Chiến lược điều trị biến chứng xuất huyết trong hội chứng mạch vành cấp tiếp cận chẩn đoán và điều trị - BS.CKI. Nguyễn Thị Lệ Trang

Tài liệu Chiến lược điều trị biến chứng xuất huyết trong hội chứng mạch vành cấp tiếp cận chẩn đoán và điều trị có kết cấu nội dung gồm 5 phần được trình bày bởi BS.CKI. Nguyễn Thị Lệ Trang: Dịch tễ học, tiên lượng hậu quả xuất huyết, chiến lược điều trị biến chứng xuất huyết, chiến lược phòng ngừa biến chứng xuất huyết, và đưa ra kết luận

BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI DUNG 1.DỊCH TỄ HỌC 2.TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ XUẤT HUYẾT 3.CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XH 4.CHIẾN LƯỢC PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG XH 5.KẾT LUẬN DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS  Tỉ lệ TV sau ACS giảm nhiều nhờ vào tiến tái tưới máu sớm phát triển lựa chọn liệu pháp chống huyết khối  Mặc dù điều trị chống HK giảm nguy nhồi máu tái phát, làm tăng nguy XH nhu cầu truyền máu  Ngược lại biến chứng XH làm tăng nguy nhồi máu, ĐQ, HK stent TV  CẦN CÓ CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ VÀ PHỊNG NGỪA THÍCH HỢP Rao.SV: Epidemiology and Management of Bleeding in Acute Myocardial Infarction In Morrow.DA: Myocardial Infarction: A Companion to Braunwalds Heart Disease 2017: 353-362 DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS  Nhiều định nghĩa khác mức độ xuất huyết BN ACS  Các định nghĩa XH hình thành dựa vào yếu tố liệu nằm nhóm:  Thay đổi Hb Hct  BC LS (XH dày-ruột hay XH nội sọ)  Hậu (ví dụ truyền máu hay XH gây TV)  Nhiều hệ thống định nghĩa khác ảnh hưởng đến tỷ lệ XH  Hiện dùng thang điểm ARC (Academic Research Consortium) R.Mehran, et al.: Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium.Circulation.123:2736-2747 2011 DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS Định nghĩa XH ARC (BARC) Type 0: không XH Type 1: XH vi thể Type 2: XH nặng hay XH thấy rõ LS Type 3: - Type 3a: + XH thấy rõ kèm giảm Hb từ đến < 5g/dL - Type 3b: + XH thấy rõ kèm giảm Hb ≥ 5g/dL - Type 3c: + XH nội sọ (ngoại trừ vi XH hay chuyển dạng XH), XH cột sống,xuất huyết nội nhãn làm giảm thị lực - Type 4: XH liên quan đến CABG: -Type 5: XH gây TV: DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS TỶ LỆ XUẤT HUYẾT YTNC XUẤT HUYẾT  Tỷ lệ XH điều trị ACS : 1%-12%  Yếu tố nguy XH cao :  Các thủ thuật xâm lấn thông tim, can thiệp mạch vành qua da (đường ĐM quay ĐM đùi) , phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG)  chia XH thành loại: XH liên quan đến đường vào thủ thuật XH không liên quan đến đường vào thủ thuật  Thuốc chống huyết khối  Nguy từ người bệnh DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS TỶ LỆ XUẤT HUYẾT YTNC XUẤT HUYẾT Phân loại XH theo đường vào thủ thật BN ACS DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS CÁC THANG ĐIỂM DỰ ĐOÁN XUẤT HUYẾT S.Subherwal, et al.: Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE Bleeding Score.Circulation.119:1873-1882 2009 DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ XH XH ạt Nặng (bao gồm XH nội sọ) TV Tụt huyết áp, Shock Trung bình Truyền máu Nhẹ Điều trị kháng kết tập tiểu cầu mức Nhồi máu tim M.W.Sherwood, S.V.Rao: Acute coronary syndromes: blood transfusion in patients with acute MI and anaemia.Nature Reviews Cardiology.10:186-187 2013 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT XH NHẸ NHƯ XH DA NIÊM, XH RĂNG  BN NMCT điều trị thuốc chống HK thấy xuất XH niêm mạc mũi XH đơn lẻ tiếp tục điều trị khơng cần ngưng thuốc  BN có XH hai vùng trở lên kèm theo nguy XH cao nên tạm ngưng thuốc chống đơng Heparin đường chích, tiếp tục dùng KTC kép theo dõi sát tình trạng XH BN CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN Lâm sàng nguy tử vong cao? Rối loạn huyết động shock và/hoặc chứng thiếu máu tim, suy tim sung huyết Truyền máu chọn lọc Truyền máu đại trà HSTC/ICU Chỉ truyền máu Hb < 8g/dl Truyền trì Hb > 10.0 g/dl PPI Ngưng kháng kếp tập tiểu cầu 24h Nội soi chẩn đoán điều trị đường tiêu hóa 24h sau nhập viện Đánh giá nguy HK stent liên quan đến dùng kháng đông mức Đánh giá nguy tái XH tiêu hóa Nguy tái XH thấp (Rockall < 5) tiếp tục kháng kết tập tiểu cầu kép Nguy tái XH cao (Rockall ≥ 5) ngưng aspirin, tiếp tục Clopidogel, bắt đầu lại Aspirin sau tuần Tái XH tiêu hóa Ngưng Aspirin Clopidogel, kiểm tra hàng ngày, bắt đầu lại Clopidogel sau 1-2 tuần CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT XUẤT HUYẾT NÃO Cần xem xét có liên quan đến TSH hay khơng? Nếu có xin xem sơ đồ Nếu khơng cần ngưng thuốc Heparin, kháng KTTC dùng lại ASA sau 1-2 tuần xuất huyết não ổn 2015 Guideline for the management of spontaneuos intracerebral hemorrhage CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT XUẤT HUYẾT NÃO CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT XH LIÊN QUAN ĐẾN VỊ TRÍ CHỌC ĐỘNG MẠCH Nếu vị trí thủ thuật đường ĐM đùi nguy xuất huyết nhiều ĐM quay Biến chứng XH mạch máu can thiệp thay đổi từ máu tụ da đến thơng động-tĩnh mạch giả phình động mạch biến chứng nặng XH phúc mạc ĐT băng ép chỗ Những trường hợp trên, tiếp tục điều trị chống TC kép tương đối an toàn Đối với XH phúc mạc, ngưng sử dụng kháng đơng cần thiết giảm tình trạng XH G.Ndrepepa, et al.: Validation of the Bleeding Academic Research Consortium definition of bleeding in patients with coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention.Circulation.125:1424-1431 2012 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TRUYỀN MÁU  Quyết định truyền máu không dựa nguyên nhân gây XH mà phải dựa tình trạng BN, triệu chứng nguy thiếu máu cấp  Trong tình trạng thiếu máu cấp thứ phát sau máu, cần truyền dịch tinh thể, sau truyền 1-2 đơn vị máu tùy thuộc vào tình trạng BN mức độ máu  Chiến lược truyền máu chọn lọc thích hợp, nhằm trì Hgb > 8g/dl M.W.Sherwood, S.V.Rao: Acute coronary syndromes: blood transfusion in patients with acute MI and anaemia.Nature Reviews Cardiology.10:186-187 2013 xuất huyết CÁC BIỆN PHÁP LÀM GIẢM BC ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ  TMCB: NMCT/Tử vong  BC Xuất huyết CHIẾN LƯỢC XỬ LÝ  Không xâm lấn >  Stent thường > Stent thuốc  CABG: trì hỗn THỦ THUẬT THUỐC  KT Sheath nhỏ  Vị trí chọc kim vùng an toàn  Heparin liều thấp  Rút sheath sớm  Dụng cụ đóng mạch máu  Kháng KTập TC  Fondaparinux (+)  Bivalirudin (+)  GP IIb IIIa Inhi (-)  PPInhibitor (+) HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN: CÂN BẰNG NGUY CƠ- TMCB/CHẢY MÁU Đánh giá nguy ( tử vong NMCT) theo thang điểm GRACE Đánh giá nguy chảy máu theo thang điểm CRUSADE Yếu tố nguy cơ: Yếu tố nguy cơ:  Tuổi  Tuổi  Nhịp tim  Nhịp tim  Huyết áp  Huyết áp  Creatinin ( mg / dl )  Creatinin ( mg / dl )  Phân loại Killip  Phân loại Killip  Giới nữ  Giới nữ  Đái tháo đường  Đái tháo đường  Có tình trạng ngừng tim Hematocrite  Biến đổi ST  Bệnh mạch máu trước  Tăng men tim CHIẾN LƯỢC PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG XH Sử dụng thuốc liều thích hợp thuốc kháng đông:  or thuốc  Chỉnh liều phù hợp Sử dụng kháng đơng trúng đích hay thay (targeted anticoagulants) Chiến lược đánh giá mạch máu (nên đường quay) Trên nhiều BN, phối hợp biện pháp giúp làm giảm nguy XH MINH HỌA BỆNH ÁN  BN nữ 74 tuổi  TC: THA, ĐTĐ type II  Nhập viện nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ, tăng ĐH  Sau ngày bị:  Shock nhiễm trùng  Toan chuyển hóa tăng ĐH  Chuyển HSTC:  Men tim tăng động học, BNP tăng, ECG có thay đổi động học ST  Chẩn đốn thêm: NMCT khơng ST chênh lên  ĐT thêm: enoxaprine, 40mg lần/ngày; plavix, aspirin  Sau ngày XHTHBN ĐT XHTH cầm máu  BN ĐT giống ban đầu bị XHTH tiếp tục BN NS cầm máu CC sau HC CK TM dùng Plavix Sau 1w thêm ASA XUẤT VIỆN KẾT LUẬN  BN có nguy XH cao, người lớn tuổi, phụ nữ, suy thận cần đánh giá có chiến lược dự phòng để giảm tối thiểu nguy XH  Cân nhắc thực can thiệp thông qua động mạch quay  Liều kháng đơng KTC thích hợp cần thiết Thuốc kháng đông cần cân nhắc lựa chọn dựa tình trạng XH có BN nguy đơng máu Chiến lược phòng ngừa XH yếu tố quan trọng để đạt kết tốt cho BN ACS  Các khuyến cáo : (1) ngưng trung hòa điều trị chống HK trường hợp XH nặng trừ việc khống chế máu chảy đạt điều trị đặc hiệu khác, (2) không truyền máu BN ổn định với Hb >8g/dl khơng XH, (3) tiếp tục ĐT chống HK BN XH nhẹ ... 1-2 tuần xuất huyết não ổn 2015 Guideline for the management of spontaneuos intracerebral hemorrhage CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT XUẤT HUYẾT NÃO CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT... 2.TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ XUẤT HUYẾT 3.CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XH 4.CHIẾN LƯỢC PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG XH 5.KẾT LUẬN DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS  Tỉ lệ TV sau ACS giảm nhiều nhờ vào tiến tái tưới... chích, tiếp tục dùng KTC kép theo dõi sát tình trạng XH BN CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN Lâm sàng nguy tử vong cao? Rối loạn huyết động shock và/ hoặc chứng