slide thuyết trình bệnh án huyết học

BN có dùng thuốc nam hơn 1 năm, không đỡ kèm ngứa da toàn thân, ngứa hết sau ngừng thuốc.. ∗ BN vào viện tỉnh Thanh Hóa chẩn đoán Viêm phổi- TDMP P- TD u lympho, điều trị 2 tuần không đỡ

I – HÀNH CHÍNH

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

∗ II– CHUYÊN MÔN

∗ 1 Lý do vào viện: Hạch to cổ, nách P

∗ 2 Bệnh sử:

∗ Cách vào viện 3 năm, BN xuất hiện 1 hạch ở góc hàm P, kích thước 1-2cm, không đau, to dần lên, không điều trị gì Sau đó 1 năm, xuất hiện thêm 3-4 hạch vùng cổ P thành chùm, kích thước không đều, mỗi hạch kt 5-10cm, không đau, to dần BN có dùng thuốc nam hơn

1 năm, không đỡ kèm ngứa da toàn thân, ngứa hết sau ngừng thuốc

∗ Cách vào viện 1 năm nay, Bn xuất hiện thêm 3 hạch nách P, kt 3-4 cm, không đau, to dần, không sốt, không ngứa, thỉnh thoảng có vã mồ hôi đêm, không rõ gày sút cân

∗ Cách vào viện 2 tháng, BN xuất hiện 1 hạch nách T, kt 3 cm, không đau, hạch vùng cổ sưng to nhiều kèm theo nuốt khó, khó thở nhẹ, không sốt, vã mồ hôi đêm, mệt mỏi, ăn kém, sút 4kg/2 tháng, cánh tay P phù tăng dần

∗ BN vào viện tỉnh Thanh Hóa chẩn đoán Viêm phổi- TDMP P- TD u lympho, điều trị 2 tuần không đỡ , chuyển viện Bạch Mai

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp)

∗ Hiện tại sau 2 ngày điều trị tại khoa Huyết học- truyền máu: BN đỡ mệt, ăn uống được,

∗ không sốt, còn khó thở nhẹ,

∗ không ho, không đau hạch, nuốt vướng,

3 Tiền sử:

a, Bản thân:

− phát hiện Viêm gan B 3 năm trước, điều trị thuốc nam hơn 1 năm.

− Rượu bia, thuốc lá sử dụng ít, không thường xuyên.

b, Gia đình:

Chưa phát hiện gì đặc biệt.

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp)

∗4 Khám bệnh

∗a Toàn thân:

∗- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

∗- Thể trạng: gày, cao 1m60cm, nặng 42kg, BMI=16,4, sút 4kg/2 tháng

∗- Da, niêm mạc nhợt nhẹ

∗- Không xuất huyết dưới da

∗- Phù cánh tay P: trắng, mềm, ấn lõm

∗- Hạch: cổ P và gáy nhiều hạch kt không đều, 5-10cm, chắc, không đau, gây biến dạng mặt P, thâm nhiễm đến ngực P và hạ sườn P; nách P có 4 hạch thành chùm, kt 3-4cm, chắc, di động, không đau; nách T có 1 hạch khoảng 3cm; không sờ thấy hạch bẹn

∗- Mạch: 80l/ph, HA: 120/75 mmHg, t: 37oC, NT 18l/ph.

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp)

∗ 4 Khám bệnh

∗ b Bộ phận:

∗ Tim mạch:

- Lồng ngực không cân đối, ngực P to hơn, không THBH;

- Mỏm tim: KLS V đường giữa đòn T;

- Tim đều, f=80ck/ph, T1 T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý,

- Mạch ngoại vi bắt đều, rõ 2 bên

∗ Hô hấp:

− Khó thở nhẹ khi gắng sức,

− Rung thanh giảm phổi P,

− RRPN giảm phổi P, không rales

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

∗ III – CHUYÊN MÔN (tiếp)

∗ 4 Khám bệnh

∗ Bụng:

− thâm nhiễm cứng vùng hạ sườn P, khó thăm khám gan

− Lách không to

− Không điểm đau khu trú

∗ Thần kinh:

− tỉnh, G15đ

− Không liệt thần kinh khu trú;

− Tay P: giảm cảm giác nông sâu

∗ Bộ phận khác:

- Chưa phát hiện gì bất thường

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

∗ II– CHUYÊN MÔN (tiếp)

∗ 5 Tóm tắt BA

∗ BN nam 32t vv hạch to cổ, nách P Bệnh diễn biến 3 năm nay TS phát hiện VG B 3 năm, điều trị thuốc nam hơn 1 năm Qua thăm khám

và hỏi bệnh thấy:

∗ Toàn thân: - HC B: không sốt, sút 4kg/2th, vã mồ hôi đêm.

- Mệt mỏi, ăn kém, ngứa da toàn thân khi dùng thuốc nam.

∗ HCTM (+)

∗ HCNT (-)

∗ HCXH (-)

∗ HC vàng da (-)

∗ Hạch to: cổ P và gáy nhiều hạch kt không đều, 5-10cm, chắc, không đau, gây biến dạng mặt P, thâm nhiễm đến ngực P và hạ sườn P; nách P có 4 hạch thành chùm, kt 3-4cm, chắc, di động, không đau; nách T có 1 hạch khoảng 3cm; không sờ thấy hạch bẹn

∗ TC thâm nhiễm:

− nuốt vướng, biến dạng mặt;

− Thâm nhiễm da vùng ngực P, hạ sườn P;

− Cánh tay P: phù, giảm cảm giác nông và sâu.

* HC 3 giảm phổi P.

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp)

∗ 6 Chẩn đoán sơ bộ

∗ TD u lympho có triệu chứng B – TDMP P.

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp)

∗ 7 Chẩn đoán phân biệt

∗ Hạch do K di căn

∗ Hạch tăng sinh phản ứng

∗ Sarcoidosis

∗ Thiếu máu thiếu sắt

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

∗II – CHUYÊN MÔN (tiếp)

∗ 8 Đề nghị xét nghiệm

∗ - Xét nghiệm cơ bản:

∗ + Tổng phân tích TB máu ngoại vi, máu lắng.

∗ + Sinh hóa máu: Bilan viêm, chức năng gan thận.

∗ + Đông máu cơ bản

∗ Chọc hút tế bào hạch

∗ Sinh thiết hạch

∗ Huyết – tủy đồ

∗ Chọc DMP làm xét nghiệm

∗ Chẩn đoán hình ảnh

+ XQ tim phổi

+ Siêu âm ổ bụng, màng phổi

+ CLVT ngực, CLVT ổ bụng

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

∗ 9 Xét nghiệm đã có:

∗ CTM: HC 6,31 Hb 120 Hct 0,37 MCV 59,3 MCH 19 MCHC 321

BC 33,37 NEUT 28,56 (85,5%) MONO 2,52 (7,6%) LYM 2,12 (6,4%)

TC 550

Máu lắng 1h 7mm 2h 19mm

SHM: Ure 10,5 Creatinin 77

A.uric 386 Fe 2,6 ( 8,1- 28,6)

Protein/Albumin 77/30 g/L

AST/ALT/GGT: 19/30/28 U/L

ĐGĐ: Na/K/Cl 131/4/97 mmol/L

MD FT4 21,95 TSH 2,42 Cortisol 679

TPT nước tiểu: Leu - Protein - Glu norm Nit –

ĐMCB PT 11,5s PT 88% INR 1,11 APTT B/C 1,13 Fib 3,41

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

∗ XQ tim phổi: TDMP P số lượng nhiều, trung thất lệch T, giãn rộng KLS.

∗ SÂ ổ bụng: tràn dịch MP P, màng ngoài tim ít dịch kt 1,5 cm.

∗ SÂ tim: - kích thước và chức năng tâm thu thất T trong giới hạn bình thường EF 73%

∗ - HoHL nhẹ , TALĐMP nhẹ 35 mmHg

∗ - có ít dịch màng ngoài tim.

∗ CLVT ngực: Hình ảnh tràn dịch màng phổi P số lượng nhiều gây xẹp phần lớn nhu mô phổi P; tổn thương thâm nhiễm lan tỏa tổ chức phần mềm cổ và thành ngực trước T, trung thất.

∗ Chọc hút TB hạch: tổn thương ác tính hướng tới u lympho ác tính Hodgkin.

∗ Chọc DMP 28/12 ra 900 ml dịch vàng chanh có :Protein 42,7 g/L Rivalta + BC 4,32 G/L, NEUT 2,6% LYM 90,5% MONO 6,7%

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

∗ 10 Chẩn đoán xác định

∗ U lympho Hodgkin gđ IIB – TDMP P dịch tiết

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC