Sốt Dengue - Sốt xuất huyết Dengue Hội chứng sốc Dengue pps

Sốt Dengue - Sốt xuất huyết Dengue - Hội chứng sốc Dengue I- Dịch tể: Từ mấy chục năm gần đây sốt dengue DF là bệnh dịch gây quan ngại lớn cho sức khoẻ công đồng ở các quốc gia đang tr

Sốt Dengue - Sốt xuất huyết Dengue -

Hội chứng sốc Dengue

I- Dịch tể:

Từ mấy chục năm gần đây sốt dengue (DF) là bệnh dịch gây quan ngại lớn cho sức khoẻ công đồng ở các quốc gia đang trên đà phát triển Hơn 100 quốc gia đang

bị lây lan bệnh, ở những vùng đô thị đông dân, châu Phi, châu Mỹ, khu vực phía Đông Địa trung hãi, và nhất là Đông nam Á và Tây Thái bình Dương, 2 khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất

Tổ chức Y tế Thế giói (WHO) ước tính mỗi năm có khoảng 50 đến 100 triệu người mắc bệnh Không chỉ có số trường hợp mắc bệnh gia tăng mà khả năng nhiễm nhiều loại virus dengue khác nhau cũng ngày càng đáng báo động Sau đây

là một vài con số thống kê khác:

 Mỗi năm có khoảng 500.000 trường hợp Sốt Dengue cần nhập viện, dưới dạng biến chứng xuất huyết, phần lớn trong số đó là trẻ em Tỉ lệ tử vong chung vào khoảng 2,5%

 Nếu không được điều trị, tỉ lệ tử vong của dạng Sốt xuất huyết Dengue có thể vượt quá 20% Với phương thức điều trị tích cực hiện đại, tỉ lệ tử vong

có thể thấp hơn 1%

Riêng tại Việt Nam: tình trạng bệnh sốt dengue mỗi năm mỗi gia tăng, số tử vong

càng ngày càng nhiều Theo tin từ Cục Y tế Dự phòng và Môi trường, tính đến đầu tháng 7/2009, tổng số cas bệnh là 36.046 ( tăng 11,7% so với cùng lúc vào năm 2008), và 34 cas tử vong (tăng 6 cas tức 17,7% ), chủ yếu tập trung ở miền Nam

và TP HCM

Hồi trung tuần tháng 5/2009, Sở y tế TP HCM cũng đã lên tiếng báo động về tình hình bệnh sốt xuất huyết trên địa bàn khi tổng số ca bệnh của cả khu vực tính từ đầu năm đã lên đến gần 3.600, tăng 22% so với cùng thời gian năm 2008, và đã có

4 người tử vong

Thống kê của Sở Y tế Hà Nội ngày 25-8 cho hay hiện mỗi tuần Hà Nội có

200-300 người mắc sốt xuất huyết Tám tháng đầu năm, 100% xã phường đã xuất hiện bệnh nhân mắc sốt xuất huyết, với tổng số 2.500 cas, tăng khoảng 10 lần so với cùng kỳ năm ngoái

II- Phân loại:

Sốt Dengue là bệnh nhiễm virus gây dịch hiện nay ở những vùng nhiệt đới và cận

nhiệt đới Là bệnh trầm trọng, xuất hiện nhiều ở trẻ em từ 1-15 tuổi, thường nhất

từ 3-8 tuổi Tuy nhiên trong những năm gần đây đã ghi nhận nhiều cas bệnh ở người lớn và nhủ nhi Hiếm khi gây tứ vong, thường bênh nhân tự bình phục sau

5-7 ngày ngoại trừ hai dạng lâm sàng: Sốt xuất huyết Dengue và biểu hiện nặng

nề nhất của bệnh là Hội chứng sốc Dengue (Dengue Shock Syndrome) cần phải

được quan tâm điều trị đặc biệt vì nguy cơ tử vong cao

Tác nhân gây bệnh là bốn virus DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4 thuộc chi

Flavivirus của nhóm arbovirus, truyền qua người do muỗi cái Aedes aegypti, dân

gian gọi là muỗi vằn, là muỗi mang virus gây bệnh sốt dengue, Chikungunya và

sốt vàng da (và một số bệnh khác)

Muỗi Aedes aegypti xâm nhập vào các nhà, chổ ở cuả dân chúng, ẩn náu trong các

góc xó tối, sinh sôi, tăng trưởng trong các lu, ghè chứa nước, hoặc các ao, hồ, vũng nứớc đọng quanh nhà ở

Virus Dengue:

Như đã biết, tác nhân gây bệnh là bốn virus DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4

thuộc chi Flavivirus của nhóm arbovirus Như các arbovirus, virus Dengue gây tổn

thương hệ thần kinh và nhất là tổn thương các mạch máu nhỏ Khi bị muỗi Aedes aegypti đốt, muỗi truyền virus vào máu, virus sinh sôi, tăng trưởng trong hệ nội võng mạc (réticulo- endothélial) trong vòng 2-3 ngày, sau đó phát tán ra máu toàn

cơ thể và gây tăng thân nhiệt đột ngột 39-41°C trong vòng 5-7 ngày Trong

khoảng thời gian này nếu muỗi Aedes hút máu thì virus được truyền cho muỗi và

có thể truyền bệnh cả đời của nó Người là ổ chứa virus chính, cùng với một loài khỉ sống ở các khu rừng nhiệt đới

Bệnh nhân nhiễm virus nào sẽ được miễn nhiễm đối với virus đó nhưng không có miễn nhiễm đối với 3 virus dengue khác, mà là yếu tố trầm trọng cho trường hợp nhiễm trùng sau nầy với 3 virus còn lại, đây là một trong những giải thích sinh lí bệnh lí của những dạng lâm sàng trầm trọng như xuất huyết, sốc dengue

Các phòng xét nghiệm chuyên môn có thể tách biệt virus dengue từ mẫu máu hoặc

từ dịch tủy sống lấy trong 2-3 ngày đầu của bệnh, thời gian virus còn nhiều trong máu và dịch tủy sống Tuy nhiên để xác định nguyên nhân bệnh, chẩn đoán huyết thanh học thông qua phương pháp xác định IgM bằng kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn kết enzyme (MAC - ELISA) là đủ và ít tốn kém

III Sinh lí bệnh:

Virus Dengue thuộc nhóm arbovirus nên có cùng chung tính chất là gây tổn

thương hệ thần kinh trung ương và nhất là tổn thương các mạch máu nhỏ gây

xuất huyết và tăng tính thấm mao mạch đối với huyết tương hậu quả là gây xuất

huyết ngoài da và các nội tạng cũng như gây ra đông máu nội mạch lan tỏa

Trong giai đoạn bị bệnh, virus dengue thường gây hạ bạch cầu (leuconeutropénie),

hạ tiểu cầu (thrombopénie), sinh ra các bổ thể miễn dịch làm rối loạn quá trình

đông máu và làm tổn thương các mao mạch Các dạng xuất huyết cần thực hiện các xét nghiệm về đông máu (hemostase) và các chức năng thận, gan

Các biểu hiện trầm trọng của sốt dengue như xuất huyết (Sốt xuất huyết Dengue),

và sốc (Hội chứng sốc dengue- DSS) gặp chủ yếu ở những người đã nhiễm virus dengue trong quá khứ , do đó thường thấy Sốt xuất huyết Dengue xảy ra ở các cư dân trong vùng dịch (endémique) hơn là các du khách đến từ các nơi khác

IV- Triệu chứng lâm sàng:

Sau khi bị nhiễm virus dengue do muỗi Aedes aegypti đốt và sau giai đoạn ủ bệnh

khoảng 2-7 ngày (hiếm khi quá 15 ngày), có thể thấy 3 bệnh cảnh lâm sàng sau đây:

1- Sốt dengue: đây là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp nhất, các triệu chứng

thường thấy:

 Bệnh bắt đầu bằng cơn sốt cao 39-41C

 Người mệt mỏi rũ rượi

 Nhức đầu, đau sau hốc mắt, buồn nôn, ói mũa, đau bụng, tiêu chảy Có thể lẫn lộn với hội chứng sưng màng não

 Đau cơ (đau thắt lưng và đôi khi các cơ chân tay), đau khớp xương

 Cảm giác lạnh run (frissions)

 Da nổi mận đỏ, xuất hiện đầu tiên ở vùng xa của tứ chi và tiến dần vào vùng bụng, ngực

 Nổi hạch toàn thân

 Có thể có gan lớn

Thường sau 4 -7 ngày thân nhiệt giảm dần, bệnh nhân cảm thấy khoẻ hơn, thèm

ăn, mận đỏ ở da biến dần.Tổng trạng hoàn toàn bình phục sau đó

2- Sốt xuất huyết huyết dengue:

Thường xảy ra sau 3-5 ngày khởi phát bệnh, khi bệnh nhân cảm thấy như bắt đấu bình phục thi sốt lại tái xuất hiện và tăng cao, tổng trạng suy thoái nhanh, thêm vào các triệu chứng ở trường hợp 1 (sốt dengue):

Xuất hiện các chấm hoặc đóm xuất huyết dưới da (purpura), vết bầm (ecchymose) thường ỏ tay, chân, ngực, bụng, chảy máu răng, chảy máu mũi, tiêu hóa, não Sốt tăng cao, thường >39C, Tri thức có thể mơ màng,

ói, nôn, nhưng nước tủy sống trong Gan thường lớn

Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu thấp, tiểu cầu thấp, máu cô đặc với hématocrite cao Khi bệnh nhân có đồng thời hai dấu hiệu giảm tiểu cầu và

cô đặc máu thì được chẩn đoán là Sốt xuất huyết Dengue và được phân loại

lâm sàng theo tiến độ từ nhẹ đến nặng như sau (theo

Độ I: giảm tiểu cầu kèm cô đặc máu nhưng không có chảy máu tự phát, dấu hiệu

dây thắt dương tính

Độ II: giảm tiểu cầu và cô đặc máu kèm theo chảy máu tự phát dưới da hoặc niêm

mạc

Độ III: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, huyết động không ổn định: mạch yếu, khó

bắt, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tâm thu - huyết áp tâm trương < 20 mm Hg), tay chân lạnh, tinh thần lú lẫn

Độ IV: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, triệu chứng sốc: bệnh nhân không có mạch

ngoại biên, huyết áp = 0 mm Hg

Giai đoạn hồi phục tổng trạng thường đòi hỏi thời gian lâu dài

3- Hội chứng sốc dengue-DSS (Dengue Shock Syndrome):

Là biểu hiện lâm sàng trầm trọng nhất của nhiễm virus dengue, Độ IV theo bảng xếp lâm sáng của Tổ chức Y tế Thế giới Đa số nạn nhân là trẻ em dưới 12 tuổi, tổng trạng đã suy yếu, đã bị sốt dengue trong quá khứ

Các mạch máu nhỏ bị tổn thương nên tăng tính thấm đối với huyết thanh , xuất huyết dưới da, nội tạng và có thể là đông máu nội mạch lan tỏa, làm rối lọan cơ chế đông máu do giảm trầm trọng lượng tiểu cầu

V- Chẩn đoán:

Chẩn đoán Dengue thường dựa vào các yếu tố dịch tể, biểu hiện lâm sàng cũng như dựa vào các

xét nghiệm đơn giản:

Tại nhà: Sốt cao + Mận đỏ hoặc chấm đỏ (xuất huyết) ngoài da ở da tứ chi + Cảm

giác mệt lã, đau nhứt, ói mữa

Khi nhập viện:

 Số lượng bạch cầu: thường giảm (như đa số bệnh do virus)

 Số lượng tiểu cầu: thường giảm ở bệnh dengue

 Xét nghiệm MAC- ELISA để xác định bệnh

 Phản ứng khuếch đại chuỗi gene (PCR) (1)để xác định type huyết thanh virus DEN

 Phản ứng ngưng kết hồng cầu (Haemaglutination inhibition = HI): thử lần lượt với 4 type kháng nguyên của virus Dengue để xác định bệnh và type huyết thanh virus DEN

 Hématocrite: tăng cao là dấu hiệu đầu tiên đưa đến bệnh cảnh trầm trọng hơn

Trong các trường hợp nặng (Xuất huyết, Sốc), cần thiết xét nghiệm khác: ion đồ, khí động mạch (gazométrie), các yếu tố đông máu như các yếu tố V, VII, X , chức năng gan, thận, nước tủy sống, X quang phổi, siêu âm gan, lách, cấy máu để phân biệt nhiễm trùng máu

VI- Điều trị:

Nguyên tắc chung:

Dengue là một bệnh do virus nên hiện tại chưa có thuốc điều trị đặc hiệu Điều trị chủ yếu là triệu chứng và điều trị biến chứng bệnh Các biện pháp điều trị chung gồm:

 Thuốc hạ sốt Chú ý không dùng các thuốc Salycilate (aspirine) vì cơ địa dễ chảy máu của bệnh nhân cũng như nguy cơ xuất hiện hội chứng Rye

 Bồi phụ nước bằng đường uống hoặc bằng đường tĩnh mạch trong trường hợp cần thiết nhằm đề phòng và điều chỉnh mất nước Tuy nhiên cần cẩn trọng tránh bồi phụ dịch quá mức cần thiết khi sốc đã ổn định để phòng biến chứng phù phổi cấp

 Nếu có xuất huyết nặng và rối loạn đông máu trầm trọng, cần phải truyền máu tươi hoặc khối tiểu cầu

 Oxy liệu pháp trong trường hợp giảm ôxy máu, sốc

 Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ nhất là trong giai đoạn bắt đầu hạ sốt

Có thể điều trị tại nhà:

 Tất cả Sốt Dengue ở bệnh nhân có tổng trạng tốt, sốt nhẹ và không có chảy máu quan trọng

Cần nhập viện :Tất cả những trường hợp bệnh cần bù dịch qua đường tĩnh mạch

 Sốt cao và không giảm với thuốc hạ nhiệt thông thường

 Tổng trạng suy yếu, mệt lả, đau nhứt, ói mữa

 Có triệu chứng xuất huyết lâm sàng ( đốm, chấm xuất huyết, chảy máu răng ), hoặc xét nghiệm cho thấy triệu chứng cô đặc máu (Hématocrite cao ) Tất cả các bệnh nhân Độ I - Độ II - độ III - IV

VII- Dự phòng:

Vaccine:

Lí tưởng nhất là có một vaccine có thể chống lại cả bốn loại huyết thanh virus gây bệnh Tuy nhiên một loại huyết thanh như vậy vẫn còn ở giai đoạn nghiên cứu Đại học Mahidol (Thái lan) với sự cộng tác của WHO đang đưa vaccine vào thử nghiệm lâm sàng, phase 2

Kiểm soát vector truyền bệnh:

Hiện tại, tiêu diệt vector truyền bệnh được xem là phương pháp phòng bệnh có hiệu quả nhất Kinh nghiệm thực tế trong quá khứ vào những năm 1950-1960 Tổ

chức Y tế Toàn châu Mỹ (Pan American Health Organization) đã thành công trong việc diệt sạch Aedes aegypti ở nhiều vùng thuộc Trung và Nam Mỹ khiến

dịch Dengue gần như không còn ở châu Mỹ Tuy nhiên sau khi chương trình

ngừng lại thì Aedes aegypti và sau đó là Dengue tái xuất hiện

Phương pháp cụ thể để kiềm giảm sự phát tiển của muỗi Aedes là giảm thiểu các

vũng nước đọng, cống, rãnh ô nhiễm, là nơi đẻ trứng của muỗi Đậy kín các dụng

cụ chứa nước, tiêu hủy các vật dụng phế thải có thể chứa nước mưa (lốp xe cũ, chén bát cũ ) Có thể dùng các loại sinh vật trong nước tiêu diệt trứng của muỗi

(tôm, cá nhỏ )

Trước các mùa dịch định kỳ cần phát động phong trào tổng vệ sinh ở các khu đông dân cư, đôi khi cần phải phun thuốc diệt muỗi trên diện rộng

Các phương pháp bảo hộ cá nhân như ngũ mùng ngày và đêm, mang tất, vớ, mặc

quần áo rộng và dài, dùng thuốc xua muỗi vì muỗi Aedes aegypti hoạt động vào ban ngày, khác với các loại muỗi Anophele và Culex chỉ hoạt đông vào ban đêm

Giáo dục cộng đồng:

Trong khi chờ đợi sự phát triển kinh tế giàu mạnh cho phép xây dựng một hệ thống vệ sinh cá nhân, công cọng với hệ thống kênh cống thoát hiện đại, việc nâng cao ý thức cộng đồng về vệ sinh cá nhân, vệ sinh công cọng, nguy cơ của bệnh, các phương pháp phòng bệnh có ý nghĩa rất quan trọng

(1)

hay ''Phản ứng trùng hợp chuỗi (PCR)'': Thực hiện trên bộ thuốc thử Gene

Genotyping, máy luân nhiệt Bio-Rad theo hướng dẫn của nhà sản xuất Sau khi kiểm tra có sản phẩm khuếch đại (Amplicons) bằng điện di trên thạch Agarose thì tiếp tục thực hiện phản ứng cắt đoạn (Clip reaction) theo hướng dẫn của nhà sản xuất trên máy luân nhiệt, tiếp tục thực hiện điện di trên thạch Acrylamide với hệ thống OpenGene Tín hiệu sẽ tự động thu nhận từ hệ thống điện di và phần mềm máy tính sẽ sắp xếp trình tự chuỗi của mẫu, và trình tự chuỗi này sẽ được so sánh với thư viện gen (Gene Librarian) có sẵn được cung cấp bởi nhà sản xuất Kết quả

thu nhận được là kiểu gen của virus và các đột biến kháng thuốc (nếu có)đã được công bố