BỆNH án HUYẾT học

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC BỆNH ÁN – Khoa Huyết học Hành chính: Họ tên: Lê Thị Đ Tuổi: 25 Giới: Nữ Địa chỉ: Thanh Oai – Hà Nội Ngày vào viện: 09/03/2011 Giường số: 76 Chun mơn: 1.Lí vào viện: mệt mỏi, xuất huyết da 2.Diễn biến bệnh: Cách ngày vào viện tuần Bệnh nhân bắt đầu thấy mệt mỏi nhiều kèm đau đầu, mệt gắng sức 3-4 ngày sau bn bắt đầu thấy xuất chấm đỏ rải rác mặt đùi, không ngứa không đau, không xuất nhiều thêm, kinh nguyệt bth HHTWNgày 09/03/2011 bn vào viện HHTW khám vào viện Tiền sử: thân: BN phát bị Thalessamia từ tháng 6/2009, thường xuyên bị xuất huyết da dạng mảng( tháng bị lần) vào điều trị thường xuyên viên HHTW Gia đình: chưa phát bất thường 4.Hiện tại: -bn tỉnh, tiếp xúc tốt - mệt mỏi, không sốt, không phù -khơng chấm đỏ mặt đùi, khơng xuất thêm đâu, không chảy máu chân răng, kinh nguyệt bth Khám: Toàn trạng: Bn tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình Mạch: 80l/ph Huyết áp: 100/60 mmHg Da, niêm mạc nhợt nhẹ, khơng có xuất huyết da Móng khơ, có khum, khơng có khía Hạch ngoại biên không sờ thấy, tuyến giáp không to Không sốt, không phù Tim mạch: Mỏm tim đập KLS đường đòn trái, khơng có ổ đập bất thường Khơng có sẹo mổ cũ, khơng có tuần hồn bang hệ Khơng có rung miu Dấu hiệu Hartzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-) T1, T2 rõ, có tiếng thổi tâm thu Nhịp tim: 80l/ph Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bth, khơng có điểm đau Gõ RRPN bth, khơng rale, khơng có tiếng bất thường 4.Tiêu hóa Bn khơng nơn, ngồi phân vàng Khám bụng: Bn không đau bụng, phản ứng thành bụng (-), cổ trướng Gan: gan mấp mé bờ sườn, di động theo nhịp thở, mặt nhẵn, chắc, bờ sắc, ấn tức, khơng có phản hồi gan tĩnh mạch cổ Lách: bụng trái không biến dạng, không sẹo mổ, không tuần hồn bang hệ, khơng xuất huyết da Lách to 3cm DBS, di động theo nhịp thở, mặt nhẵn, mật độ chắc, bờ sắc, không đau →lách to độ П Thận- Tiết niệu: Nước tiểu màu nước vối, số lượng không rõ, tiểu không đau không buốt Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Điểm đau niệu quản (-), điểm đau niệu quản (-) Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 25 tuổi, bn phát Thalessemia từ t6/2009 Đợt vào viện mệt mỏi xuất huyết da, bệnh diễn biến tuần Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau: Hội chứng thiếu máu (+), mức độ nhẹ Lách to độ П, gan mấp mé DBS Hội chứng nhiễm trùng (-) ... chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 25 tuổi, bn phát Thalessemia từ t6/2009 Đợt vào viện mệt mỏi xuất huyết da, bệnh diễn biến tuần Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng... tĩnh mạch cổ Lách: bụng trái không biến dạng, không sẹo mổ, khơng tuần hồn bang hệ, khơng xuất huyết da Lách to 3cm DBS, di động theo nhịp thở, mặt nhẵn, mật độ chắc, bờ sắc, không đau →lách