BỆNH án HUYẾT học

3-4 ngày sau bn bắt đầu thấy xuất hiện những chấm đỏ rải rác ở mặt trong 2 đùi, không ngứa không đau, không xuất hiện nhiều thêm, kinh nguyệt bth.. Tiền sử: bản thân: BN phát hiện bị Tha

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

BỆNH ÁN – Khoa Huyết học

Hành chính:

Họ và tên: Lê Thị Đ

Tuổi: 25

Giới: Nữ

Địa chỉ: Thanh Oai – Hà Nội

Ngày vào viện: 09/03/2011

Giường số: 76

Chuyên môn:

1.Lí do vào viện: mệt mỏi, xuất huyết dưới da

2.Diễn biến bệnh: Cách ngày vào viện 1 tuần Bệnh nhân bắt đầu thấy mệt mỏi nhiều kèm đau đầu, mệt hơn khi gắng sức 3-4 ngày sau bn bắt đầu thấy xuất hiện những chấm đỏ rải rác ở mặt trong 2 đùi, không ngứa không đau, không xuất hiện nhiều thêm, kinh nguyệt bth HHTWNgày 09/03/2011 bn vào viện HHTW khám

và vào viện

Tiền sử: bản thân: BN phát hiện bị Thalessamia từ tháng 6/2009, thường xuyên bị xuất huyết dưới da dạng mảng( 1 tháng bị 1 lần) vào điều trị thường xuyên tại viên HHTW

Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường

4.Hiện tại: -bn tỉnh, tiếp xúc tốt

- mệt mỏi, không sốt, không phù

-không còn chấm đỏ ở mặt trong đùi, không xuất hiện thêm ở đâu, không chảy máu chân răng, kinh nguyệt bth

Khám:

1 Toàn trạng:

Bn tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình

Mạch: 80l/ph Huyết áp: 100/60 mmHg

Da, niêm mạc nhợt nhẹ, không có xuất huyết dưới da

Móng hơi khô, có khum, không có khía

Hạch ngoại biên không sờ thấy, tuyến giáp không to

Không sốt, không phù

2 Tim mạch:

Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bang hệ

Không có rung miu Dấu hiệu Hartzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-)

T1, T2 rõ, có tiếng thổi tâm thu Nhịp tim: 80l/ph

3 Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Rung thanh bth, không có điểm đau

Gõ trong

RRPN bth, không rale, không có tiếng bất thường

4.Tiêu hóa

Bn không nôn, đi ngoài phân vàng

Khám bụng:

Bn không đau bụng, phản ứng thành bụng (-), không có cổ trướng

Gan: gan mấp mé dưới bờ sườn, di động theo nhịp thở, mặt nhẵn, chắc, bờ sắc, ấn tức, không có phản hồi gan tĩnh mạch cổ

Lách: bụng trái không biến dạng, không sẹo mổ, không tuần hoàn bang hệ, không xuất huyết dưới da

Lách to 3cm DBS, di động theo nhịp thở, mặt nhẵn, mật độ chắc, bờ sắc, không đau

→lách to độ П

5 Thận- Tiết niệu:

Nước tiểu màu nước vối, số lượng không rõ, đi tiểu không đau không buốt

Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

Điểm đau niệu quản trên (-), điểm đau niệu quản giữa (-)

6 Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 25 tuổi, bn phát hiện Thalessemia từ t6/2009 Đợt này vào viện do mệt mỏi và xuất huyết dưới da, bệnh diễn biến 1 tuần nay Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

Hội chứng thiếu máu (+), mức độ nhẹ

Lách to độ П, gan mấp mé DBS

Hội chứng nhiễm trùng (-)