Nhi lây sốt xuất huyết

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG NHI LÂY NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4E I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên:VÕ THỊ THU HÀ Tuổi: 14 Giới: nữ Địa chỉ: Hương Thọ, Hương Xuân, Thừa Thiên Huế Nghề nghiệp: Học sinh Ngày vào viện: 20h00 ngày 30/9/2015 Ngày làm bệnh án:19h00 ngày 01/10/2015 II BỆNH SỬ Lý vào viện:Sốt kèm chảy máu mũi Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày với sốt cao đột ngột, sốt liên tục, có uống thuốc hạ sốt, sau sốt lại, không buồn nôn, không nôn, cầu phân vàng Cách ngày nhập viện ngày có chảy máu chân răng, chảy máu mũi ,ngày th ứ kỳ kinh nguyệt lượng máu nhiều bình thường Bệnh nhân lo lắng nên vào viện • Ghi nhận lúc vào viện: + Bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt + Da niêm mạc hồng + Chảy máu mũi cầm + Tay chân ấm + Mạch quay rõ +Tim phổi bình thường + Bụng mềm, gan lách không sờ thấy +Đi cầu phân vàng + Lacet (+) Chẩn đoán lúc vào viện: Sốt Xuất Huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo Chỉ định xét nghiệm: CTM, CRP, Huyết chẩn đoán sốt xuất huyết Được xử trí:Efferalgan ORS Enervon C Mạch : 90 l/phút Nhiệt đô : 38oC Huyết áp:100/70mmHg Nhịp thở: 2lần/phút Cân nặng: 37 kg  Quá trình nằm viện : -Sáng ngày 01/10/2015 bệnh tỉnh, tỉnh táo, sốt 38 đ ộ, da môi h ồng, r ải rác ch ấm xu ất huy ết thân Không ch ảy máu chân răng, tim đều, phổi không nghe ran.Bụng mềm, đau toàn b ụng, ấn đau vùng gan h s ườn trái - HA: 90/60 mmHg - Các xét nghiệm: CTM, Tỷ Prothrombin , SGOT, SGPT,Siêu âm bụng III TIỀN SỬ Bản thân: - Chưa phát bệnh lý bất thường Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: Trẻ tỉnh, linh hoạt Sốt nhẹ Có ban toàn thân, rải rác chấm xuất huyết Da niêm mạc hồng •Cơ quan: •Tiết niệu Không tiểu buốt, tiểu rắt Lượng nước tiểu #1200ml/24h, nước tiểu vàng Ấn điểm niệu quản không đau Mạch : 95 lần /phút Nhiệt độ : 38oC Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20l/phút  Tuần hoàn Không đau ngực Mạch quay trùng với nhịp tim Nhịp tim rõ Chưa nghe âm bệnh lý  Hô hấp Không ho, không khó thở, không khạc đàm Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở Hai phổi thông khí tốt Không nghe rales  Tiêu hóa Chán ăn, ăn không ngon miệng Không buồn nôn, không nô, không ợ hơi, ợ chua Đi cầu phân vàng Đau âm ỉ toàn bụng, ấn đau tức vùng gan, vùng hạ sườn trái Tiêu hóa: Chán ăn, ăn không ngon miệng Không buồn nôn, không nô, không ợ hơi, ợ chua Đi cầu phân vàng Đau âm ỉ toàn bụng, ấn đau tức vùng gan, vùng hạ sườn trái Thần kinh: không đau đầu Cơ xương khớp: mỏi toàn thân, đau nhức khớp khuỷu tay, khớp gối V/ Cận lâm sàng: Công thức máu 30/09 01/10 RBC 3.98 3.94 HGB 11.7 11.6 HCT 34.8 33.7 WBC 1.71 1.61 PLT 78 65 MPV 11 9.9 Sinh hóa máu 01/10 Giá trị bình thường SGOT 46 0-32 U/l SGPT 19 0-33 U/l TG Prothrom bin 15.8 12-15s Tỷ Prothrombin % 80 >70 % INR 1.11 CRP 5.5 0-8 mg/l Huyết chẩn đoán SXH: Test Dengue IgM: dương tính Test Dengue IgG: âm tính Test NS1Ag : dương tính Siêu âm 1/10   Gan lách lớn nhẹ Không thấy tràn dịch màng bụng VI/ TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN : Tóm tắt : .Bệnh nhi nữ 14 tuổi vào viện sốt cao kèm chảy máu mũi, qua thăm khám tiền sử, bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng, rút dấu chứng, hội chứng sau: - Dấu chứng sốt: sốt cao đột ngột, kéo dài, uống thuốc hạ sốt không đỡ -Hội chứng xuất huyết: + Chảy máu niêm mạc miệng, mũi tự nhiên + Các chấm,nốt xuất huyết xuất tự nhiên rải rác da toàn thân +Lacet(+) -Dấu chứng có giá trị: + chán ăn, ăn không ngon miệng + Đau bụng âm, ỉ, ấn đau tức vùng gan hạn sườn trái + Đau mỏi cơ, đau nhức khớp khớp khuỷu tay, khớp gối + Kinh nguyệt ngày thứ hai nhiều bình thường +CLS: tiểu cầu : ngày 30/09: 78 ngày 01/10: WBC: 65 ngày 30/09: 1.71 ngày 01/10: 1.61 + Siêu âm: gan lách lớn nhẹ, chưa phát tràn dịch màng bụng + Test SXH dengue IgM (+), IgG(+) + Test NS1Ag (+) 2/ Biện luận :  Bệnh nhân nữ 14 tuổi có dấu chứng sốt, dấu chứng xuất huyết rõ,trên cận lâm sàng có bạch cầu giảm , tiểu cầu giảm nhiều Test huyết chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue dương tính nên em nghĩ sốt xuất huyết Dengue bệnh nhân rõ  Về giai đoạn bệnh SXH Dengue: bệnh giai đoạn nguy hiểm ngày thứ bệnh, tiểu cầu giảm nhiều, TG Prothrombin kéo dài  Về mức độ bệnh: Trên bệnh nhân có biểu SXH Dengue rõ: lâm sàng bệnh nhân sốt cao liên tục ngày, có nghiệm pháp dây thắt dương tính, có chảy chân răng, chảy máu mũi, chấm, nốt xuất huyết toàn thân, đau nhức cơ, đau nhức khớp Kèm triệu chứng: đau vùng gan, siêu âm gan lớn nhẹ, tiểu cầu giảm nhiều nên em hướng tới bệnh nhân mức độ : Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo 3/ Chẩn đoán cuối cùng:  Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ giai đoạn nguy hiểm có dấu hiệu cảnh báo VII/ Điều trị : Nguyên tắc điều trị :  Điều trị hổ trợ  Tiết thực nghỉ ngơi  Kháng sinh Điều trị cụ thể :  Efferalgan  ORS  Enervon C [...]... Biện luận :  Bệnh nhân nữ 14 tuổi có dấu chứng sốt, dấu chứng xuất huyết đã rõ,trên cận lâm sàng có bạch cầu giảm , tiểu cầu giảm nhi u Test huyết thanh chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue dương tính nên em nghĩ sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhân đã rõ  Về giai đoạn của bệnh SXH Dengue: bệnh ở giai đoạn nguy hiểm vì đang ở ngày thứ 5 của bệnh, tiểu cầu giảm nhi u, TG Prothrombin kéo dài  Về mức độ của... khá rõ: lâm sàng bệnh nhân sốt cao liên tục 5 ngày, có nghiệm pháp dây thắt dương tính, có chảy chân răng, chảy máu mũi, chấm, nốt xuất huyết toàn thân, đau nhức cơ, đau nhức các khớp Kèm các triệu chứng: đau vùng gan, siêu âm gan lớn nhẹ, tiểu cầu giảm nhi u nên em hướng tới bệnh nhân ở mức độ : Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo 3/ Chẩn đoán cuối cùng:  Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 5 giai... đột ngột, kéo dài, uống thuốc hạ sốt không đỡ -Hội chứng xuất huyết: + Chảy máu niêm mạc miệng, mũi tự nhi n + Các chấm,nốt xuất huyết xuất hiện tự nhi n rải rác da toàn thân +Lacet(+) -Dấu chứng có giá trị: + chán ăn, ăn không ngon miệng + Đau bụng âm, ỉ, ấn đau tức vùng gan và hạn sườn trái + Đau mỏi cơ, đau nhức khớp khớp khuỷu tay, khớp gối + Kinh nguyệt ngày thứ hai nhi u hơn bình thường +CLS: tiểu... 0-8 mg/l Huyết thanh chẩn đoán SXH: Test Dengue IgM: dương tính Test Dengue IgG: âm tính Test NS1Ag : dương tính Siêu âm 1/10   Gan lách lớn nhẹ Không thấy tràn dịch màng bụng VI/ TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN : 1 Tóm tắt : .Bệnh nhi nữ 14 tuổi vào viện vì sốt cao kèm chảy máu mũi, qua thăm khám tiền sử, bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng, rút ra các dấu chứng, hội chứng sau: - Dấu chứng sốt: sốt cao