CTM ngày, đánh giá đáp ứng ổ loét với điều trị, Nội soi lại dày • Nguy nhiễm khuẩn cao BN suy kiệt, nguy suy giảm miễn dịch • Đánh giá đáp ứng với điều trị hóa chất, tác dụng phụ TIÊN LƯỢNG • BN có nhiều yếu tố tiên lượng xấu • Thể mơ bệnh học: DLBCL: độ ác tính trung bình • Tuổi >50, có triệu chứng B • Giai đoạn lâm sàng IV, có tổn thương hạch ngồi hạch • Thể trạng suy kiệt, có XHTH HLH kèm theo • Nên khởi đầu phác đồ đa hóa trị liệu nhẹ hơn, nhiên nguy thất bại tái phát cao , kèm có XHTH HLH, dùng corticoid lại làm nặng thêm tình trạng XHTH thank you for your attention ... bất thường CHUYÊN MƠN Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 60 tuổi tiền sử uống rượu nhiều năm, vào viện lý hạch to, sốt, phân đen Bệnh diễn biến tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng... rõ chẩn đoán) Ngày thứ BN xuất chấm, nốt xuất huyết da mảng XH vùng tiêm truyền Ngày thứ 13 viện K, BN xuất phân đen, toàn bãi, mủn nát bã cà phê BN chuyển đến BV Bạch Mai khoa Huyết học CHUN... 04/11/2019 Ngày làm bệnh án: 20/11/2019 Giường 40 khoa Huyết học BV Bạch Mai CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Hạch to, sốt, phân đen Bệnh sử: Cách vào viện tháng, BN tự sờ thấy hạch to (1 vùng vùng cổ P cằm),