Nhiễm Helicobacter pylori ở trẻ em Tiếp cận chẩn đoán và điều trị theo y học chứng cứ, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Nhiễm Helicobacter pylori ở trẻ em Tiếp cận chẩn đoán và điều trị theo y học chứng cứ Tôi có bị nhiễm H.pylori? • Tôi có nên tầm soát H.pylori? • Tôi có nên tiệt trừ H.pylori? • XN nào để biết bị nhiễm H.pylori? • Phác đồ nào tiệt trừ H.pylori hiệu quả nhất? Tiếp cận chẩn đoán nhiễm H.pylori và bệnh do H.pylori theo y học chứng cứ. 2. Tiếp cận điều trị tiệt trừ H.pylori theo y học chứng cứ.

Nhiễm Helicobacter pylori trẻ em Tiếp cận chẩn đoán điều trị theo y học chứng ThS BS Nguyễn Trọng Trí Bộ mơn Nhi ĐHYD Tp HCM Campylobacter pyrilodis “Năm 1994, WHO phân loại H.pylori tác nhân sinh ung thư nhóm 1” Cơn ác mộng mang tên “H.pylori” • Tơi có bị nhiễm H.pylori? • Tơi có nên tầm sốt H.pylori? • Tơi có nên tiệt trừ H.pylori? • XN để biết bị nhiễm H.pylori? • Phác đồ tiệt trừ H.pylori hiệu nhất? Mục tiêu Tiếp cận chẩn đoán nhiễm H.pylori bệnh H.pylori theo y học chứng Tiếp cận điều trị tiệt trừ H.pylori theo y học chứng 2011 ĐỒNG THUẬN VỀ NHIỄM HELICOBATER PYLORI Ở TRẺ EM Hội Tiêu hóa Nhi Việt Nam 2013 Chất lƣợng chứng Mức độ đồng thuận cho khuyến cáo Có thang điểm đƣợc sử dụng: Nhất trí cao (agree strongly): (A+) Nhất trí trung bình (agree moderately): (A) Chỉ trí (just agree): (A-) Không đồng ý (just disagree): (D-) Không đồng ý mức độ vừa (disagree moderately): (D) Không đồng ý mức cao (disagree strongly): (D+) Helicobacter pylori • Xoắn khuẩn Gram âm vi khí • Dài khoảng 3.5 àm, rng khong 0.5 àm Cú lơng roi đơn cực • Tiết men catalase, oxidase, urease • Ái tính niêm mạc dày • Chuyển thành dạng cầu khuẩn điều kiện sống không thuận lợi Dấu hiệu CLS cảnh báo nguyên nhân thực thể trẻ đau bụng mãn • Máu ẩn phân • Tốc độ lắng máu tăng • BC/máu tăng • Thiếu máu • Giảm albumin/máu TRẺ KHÔNG TRIỆU CHỨNG TRẺ ĐAU BỤNG CHỨC NĂNG TRẺ ĐAU BỤNG MÃN CÓ DẤU CẢNH BÁO TÌM NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ GÂY ĐAU BỤNG THEO DÕI LÂM SÀNG KHƠNG TẦM SỐT H.PYLORI XEM XÉT CÓ CHỈ ĐỊNH NỘI SOI DẠ DÀY ĐÁNH GIÁ TỔN THƢƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG TÌM NN GÂY TỐN THƢƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG H pylori Chỉ định nội soi dày Nội soi cấp cứu Nội soi chẩn đốn Nội soi điều trị Xuất huyết tiêu hóa Đau thượng vị tái diễn Lấy dị vật Nuốt chất ăn mòn Nuốt khó/Nuốt đau Chích xơ TMTQ Nuốt dị vật Ói mửa nặng kéo dài Mở dày da Thiếu máu/Máu ẩn phân Chích cầm máu Sụt cân Nong thực quản Tiêu chảy kéo dài Cắt polyp Sang thương niêm mạc XQ Chích Botox Khối chống chổ phim XQ Hội chứng Peutz Jegher Practical pediatric gastrointestinal endoscopy 2007 Phác đồ tiệt trừ H pylori Chiến lƣợc điều trị tiệt trừ ban đầu: • PPI + Amoxicillin + Imidazole (10 – 14 ngày) • Hoặc PPI + Amoxicillin + Clarithromycin • Hoặc Bismuth salts + Amoxicillin + Imidazole • Hoặc điều trị chuỗi (Sequential Therapy) Agree: 100% (A+36%, A40%, A-14%) Grade of evidence: moderate Liều lƣợng thuốc phác đồ lựa chọn diệt trừ H pylori  Amoxicillin: 50mg- 100 mg/kg/ngày  Clarithromycin: 20mg/kg/ngày  Metronidazole: 20mg/kg/ngày  Bismuth (bismuth subsalicylate, bismuth subcitrate): 8mg/kg/ngày  PPI Omeprazole hay esomeprazole: 1-2mg/kg/ngày  Tất thuốc nên dùng hai lần/ngày  Thời gian điều trị 14 ngày Phác đồ tiệt trừ H pylori • Đánh giá tỷ lệ kháng kháng sinh trẻ nhỏ trẻ vị thành niên nên tiến hành tùy theo quốc gia vùng địa lý khác Agree: 100% (A+60%,A20%,A-20%)Grade evidence: not applicable • Đánh giá tình trạng nhạy cảm KS Clarithromycin nên tiến hành trước bắt đầu phác đồ điều trị có Clarithromycin cho vùng/quần thể có tỷ lệ kháng Clarithromycin > 20% Agree: 93%(A+33%,A40%,A-20%,D-7%) Grade evidence: moderate Theo dõi sau điều trị tiệt trừ • Xét nghiệm thở kháng nguyên phân nên làm sau hồn tất liệu trình điều trị từ – tuần để đánh giá khả tiệt trừ thành công Agree: 100% (A+47%, A40%, A-13%) Grade of evidence: high • Khơng khuyến cáo đánh giá nội soi thường quy sau điều trị tiệt trừ Hp • p ng: Hp va neutrophils t t nhanh t n neutrophils mô c → u u Hp t i Yếu tố gây thất bại tiệt trừ  Sự tuân thủ điều trị − − − − −  Thời gian Liệu trình điều trị Dạng thuốc sử dụng: kháng sinh, ức chế toan Chi phí điều trị Tác dụng phụ thuốc Vi khuẩn: − − − − Tình trạng kháng kháng sinh Mức độ nhiễm vi khuẩn Chủng vi khuẩn độc lực Tái nhiễm C Chisea et al 2010, Int J Immunopathol Pharmacol Thất bại điều trị • Nội soi kiểm tra lại + cấy vi trùng làm kháng sinh đồ • Sử dụng mẫu sinh thiết làm mơ học trước xn FISH để đánh giá đề kháng Clarithromycin • Thay đổi điều trị cách thêm kháng sinh, sử dụng kháng sinh khác, thêm bismuth và/hoặc tăng liều, và/hoặc kéo dài thời gian điều trị Agree: 100% (A+29%, A43%, A-28%) Grade evidence: not applicable Chiến lƣợc điều trị thay  PPI + Metronidazole + Amoxicillin + Bismuth  PPI + Levofloxacin (Moxifloxacin) + Amoxicillin Tƣơng lai cho H.pylori • Phương thức lây truyền • Xét nghiệm hữu dụng lâm sàng đánh giá chủng H.pylori có khả gây ung thư dày • Xét nghiệm với độ xác cao chẩn đốn nhiễm H.pylori bệnh H.pylori dân số Nhi • Chỉ định tiệt trừ H.pylori • Vaccin cho H.pylori Reference: Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children - JPGN Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Helicobacter pylori gastritis and peptic ulcer disease - Costantino De Giacomo : Textbook of pediatric gastroenterology and nutrition Helicobac ter pylori diagnostic tests in children: review of the literatu re from 1999 to 2009 Jeann ette Guarner & Ni colas Kal ach & Yoram Elits ur & Sibyll e Koletzko: Eur J Pediatr (2010) 169:15 – 25 Helicobacter pylori and Peptic Ulcer Disease – Marion Rowland, MB, MPH: Textbook of Pediatric Gastrointestinal disease Evaluation of the child and adolescent with chronic abdominal pain – Uptodate 19.3 Bacteriology and epidemiology of Helicobacter pylori infection - Uptodate 19.3 Khuyến cáo dựa y học chứng từ ESPGHAN & NASPGHAN chẩn đoán điều trị nhiễm H pylori trẻ em - TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà, Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Nhiễm H.pylori trẻ em: Thách thức điều trị - BS CK I Hoàng Lê Phúc, Trưởng khoa Tiêu Hóa BV Nhi Đồng I Viêm dày nhiễm H.pylori trẻ em – TS BS Nguyễn Anh Tuấn, Giảng viên BM Nhi ĐHYD Tp HCM 10 Đồng thuận chẩn đoán điều trị tiệt trừ H.pylori Việt Nam 2012 – TS BS Quách Trọng Đức, BM Nội ĐHYD Tp HCM 11 Đồng thuận khuyến cáo chẩn đoán điều trị viêm loét dày tá tràng H.pylori trẻ em Việt Nam 2013 – TS BS Nguyễn Thị Việt Hà, BM Nhi ĐH Y Hà Nội ... infection Br Med J 2001 ;32 3:920-2 Nhiễm H.pylori • Phần lớn nhiễm Hp từ thuở nhỏ thường trước tuổi (2 – tuổi), gặp trẻ < tuổi • Người lớn nhiễm Hp, tỷ lệ nhiễm người lớn khoảng 0 ,3 – 0,5%/năm/nước... Specificity 84-100 94-100 94-100 100 77-100 70-98 94.7-100 PPV 83- 100 100 NA 100 90-100 72-92 25-98 NPV 94-96 96 NA 96 90-100 90-100 89-100 13 C-UBT Eur J Pediatric(2010) 169:15 – 25 Chẩn đoán nhiễm... nghiệm thở 13C dương tính Tất sai Chẩn đoán nhiễm H.pylori khi? Xét nghiệm mơ học có xoắn khuẩn/mẫu sinh thiết Urease test dương tính Kháng nguyên H.pylori/phân dương tính Xét nghiệm thở 13C dương