SỐT XUẤT HUYẾT dengue

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE I ĐẠI CƢƠNG Nhiễm siêu vi Dengue bệnh cấp tính Siêu vi Dengue với type huyết gây Chẩn đốn điều trị SXH – D (Sốt xuất huyết Dengue) dựa hướng dẫn WHO 2009 Phác đồ điều trị Bộ Y Tế Việt Nam năm 2011 II - LÂM SÀNG Bệnh sử: Sống có tới vùng dịch tễ Dengue Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài từ 2-7 ngày Triệu chứng thực thể: Chán ăn buồn nơn Xung huyết da Đau đầu, đau Nghiệm pháp dây thắt dương tính Các dấu hiệu cảnh báo: Đau bụng Nơn ói Xuất huyết niêm mạc Lừ đừ, li bì, bứt rứt Gan to cm Ứ dịch lâm sàng III CẬN LÂM SÀNG - Cơng thức máu: + Hct (Hematocrit) thường tăng từ ngày thứ bệnh + Bạch cầu thường giảm ngày đầu + Tiểu cầu thường giảm nhanh (dưới 100000) - Căn ngun Virus Dengue + Giai đoạn sớm (N1-N4 sốt): PCR ni cấy Virus: thường làm trường hợp nghiên cứu Kháng ngun NS1 + Giai đoạn từ N5 trở đi: Huyết chẩn đốn Phương pháp ELISA: IgM, IgG - Các xét nghiệm hỗ trợ: + Chức gan, thận, ion đồ, đường huyết, bicarbonate lactate, men tim + Chức đơng máu + Siêu âm màng + X-Quang ngực PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + ECG IV CHẨN ĐỐN, ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ MỨC ĐỘ NẶNG Chẩn đốn giai đoạn bệnh: - Giai đoạn sốt: + Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày + Biểu xuất huyết: XH da, chảy máu chân răng, chảy máu cam,… + Đau cơ, đau khớp, đau hai hố mắt + Có thể hạch + Nghiệm pháp dây thắt (+) + Xét nghiệm: + Hct bình thường + Bạch cầu thường giảm + Tiểu cầu bình thường giảm - Giai đoạn nguy hiểm: + Từ ngày đến ngày bệnh + Tăng tính thấm thành mạch dẫn đến huyết tương: + Phù nề mi mắt da + Tràn dịch màng phổi, màng bụng + Thốt huyết tương nhiều dẫn đến Sốc với biểu : vật vã, bứt rứt, li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhẹ, huyết áp kẹp hạ (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg), thời gian phục hồi màu sắc da kéo dài > giây, tiểu + Xuất huyết: + Xuất huyết da dạng chấm, dạng nốt + Xuất huyết niêm mạc: mũi, nướu răng, tiểu máu, có kinh bất thường + Xuất huyết nội tạng tiêu hóa, phổi , não + Một số trường hợp nặng có biểu suy tạng viêm gan nặng,viêm não, viêm tim, + Xét nghiệm:  Hct tăng ≥ 20% giá trị bình thường bệnh nhân  Tiểu cầu giảm nhanh < 100000/mm3  Đạm máu giảm  Men gan tăng  Rối loạn đơng máu  Siêu âm bụng phát tràn dịch màng - Giai đoạn hồi phục: + Hết sốt, thèm ăn, tổng trạng tốt lên + Huyết động ổn định, tiểu nhiều + Tái hấp thu dịch trở lòng mạch, truyền dịch q mức giai đoạn gây phù phổi cấp suy tim PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 - - 2013 + Nhịp tim chậm + Xét nghiệm:  Hct trở bình thường thấp tượng pha lỗng máu  Bạch cầu tăng nhẹ  Tiểu cầu trở bình thường Chẩn đốn mức độ nặng: Sốt xuất huyết Dengue khơng có dấu hiệu cảnh báo: bệnh khơng có biểu huyết tương xuất huyết niêm mạc Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: + Đau bụng tăng cảm giác đau + Nơn ói liên tục + Ứ dịch lâm sàng + Xuất huyết niêm mạc + Lừ đừ, li bì, vật vã, kích thích + Gan to > 2cm + Hct tăng kèm tiểu cầu giảm nhanh Sốt xuất huyết Dengue nặng: có biểu sau: + Thốt huyết tương nặng dẫn đến sốc, ứ dịch kèm biểu suy hơ hấp + Xuất huyết nặng tiêu hóa, nội tạng + Suy tạng:  Gan: AST/ALT ≥1000UI/L  Rối loạn ý thức  Viêm tim, suy tim, ARDS suy chức khác PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 PHÂN LOẠI DENGUE THEO WHO 2009 SXH-D± Các dấu hiệu cảnh báo Khơng có dấu hiệu cảnh báo Có thể mắc SXH Dengue: Sống, tới vùng dịch tễ Sốt có hai tiêu chuẩn sau: Chán ăn buồn nơn Xung huyết da Đau đầu, đau ngực Có dấu hiệu cảnh báo Nghiệm pháp dây thắt dương Giảm bạch cầu XN khẳng định nhiễm Dengue SXH-D nặng Có dấu hiệu cảnh báo Thốt HT nặng XH nặng Suy tạng Các dấu hiệu cảnh báo*: Đau bụng tăng cảm giác đau Nơn ói liên tục Ứ dịch lâm sàng Xuất huyết niêm mạc Lừ đừ, li bì, kích thích Gan to > cm XN: Hct tăng Tiểu cầu giảm nhanh *Đòi hỏi theo dõi chặt chẽ kịp thời Thốt huyết tƣơng nặng dẫn đến Sốc Ứ dịch, biểu suy hơ hấp XH nặng Suy tạng: Gan : AST/ALT ≥ 1000UI/L TKTW: Rối loạn ý thức Tim quan khác PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 V ĐIỀU TRỊ Ngun tắc điều trị: Điều trị theo giai đoạn độ nặng bệnh Điều trị cụ thể: - Điều trị sốt xuất huyết Dengue nhóm A: + Phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm A điều trị ngoại trú, chủ yếu điều trị triệu chứng, dặn dò dấu hiệu cảnh báo, theo dõi chặt chẽ để phát sớm sốc + Hạ nhiệt: Paracetamol đơn chất liều 10-15 mg/kg/lần cách 4-6 + Cấm dùng Aspirin, Analgin, Ibuprofen để hạ nhiệt gây xuất huyết, toan máu + Khuyến khích bênh nhân uống nhiều nước, nước trái (nước dừa, cam, chanh…) dung dịch có chứa điện giải đường + Tránh dùng chất có màu đen, màu đỏ + Chỉ nên xem xét truyền dịch bệnh nhân nơn nhiều, khơng uống dược, có dấu hiệu nước, Hct tăng cao mạch, huyết áp ổn định ( Lưu đồ 1) + Hướng dẫn cho gia đình bệnh nhân dấu hiệu nguy hiểm để theo dõi đưa bệnh nhân đến bệnh viện + Từ ngày thứ tư trở đi, hẹn tái khám xét nghiệm máu ngày, đánh giá tồn diện để định cho nhập viện - Điều trị Sốt xuất huyết Dengue nhóm B: + Tiêu chuẩn:  Có dấu hiệu cảnh báo  Có bệnh phối hợp: béo phì, tiểu đường, suy thận, bệnh thận mạn tính  Trẻ sơ sinh, nhũ nhi  Sống xa sở y tế + Điều trị:  Cho bệnh nhân nhập viện  Xem xét truyền dịch bệnh nhân khơng uống được, nơn nhiều, có dấu hiệu nước, lừ đừ, đau bụng, gan to nhanh, xuất huyết niêm mạc, đặc máu nhiều, Hct tăng nhanh huyết áp ổn định Dịch truyền: Lactate Ringer, Natri Clorua 0,9% - Điều trị bệnh nhân Sốt xuất huyết Dengue nhóm C: Bệnh nhân phải nhập viện điều trị cấp cứu + Sốc sốt xuất huyết Dengue:  Thường xảy vào ngày 3-7 bệnh với biểu hiện: vật vã, kích thích, bứt rứt li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, bơng, thời gian phục hồi màu sắc da kéo dài > giây, mạch nhanh nhẹ, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg) tụt huyết áp huyết áp khơng đo được, tiểu  Chia hai mức độ:  Sốc SXH-D: có dấu hiệu suy tuần hồn trên, mạch nhanh nhẹ, HA kẹp tụt PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Sốc SXH-D nặng: sốc nặng, mạch nhẹ khó bắt, HA khơng đo Lƣu đồ truyền dịch SXH-D trẻ em SXH D cảnh báo có định truyền dịch Truyền tĩnh mạch ban đầu NaCl 0,9% LR tốc độ 6-7 ml/kg/giờ truyền 2-3 CẢI THIỆN Hết nơn ói Bớt đau bụng Mạch, HA ổn định, Lượng nước tiểu >1ml/kg/giờ Hct giảm dần KHƠNG CẢI THIỆN Còn nơn ói đau bụng Hct tiếp tục tăng mạch, HA ổn định KHƠNG CẢI THIỆN VÀO SỐC HA hạ kẹt, mạch nhanh, lượng nước tiểu giảm, Hct tăng cao Giảm lượng truyền TM 3-5 ml/kg/giờ truyền 3-5 Xem xét đổi CPT tốc độ 6-7 ml/kg/giờ truyền 2-3 Lưu đồ TIẾP TỤC CẢI THIỆN CẢI THIỆN Xem xét ngưng dịch sau 24 Giảm liều CPT 3-5 ml/kg/giờ truyền 2-3 nhiều, TIẾP TỤC CẢI THIỆN Giảm liều CPT đổi sang dung dịch điện giải tùy tình trạng lâm sàng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Lƣu đồ truyền dịch sốc SXH-D trẻ em Dung dịch điện giải: Lactate Ringer (LR), Natri Clorua 0,9% Dung dich cao phân tử (CPT): Dextran 40 70, Hydroxyethyl Starch (HES) SỐC Mạch nhanh, HA kẹt, lượng nước tiểu giảm Truyền tĩnh mạch ban đầu NaCl 0,9% LR tốc độ 15-20 ml/kg/giờ truyền KHƠNG CẢI THIỆN HA hạ kẹt, mạch nhanh, lượng nước tiểu giảm, Hct tăng cao CẢI THIỆN Truyền NaCl 0,9% LR tốc độ 10 ml/kg/giờ truyền 1-2 CPT tốc độ 15-20 ml/kg/giờ truyền CẢI THIỆN Truyền NaCl 0,9% LR tốc độ 7,5 ml/kg/giờ truyền 1-2 CẢI THIỆN KHƠNG CẢI THIỆN CPT 10 ml/kg/giờ truyền 1-2 CPT 10-20 ml/kg/giờ Đặt CVP CẢI THIỆN CẢI THIỆN KHƠNG CẢI THIỆN Truyền NaCl 0,9% LR tốc độ 5ml/kg/giờ truyền 4-5 CẢI THIỆN CPT 7,5-5 ml/kg/giờ NaCl 0,9% LR tốc độ 10-7,5 ml/kg/giờ truyền 2-3 (tùy tình trạng bệnh nhân) Truyền NaCl 0,9% LR tốc độ ml/kg/giờ truyền 4-6 NGỪNG TRUYỀN Khi mạch, HA, Hct bình thường, tiểu nhiều CẢI THIỆN Hct giảm dù 35% Truyền máu 10ml/kg/giờ Hct tăng Tiếp tục truyền CPT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Lƣu đồ truyền dịch sốc SXH-D trẻ em SỐC Mạch khơng bắt được, HA=0 Bơm trực tiếp LR NaCl 0,9% 20ml/kg cân nặng/15 phút Mạch rõ, HA hết kẹp HA kẹt hạ Mạch khơng bắt được, HA=0 CPT 10 ml/kg/giờ Truyền CPT 15-20 ml/kg/giờ Truyền Bơm CPT 20 ml/kg/15 phút Đo CVP Xử trí Sốc xuất huyết Dengue Khi đo HA, lấy mạch  Những lƣu ý truyền dịch: - Ngưng truyền dịch mạch, huyết áp trở bình thường, tiểu nhiều, bệnh nhân sốc 24 - Chú ý đến tái hấp thu huyết tương từ ngồi lòng mạch trở lại lòng mạch Nếu tiếp tục truyền dihcj, cần theo dõi triệu chứng Phù phổi cấp Khi có tượng bù dịch qua tải gây suy tim phù phổi cấp cần ngưng dịch truyền điều trị với Furosemide 0,5-1 mg/kg/lần dùng tiêm tĩnh mạch - Nếu bệnh nhân đến tình trạng sốc chống sốc tuyến trước điều trị trường hợp khơng cải thiện (dùng Cao phân tử) - Nếu HA kẹp, sau thời gian trỏ lại bình thường, cần phân biệt ngun nhân sau: + Hạ đường huyết + Tái sốc + Xuất huyết muộn + Q tải truyền dịch tái hấp thu - Chú ý điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan Toan chuyển hóa khơng điều chỉnh dẫn đến đơng máu nội mạch lan tỏa làm bệnh nặng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Xuất huyết nặng:  Chảy máu cam nặng cần phải nhét gạc, xuất huyết tiêu hóa nội tạng, rong kinh nặng, xuất huyết phần mềm… cần phải truyền máu chế phẩm máu  Có thể xảy bệnh nhân dùng Aspirin, Ibuprofen Corticoids, có tiền sử viêm lt dày tá tràng, viêm gan mạn  Điều trị xuất huyết nặng:  Chỉ định truyền hồng cầu lắng máu tồn phần khi:  Sau bù đủ dịch sốc khơng cải thiện, Hct giảm nhanh 35%  Xuất huyết nặng  Liều lượng: 10-20 ml/kg/lần  Lưu ý: tốc độ truyền máu tùy tình trang lâm sàng bệnh nhân, truyền song song với dịch truyền tình trạng mạch, huyết áp bệnh nhân chưa ổn định  Chỉ định truyền tiểu cầu khi:  Tiểu cầu giảm nhanh < 50000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng  Tiểu cầu < 5000/mm3 chưa có xuất huyết, tùy trường hợp trẻ sơ sinh, nhũ nhi < 12 tháng  Liều lượng: Tiểu cầu đậm đặc 10-20 ml/kg/lần truyền nhanh vòng  Chỉ định truyền huyết tương tươi đơng lạnh khi:  Có rối loạn đơng máu dẫn đến xuất huyết nặng  Liều lượng: Huyết tương tươi đơng lạnh 10-20 ml/kg/lần  Chỉ định truyền kết tủa lạnh khi:  Fibrinogen < 1g kèm xuất huyết nặng  Liều lượng đơn vị/6 kg cân nặng + Suy tạng nặng:  Suy gan cấp: men gan AST, ALT ≥ 1000 UI/L  Suy thận cấp  Rối loạn tri giác: SXH-D thể não  Viêm tim, suy tim suy chức quan khác  Điều trị tổn thương gan, suy gan cấp:  Hỗ trợ hơ hấp: thở Oxy qua Canula, thất bại thở NCPAP Xem xét đặt Nội khí quản thở máy sớm bệnh nhân có sốc kéo dài  Hỗ trợ tuần hồn:  Chống sốc Natriclorua 0.9% cao phân tử, khơng dùng Lactate Ringer  Nếu khơng sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu 2/3 nhu cầu có rối loạn tri giác  Kiểm sốt hạ đường huyết: giữ đường huyết 80-120 mg%  Điều chỉnh điện giải: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG      - - - 2013  Nếu Natri máu< 120 mmol/l kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6-10 ml/kg TTM  Nếu Natri máu từ 120- 125 mmol/l khơng kèm rối loạn tri giác bù NaCl 3% 6-10ml/kg TTM 2-3  Nếu Kali máu hạ: bù KCl qua dịch pha đường uống  Điều chỉnh rối loạn đơng máu, xuất huyết tiêu hóa: truyền máu chế phẩm máu + Vitamin K1 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC ngày  Điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa : Omeprazole 1mg/kg x 1-2 lần/ngày Ranitidine 2mg/kg x lần/ngày  Điều trị rối loạn tri giác, co giật:  Chống phù não: Manitol 20% 2,5 ml/kg/ 30 phút cách huyết động ổn định  Chống co giật: Diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC Midazolam 0,1-0,2 mg/kg TMC Chú ý: Chống định dùng Phenobarbital  Giảm Ammoniac máu: thụt tháo nước muối sinh lý ấm, Lactulose, Metronidazole, Neomycin bơm qua thơng dày  Kháng sinh phổ rộng- Tránh dùng Pefloxacin, Ceftriaxone chuyển hóa qua gan  Khơng dùng Paracetamol liều cao gây độc cho gan Chú ý: Cần chống sốc tích cực sốc Hỗ trợ hơ hấp sớm sốc khơng cải thiện Theo dõi : Ion đồ, Đường huyết nhanh, Khí máu động mạch, Ammoniac máu, Lactate máu, Đơng máu tồn 4-6 Lọc máu liên tục phương pháp cuối để điều trị suy gan nặng bàn cãi Điều trị suy thận cấp: + Điều tri bảo tồn + Chạy thận nhân tạo có định huyết động ổn định + Lọc máu liên tục có suy đa tạng kèm huyết động khơng ổn định Điều trị sốt xuất huyết thể não: Biểu rối loạn tri giác, co giật + Hỗ trợ hơ hấp: cân nhắc máy thở sớm + Hỗ trợ tuần hồn: chống sốc tích cực + Chống co giật + Chống phù não + Điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan + Điều chỉnh tổn thương gan có + Bảo đảm chăm sóc dinh dưỡng + Phục hồi chức sớm Điều rị viêm tim, suy tim: 10 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Cần phải đo CVP + Dùng thuốc vận mạch: truyền dịch đầy đủ mà huyết áp chưa lên CVP > 10 cm nước dùng: + Dopamine 5-10 mcg/kg/phút + Kết hợp Dobutamine 5-10 mcg/kg/phút dùng Dopamin 10 mcg/kg/phút mà huyết áp chưa lên 11 [...]...PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 + Cần phải đo CVP + Dùng các thuốc vận mạch: khi đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và CVP > 10 cm nước thì dùng: + Dopamine 5-10 mcg/kg/phút + Kết hợp Dobutamine 5-10 mcg/kg/phút nếu đã dùng Dopamin 10 mcg/kg/phút mà huyết áp vẫn chưa lên 11 ... bình thường Chẩn đốn mức độ nặng: Sốt xuất huyết Dengue khơng có dấu hiệu cảnh báo: bệnh khơng có biểu huyết tương xuất huyết niêm mạc Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: + Đau bụng tăng... PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 PHÂN LOẠI DENGUE THEO WHO 2009 SXH-D± Các dấu hiệu cảnh báo Khơng có dấu hiệu cảnh báo Có thể mắc SXH Dengue: Sống, tới vùng dịch tễ Sốt có hai tiêu chuẩn... Ringer, Natri Clorua 0,9% - Điều trị bệnh nhân Sốt xuất huyết Dengue nhóm C: Bệnh nhân phải nhập viện điều trị cấp cứu + Sốc sốt xuất huyết Dengue:  Thường xảy vào ngày 3-7 bệnh với biểu hiện: vật