N2-N3: bệnh nhân vãn còn tiếp tục sốt với các tính chất tương tự như trên kèm.có uống thêm thuốc hạ sốt nhưng vẫn không giảm sốt.. BN sốt không giảm > Nhập viện BV Bệnh Nhiệt Đới.. • Kh
Trang 1BỆNH ÁN KHOA NHIỄM C I/ Hành chánh :
Họ tên bệnh nhân : TRƯƠNG THỊ DIỄM NHUNG
Sinh năm : 1991 ( 23 tuổi) Giới tính : Nữ
Nghề nghiệp : Buôn bán
Địa chỉ: Phường Bình Hưng Hòa Quận Bình Tân TPHCM
Ngày nhập viện: 21h25 15/09/2014
Ngày làm bệnh án : 8h 16/09/2014
II/ Lý do nhập viện : SỐT
III/ BỆNH SỬ :
Bệnh sử 3 ngày , bệnh nhân trực tiếp khai bệnh
N1 : Bệnh nhân đột ngột sốt cao, sốt liên tục khoảng 38,5 o C , uống thuốc hạ sốt (Paracetamol ) hạ sốt
1 -2 giờ sau đó sốt lại, sốt kèm lạnh run , không vã mồ hôi , kèm mệt mỏi nhiều , uể oải , nhức đầu
âm ỉ, nhức 2 hố mắt và ăn uống kém Bệnh nhân cảm giác buổn nôn và nôn ói 2 lần , lượng vừa , ngoài ra bệnh nhân không ho ,không đau họng , không đau bụng , không chảy máu chân răng , không chảy máu mũi, không xuất huyết âm đạo , tiểu không gắt buốt , nuớc tiểu vàng trong , đi cầu phân vàng, thành khuôn Không thấy xuất hiện ban , tay chân không yếu liệt.
N2-N3: bệnh nhân vãn còn tiếp tục sốt với các tính chất tương tự như trên kèm.có uống thêm thuốc
hạ sốt nhưng vẫn không giảm sốt BN sốt không giảm > Nhập viện BV Bệnh Nhiệt Đới.
Tình trạng lúc nhập viện :
M: 100l/p HA : 100/60 mmHg Nhịp thở : 20l/p Nhiệt độ : 38 độ
BN tỉnh niêm sung huyết
Tim đều phổi trong , bụng mềm , gan lách không sờ chạm
Cổ mềm
Điều trị lúc NV :
1/ Paracetamol 325mg 2v (uống )
2/ Oresol + 200ml nuớc chin > uống dần
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
Ngày 16/09/2014 ( N4 của bệnh )
Bệnh nhân còn sốt nhẹ (38 o C ) , còn mệt mỏi,uể ỏi nhức mỏi, còn buồn nôn và nôn ói giảm , nôn 1 lần vào buổi sáng ngày khám, , không đau bụng, không chảy máu chân răng , không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường
- Điều trị : Domperidon 10mg
Bicanma 1 ống Vitamin B1B6B12
IV/ TIỀN CĂN :
1) Bản thân:
• Viêm dạ dày, cách đây 6 năm, điều trị đã hết
• Không ghi nhận tiền căn bị sốt xuất huyết hay sốt rét, chưa từng có bệnh lý nội ngoại khoa gì trước đây
• Không rượu bia, không hút thuốc lá, không dị ứng thuốc
• PARA 0000, Kinh nguyệt đều, 1 tháng/lần, kinh cuối cách đây 12 ngày, không ghi nhận tình trạng rong kinh, rong huyết, huyết trắng gần đây
2) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
V/ DỊCH TỄ HỌC :
Trang 2Bệnh cấp tính đang lưu hang tại TPHCM : Sốt xuất huyết
Bệnh nhân sinh sống ở Quận Bình Tân từ nhỏ, 6 tháng nay không đi đâu chơi xa Gần nhà bệnh nhân có 1 người vừa bị mắc sốt xuất huyết
VI/ LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN :
-hệ tim mạch : không đau ngực ,không hồi hộp đánh trống ngực
-hệ hô hấp : không ho ,không khó thở
- hệ tiêu hóa : buồn nôn , nôn ói 1 lần , không đau bụng , không tiêu chảy hay táo bón
- hệ tiết niệu sinh dục : tiểu vàng trong, không gắt buốt
-hệ thần kinh : nhức đầu âm ỉ, không chóng mặt , không yếu liệt
-hệ cơ xương khớp : nhức mỏi cơ , không giới hạn vận động
VII/ KHÁM : 7H NGÀY 16/09/2014
1.Sinh hiệu :
Mạch : 80l/p , HA : 110/70mmHg , Nhịp thở : 20l/p , Nhiệt độ : 37,50C
2 Tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh tiếp tốt , thể trạng trung bình
GCS = E4V5M6 = 15Đ
Da niêm hồng
Chi ấm mạch rõ
Không phù, không vàng da niêm , xuất huyết điểm rải rác dưới da ở mặt trong cánh tay Hạch ngoại vi không sờ chạm
3 Hệ hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, hông có điểm đau khu trú
Rung thanh đều 2 bên
Không có vùng gõ đục bất thường
RRPN êm dịu 2 phế trường, không rale bệnh lý
4 Hệ tuần hoàn :
Tim đều T1T2 rõ , nhịp tim 80l/p
Không âm thổi bệnh lý
5 Hệ tiêu hóa :
Bụng di động theo nhịp thở , không tuần hoàn bàng hệ , không sẹo mổ cũ
Nhu động ruột 6l/p , không âm thổi Đm chủ, Đm thận
Gõ trong
Bụng mềm , không điểm đau khu trú
Gan lách không sờ chạm
6 Hệ tiết niệu :
Cầu bàng quang (-)
Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-)
7.Tứ chi, cơ xương khớp: không giới hạn vận động, không sưng đau các khớp.
8.Thần kinh: cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú
9.Tai – mũi – họng: Họng sạch, không loét, không chảy máu nướu răng.
VIII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN nữ 23 tuổi nhập viện vì sốt , bệnh sử 3 ngày:
Có các vấn đề sau :
Trang 31/ sốt cao liên tục
2/ hội chứng nhiễm siêu vi
3/tiền căn : bệnh nhân chưa bị sốt xuất huyết trước đây
4/dịch tễ học : sốt xuất huyết lưu hành
Gần nhà có 1 người vừa mới bị sốt xuất huyết
IX/ BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
Bệnh nhân sốt cao liên tục 3 ngày kèm lạnh run , không vã mồ hôi, kèm hội chứng nhiễm siêu vi như buồn nôn, nôn ói, uể oải, đau nhức cơ nhiều , xuất huyết dưới da mặt trong cánh tay, dịch tễ tphcm là vùng sốt xuất huyết lưu hành, gần nhà bệnh nhân vừa có người mới bị sốt xuất huyết , và tiền căn bệnh nhân chưa từng bị sốt xuất huyết
Nghĩ nhiều nhất đến Sốt xuất huyết Dengue N4
Bệnh nhân không vựt vã bứt rứt, không đau bụng vùng gan cũng như bụng mềm không điểm đau khu trú , không tiểu ít , không xuất huyết niêm mạc nặng cũg như bớt nôn ói, không nôn
ói nhiều nên không phải là SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Bệnh sử 3 ngày như vậy cũng không loại trừ được Sốt do nhiễm siêu vi khác
X/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ :
T/D SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE N4 KHÔNG CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO
XI/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :
Sốt do nhiễm siêu vi khác
XII/ CẬN LÂM SÀNG:
• Thường quy: CTM, glucose máu tại giường
• Ion đồ máu
• Sinh hóa máu: AST, ALT, GGT, Urea , Creatinin
• Chẩn đoán nguyên nhân: NS1,test nhanh IgM, IgG Dengue, MAC ELISA IgM Dengue
• Siêu âm bụng
Kết quã cận lâm sàng :
Test nhanh tìm kst sốt rét (-)
WBC: 4,74 K/uL ( 6-10)
%Neu 66,5 (49 – 65,5 )
% LYM 18,9%
Hct 37 ( 38-44)
PLT 127 (200- 325 )
AST 28 ALT 32 GGT 50
Test nhanh SXH NS1 : Dương tính
Test nhanh SXH ( IgM) âm tính
Test nhanh SXH ( IgG) âm tính
SIÊU ÂM BỤNG : CHƯA GHI NHẬN BẤT THƯỜNG
Biện luận cận lâm sàng :
Trang 4Ta thấy tiều cầu giảm (127), bạch cầu giảm và bạch cầu lympho tăng tương đối (18,9 % > 15% ) test nhanh SXH NS1 dương tính, ta có thể kết luận là Sốt xuất huyết Dengue
Ngoài ra men gan không tăng cũng như trên siêu âm không ghi nhận gì bất thường nên không
là dấu hiệu cảnh báo
XIII/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE N4 KHÔNG DẤU HIỆU CẢNH BÁO
XIV/ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
Uống nhiều nuớc , nuớc trái cây
Thuốc chống buồn nôn , nôn ói
Nâng cao thể trạng