Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Sinh viên : Dương Đình Anh Tuấn Lớp : Y2011B – Tổ – Nhóm BỆNH ÁN KHOA NHIỄM C I/ Hành chánh : Họ tên bệnh nhân : TRƯƠNG THỊ DIỄM NHUNG Sinh năm : 1991 ( 23 tuổi) Giới tính : Nữ Nghề nghiệp : Buôn bán Địa chỉ: Phường Bình Hưng Hòa Quận Bình Tân TPHCM Ngày nhập viện: 21h25 15/09/2014 Ngày làm bệnh án : 8h 16/09/2014 II/ Lý nhập viện : SỐT III/ BỆNH SỬ : Bệnh sử ngày , bệnh nhân trực tiếp khai bệnh N1 : Bệnh nhân đột ngột sốt cao, sốt liên tục khoảng 38,5oC , uống thuốc hạ sốt (Paracetamol ) hạ sốt -2 sau sốt lại, sốt kèm lạnh run , không vã mồ hôi , kèm mệt mỏi nhiều , uể oải , nhức đầu âm ỉ, nhức hố mắt ăn uống Bệnh nhân cảm giác buổn nôn nôn ói lần , lượng vừa , bệnh nhân không ho ,không đau họng , không đau bụng , không chảy máu chân , không chảy máu mũi, không xuất huyết âm đạo , tiểu không gắt buốt , nuớc tiểu vàng , cầu phân vàng, thành khuôn Không thấy xuất ban , tay chân không yếu liệt N2-N3: bệnh nhân vãn tiếp tục sốt với tính chất tương tự kèm.có uống thêm thuốc hạ sốt không giảm sốt BN sốt không giảm > Nhập viện BV Bệnh Nhiệt Đới Tình trạng lúc nhập viện : M: 100l/p HA : 100/60 mmHg Nhịp thở : 20l/p Nhiệt độ : 38 độ BN tỉnh niêm sung huyết Tim phổi , bụng mềm , gan lách không sờ chạm Cổ mềm Điều trị lúc NV : 1/ Paracetamol 325mg 2v (uống ) 2/ Oresol + 200ml nuớc chin > uống dần Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám: Ngày 16/09/2014 ( N4 bệnh ) Bệnh nhân sốt nhẹ (38oC ) , mệt mỏi,uể ỏi nhức mỏi, buồn nôn nôn ói giảm , nôn lần vào buổi sáng ngày khám, , không đau bụng, không chảy máu chân , không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường - Điều trị : Domperidon 10mg Bicanma ống Vitamin B1B6B12 IV/ TIỀN CĂN : 1) Bản thân: • Viêm dày, cách năm, điều trị hết • Không ghi nhận tiền bị sốt xuất huyết hay sốt rét, chưa có bệnh lý nội ngoại khoa trước Không rượu bia, không hút thuốc lá, không dị ứng thuốc PARA 0000, Kinh nguyệt đều, tháng/lần, kinh cuối cách 12 ngày, không ghi nhận tình trạng rong kinh, rong huyết, huyết trắng gần 2) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa V/ DỊCH TỄ HỌC : • • Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Sinh viên : Dương Đình Anh Tuấn Lớp : Y2011B – Tổ – Nhóm Bệnh cấp tính lưu hang TPHCM : Sốt xuất huyết Bệnh nhân sinh sống Quận Bình Tân từ nhỏ, tháng không đâu chơi xa Gần nhà bệnh nhân có người vừa bị mắc sốt xuất huyết VI/ LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN : -hệ tim mạch : không đau ngực ,không hồi hộp đánh trống ngực -hệ hô hấp : không ho ,không khó thở - hệ tiêu hóa : buồn nôn , nôn ói lần , không đau bụng , không tiêu chảy hay táo bón - hệ tiết niệu sinh dục : tiểu vàng trong, không gắt buốt -hệ thần kinh : nhức đầu âm ỉ, không chóng mặt , không yếu liệt -hệ xương khớp : nhức mỏi , không giới hạn vận động VII/ KHÁM : 7H NGÀY 16/09/2014 1.Sinh hiệu : Mạch : 80l/p , HA : 110/70mmHg , Nhịp thở : 20l/p , Nhiệt độ : 37,50C Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh tiếp tốt , thể trạng trung bình GCS = E4V5M6 = 15Đ Da niêm hồng Chi ấm mạch rõ Không phù, không vàng da niêm , xuất huyết điểm rải rác da mặt cánh tay Hạch ngoại vi không sờ chạm Hệ hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, hông có điểm đau khu trú Rung bên Không có vùng gõ đục bất thường RRPN êm dịu phế trường, không rale bệnh lý Hệ tuần hoàn : Tim T1T2 rõ , nhịp tim 80l/p Không âm thổi bệnh lý Hệ tiêu hóa : Bụng di động theo nhịp thở , không tuần hoàn bàng hệ , không sẹo mổ cũ Nhu động ruột 6l/p , không âm thổi Đm chủ, Đm thận Gõ Bụng mềm , không điểm đau khu trú Gan lách không sờ chạm Hệ tiết niệu : Cầu bàng quang (-) Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-) 7.Tứ chi, xương khớp: không giới hạn vận động, không sưng đau khớp 8.Thần kinh: cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú 9.Tai – mũi – họng: Họng sạch, không loét, không chảy máu nướu VIII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN: BN nữ 23 tuổi nhập viện sốt , bệnh sử ngày: Có vấn đề sau : Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Sinh viên : Dương Đình Anh Tuấn Lớp : Y2011B – Tổ – Nhóm 1/ sốt cao liên tục 2/ hội chứng nhiễm siêu vi 3/tiền : bệnh nhân chưa bị sốt xuất huyết trước 4/dịch tễ học : sốt xuất huyết lưu hành Gần nhà có người vừa bị sốt xuất huyết IX/ BIỆN LUẬN LÂM SÀNG: Bệnh nhân sốt cao liên tục ngày kèm lạnh run , không vã mồ hôi, kèm hội chứng nhiễm siêu vi buồn nôn, nôn ói, uể oải, đau nhức nhiều , xuất huyết da mặt cánh tay, dịch tễ vùng sốt xuất huyết lưu hành, gần nhà bệnh nhân vừa có người bị sốt xuất huyết , tiền bệnh nhân chưa bị sốt xuất huyết Nghĩ nhiều đến Sốt xuất huyết Dengue N4 Bệnh nhân không vựt vã bứt rứt, không đau bụng vùng gan bụng mềm không điểm đau khu trú , không tiểu , không xuất huyết niêm mạc nặng cũg bớt nôn ói, không nôn ói nhiều nên SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo Bệnh sử ngày không loại trừ Sốt nhiễm siêu vi khác X/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : T/D SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE N4 KHÔNG CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO XI/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT : Sốt nhiễm siêu vi khác XII/ CẬN LÂM SÀNG: • Thường quy: CTM, glucose máu giường • Ion đồ máu • Sinh hóa máu: AST, ALT, GGT, Urea , Creatinin • Chẩn đoán nguyên nhân: NS1,test nhanh IgM, IgG Dengue, MAC ELISA IgM Dengue • Siêu âm bụng Kết quã cận lâm sàng : Test nhanh tìm kst sốt rét (-) WBC: 4,74 K/uL ( 6-10) %Neu 66,5 (49 – 65,5 ) % LYM 18,9% Hct 37 ( 38-44) PLT 127 (200- 325 ) AST 28 ALT 32 GGT 50 Test nhanh SXH NS1 : Dương tính Test nhanh SXH ( IgM) âm tính Test nhanh SXH ( IgG) âm tính SIÊU ÂM BỤNG : CHƯA GHI NHẬN BẤT THƯỜNG Biện luận cận lâm sàng : Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Sinh viên : Dương Đình Anh Tuấn Lớp : Y2011B – Tổ – Nhóm Ta thấy tiều cầu giảm (127), bạch cầu giảm bạch cầu lympho tăng tương đối (18,9 % > 15% ) test nhanh SXH NS1 dương tính, ta kết luận Sốt xuất huyết Dengue Ngoài men gan không tăng siêu âm không ghi nhận bất thường nên không dấu hiệu cảnh báo XIII/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE N4 KHÔNG DẤU HIỆU CẢNH BÁO XIV/ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Uống nhiều nuớc , nuớc trái Thuốc chống buồn nôn , nôn ói Nâng cao thể trạng