Bệnh án huyết học giảng

BỆnh án huyết học Nhóm – Y6 2020 I Hành ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■  1 Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ CHANH  2 Tuổi: 44  3. Giới: Nữ  4 Dân tộc: Kinh   5. Nghề nghiệp: Nông dân  6 Địa chỉ: Nghiêm Xá - Thị trấn Chờ - Yên Phong - Bắc Ninh  7 Liên hệ:  8. Ngày vào viện: 13/11/2020  9. Ngày làm bệnh án: 25/11/2020 II Chun mơn ■ Lí vào viện: Sốt kéo dài, mệt mỏi II Chuyên môn ■ Bệnh sử:  Cách vào viện tháng, bệnh nhân xuất sốt, sốt nóng, sốt thành cơn, không rõ nhiệt độ, sốt ngày 1-2 cơn, cách 2-3 ngày có ngày sốt, bệnh nhân tự dùng thuốc hạ sốt cắt sốt khoảng 8-12h Bệnh nhân sốt với tính chất ngày xuất thêm đau họng, kèm theo sờ thấy nhiều khối vùng cổ bên, có khối rắn đau Bệnh nhân khám bv Ung bướu Hà Nội chẩn đoán Viêm Amydal cấp, điều trị kháng sinh đường uống ngày Trong ngày dùng thuốc, triệu chứng đau họng bệnh nhân giảm dần, khối vùng cổ bên nhỏ ấn đau Triệu chứng sốt bệnh nhân khơng đỡ, có xu hướng tăng lên, sốt liên tục ngày, bệnh nhân mệt mỏi nhiều Kết xét nghiệm máu bệnh nhân phát BC tăng định theo dõi leucemia chưa làm xét nghiệm thêm II Chuyên môn ■ ■ Bệnh sử (tiếp): Cách vào viện tuần, bệnh nhân chưa cắt sốt, kèm theo xuất đau âm ỉ vùng cánh tay T, cảm giác đau mỏi xương, khơng có sung, đỏ khớp, không hạn chế vận động cánh cẳng tay T Sau bệnh nhân đau mỏi thêm cánh tay P, đùi T, đùi P Bệnh nhân đau nằm nghỉ, hạn chế vận động đau II Chuyên môn ■ ■ ■ ■ Bệnh sử: Cách vào viện ngày, bệnh nhân sốt cao liên tục, nhiệt độ cao 40.3*C Bệnh nhân đau mỏi nhiều đùi, không lại đau Trong đợt bệnh, bệnh nhân khơng ho, khơng khó thở, khơng đau đầu, khơng nhìn mờ, khơng buồn nơn, khơng nôn Đại tiện phân vàng khuôn ngày lần, tiểu vàng khơng buốt rắt Bệnh nhân có sút 3kg/1 tháng, không mồ hôi trộm đêm => Bệnh nhân vào khoa Huyết Học bệnh viện Bạch Mai Trong ngày điều trị, bệnh nhân sốt cao thành cơn, nhiệt độ cao 40.5*C, ngày có sáng tối, đau đùi bên tăng lên Hiện ngày thứ 10 điều trị, bệnh nhân sốt nhiệt độ 39.3*C, đau đùi bên nhiều, không tự lại được, bệnh nhân mệt mỏi nhiều, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường II Chun mơn ■ ■ Tiền sử: 3.1 Tiền sử thân: - Basedow phát cách năm, điều trị Thyrozol 5mg theo đơn viện Ung bướu Hà Nội - ĐTĐ typ khoảng năm điều trị thuốc uống - Chưa phát bệnh lí tự miễn, truyền nhiễm, dị ứng  3.2 Tiền sử gia đình: - Chưa phát bất thường hay bệnh lí liên quan đến bệnh lý bệnh nhân II Chuyên môn ■ ■ Khám bệnh: 4.1 Khám vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, thể trạng mệt mỏi nhiều - DHST: HA: 120/70 mmHg M: 100 l/ph Nhịp thở: 24l/ph - Sốt 39*C, sốt nóng - Da niêm mạc nhợt nhẹ - Không xuất huyết da - Hạch vùng cổ bên không đau, không di động,kích thước lớn khoảng 2cm - Tim - Phổi không rale - Bụng mềm II Chuyên môn ■ ■ a • • • • • • • • Khám bệnh: 4.2 Khám tại: Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, thể trạng mệt mỏi nhiều Cao: 1.50m Cân nặng: 52kg DHST: Mạch 95ck/p, HA: 110/70mmHg, NT: 21ck/p Nhiệt độ 38.3*C Da xanh trắng, niêm mạc mắt nhợt nhiều Hạch vùng cổ bên, chắc, nhẵn, không di động, khơng đau, khơng dính lại thành chùm, kích thước lớn 2cm Tuyến giáp to độ II, không tiếng thổi Không phù, không xuất huyết da II Chuyên mơn ■ ■ b • Khám bệnh: 4.2 Khám tại: Khám quan, phận: Cơ xương khớp: - Cột sống không biến dạng, gù vẹo - Các khớp thẳng trục, không hạn chế biên độ giao động khớp - Hệ thống điểm đau Vallex (-) - Vận động thụ động tốt - Vận động chủ động - Đau xương cánh tay, cẳng tay, đùi bên, mức độ VAS 6/10 II Chun mơn ■5 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 44t, tiền sử Basedow năm điều trị Thyrozol 5mg/ngày, ĐTĐ năm điều trị thường xuyên Vào viện sốt cao, mệt mỏi, đau nhức xương Bệnh diễn biến tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát hôi chứng, triệu chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều - Thể trạng: BMI 23,4 - Đau xương dài: xương cánh tay, căng tay, xương đùi bên, VAS 6/10 Không hạn chế vận động khớp, khớp khơng sưng nóng - HCNT (+): sốt nóng thành cơn, cao 40.5*C, ngày 1-2 sốt - HCTM (+): mức độ trung bình , niêm mac nhợt nhiều, da xanh, bàn tay nhợt - HC thâm nhiễm: hạch cổ bên lách to độ 1, chắc, nhẵn, di động theo nhịp thở, không sờ thấy bờ cưa gan to bờ sườn 2cm, mật độ chắc, bờ sắc - HCXH (-) - Bụng mềm không đau - Tim Phổi không rale Đại tiểu tiện bình thường II Chun mơn ■ Chấn đoán sơ bộ:  Theo dõi Leucemia cấp/ Basedow – ĐTĐ type II Chuyên môn ■ Chấn đốn phân biệt:  II Chun mơn ■ Cận lâm sàng:   14/11 15/11 16/11 17/11 21/11 23/11 RBC 2.87 2.67-> 2.24 2.49 2.30 2.99 2.56 HB 86 75-> 66 74 71 89 76 PLT 47 15-> 86 54 33 13 16 WBC 145 112.5-> 86.7 69.2 52.2 40.6 24.5 NEU# 15% 0.7->1.8 0.6 0.2 4% 19 LYM# 25% 22.2->13.5 14.3 12.2 24% 4.8 MONO# 60% 89.5->71.4 54.2 39.8 10% 0.4 TB bất thường 62% II Chuyên môn ■ Cận lâm sàng:  - Đông máu: PT (%): 63 APTT(bệnh/chứng): 1.20 Fibrinogen: 7.31g/l Nghiệm pháp rượu: âm tính Nghiệm pháp Von – Kaulla: >60 phút Định lượng D-dimer: 7.65 -> 9.53 (15/11) II Chuyên môn ■ Cận lâm sàng:  - Tế bào học tủy xương huyết đồ: II Chuyên môn ■ Cận lâm sàng:  - Dấu ấn miễn dịch tế bào: II Chuyên môn ■ Cận lâm sàng:  - Công thức nhiễm sắc thể: II Chuyên mơn ■ Cận lâm sàng:  - Sinh hóa máu: Ure: 2.4 mmol/L Creatinin: 41 umol/L Lactat: 1.29 mmol/L AST: 30U/L ALT: 18U/L Glucose: 15.6 mmol/L Protein toàn phần: 71.8 g/L Pro-Calcitonin: 0.666 ng/mL hsCRP: 16.41 mg/dL - Đo hoạt độ hormone tuyến giáp: T3: 0.827 nmol/L FT4: 19.22 pmol/L TSH: 0.443 uU/mL - Điện giải đồ: Na: 135 mmol/L K: 3.6 mmol/L Cl: 100 mmol/L II Chuyên môn ■ Cận lâm sàng:  - Vi sinh – miễn dịch: Influenza virus A, B test nhanh: âm tính Dengue virus IgG – IgM: âm tính HIV test nhanh: âm tính HBsAg HBsAb: âm tính - Cấy nước tiểu: âm tính Soi đờm: nấm men (+++), BCĐNTT (+), Trực khuẩn Gram (-), cầu khuẩn Gram (+) II Chuyên môn ■ Chẩn đốn xác định:  Nấm phổi – Leucemia cấp dịng tủy thể M4 / Basedow – ĐTĐ II Chuyên môn ■ 10 Điều trị:  10.1 Nguyên tắc điều trị: - Kiểm sốt trình trạng nhiễm khuẩn (nhiễm nấm) bệnh nhân Dùng thuốc làm giảm bạch cầu Truyền KHC KTC Kiểm soát đường huyết bệnh nhân Xem xét điều trị hóa chất cho bệnh nhân thể trạng bệnh nhân tốt (phác đồ 2+5, cytarabin liều thấp) II Chuyên môn ■ 10 Điều trị:  10.2 Điều trị cụ thể: - Merugold 1g x lần/ngày Proxacin 400mg x lần/ngày Amphotret 50mg x lần/ngày Fluconazole 150mg x lần/ngày Hytinon 2000mg x lần/ngày Actrapid x 24 đơn vị chia lần TDD Lantus x 16 đơn vị lần ngày Khối hồng cầu Hb bệnh nhân 70g/L Khối tiểu cầu TC bệnh nhân 20G/L ... rắt Bệnh nhân có sút 3kg/1 tháng, không mồ hôi trộm đêm => Bệnh nhân vào khoa Huyết Học bệnh viện Bạch Mai Trong ngày điều trị, bệnh nhân sốt cao thành cơn, nhiệt độ cao 40.5*C, ngày có sáng... Chưa phát bệnh lí tự miễn, truyền nhiễm, dị ứng  3.2 Tiền sử gia đình: - Chưa phát bất thường hay bệnh lí liên quan đến bệnh lý bệnh nhân II Chuyên môn ■ ■ Khám bệnh: 4.1 Khám vào viện: - Bệnh nhân... tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 44t, tiền sử Basedow năm điều trị Thyrozol 5mg/ngày, ĐTĐ năm điều trị thường xuyên Vào viện sốt cao, mệt mỏi, đau nhức xương Bệnh diễn biến tháng Qua thăm khám hỏi bệnh