viêm tiểu phế quản ở trẻ em - thách thức chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán & đánh giá mức độ nặng của VTPQ dựa trên biểu hiện LS mà không phụ thuộc vào bất kỳ XN nào khác Mức độ B..  Cần phải đánh giá các yếu tố nguy cơ của VTPQ nặng khi thăm khám và

NỘI DUNG

I TỔNG QUAN VỀ VTPQ

II CÁC KHUYẾN CÁO

CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ VTPQIII KẾT LUẬN

ĐỊNH NGHĨA

Viêm tiểu phế quản :

Viêm nhiễm cấp tính do virút

Tổn thương phế quản nhỏ, TB

Xảy ra ở trẻ < 2 tuổi

Đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng:

ho , khò khè,thở nhanh ± rút lõm lồng ngực

Wohl MEB, Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children,2006, 7th ed

Saunders Elsevier company, Philadelphia

Nguyên nhân Tỷ lệ Tuổi

thường gặp Tuổi thường nhập viện

RSV 50-80% < 12 tháng < 6 tháng

hMPV 3-19% 3 – 18 tháng 3 – 12 tháng Influenza 6-24% 1 – 24 tháng < 12 tháng Rhinovirus 16-25% Mọi tuổi < 5 tuổi Parainfluenza 7-18% < 5 tuổi < 12 tháng Bocavirus 1-20% 6 – 24 tháng

Coronavirus 1-10% Mọi tuổi < 12 tháng Adenovirus 3-20% < 5 tuổi < 2 tuổi

 90% trẻ dưới 2 tuổi sẽ mắc VTPQ do RSV

trong vòng 2 năm đầu đời

 TCYTTG: 64 triệu trường hợp trẻ mắc VTPQ,

160.000 tử vong hàng năm

 Tỷ lệ khám bệnh và nhập viện vì VTPQ

gia tăng liên tục

 Khó tránh dịch VTPQ xảy ra hàng năm

DỊCH TỄ HỌC

 Âu Mỹ: dịch xảy ra hàng năm,

thường đông – xuân

 Các nước nhiệt đới: thường nhiều vào mùa mưa

 Việt Nam:

Miền nam: rãi rác quanh năm,

tăng cao vào mùa mưa

Miền bắc: có 2 đỉnh cao vào tháng 3 và tháng 8

SINH LÝ BỆNH

 VTPQ đặc trưng bởi hiện tượng viêm cấp, phù

nề, hoại tử các tế bào biểu mô đường dẫn khí

nhỏ, tăng sản xuất chất nhầy và co thắt phế quản

KENDIG’S 2012 :

BIẾN CHỨNG CHÍNH

- Suy hô hấp : do rối lọan V/Q

thường gặp ở trẻ < 3 tháng tuổi 7% phải thở máy

- Ngưng thở: gặp ở trẻ dưới 3 tháng,

- Bội nhiễm vi trùng

- Xẹp phổi : thường ở thùy trên bên phải

thường gặp ở trẻ < 3 tháng, suy hô hấp

YẾU TỐ NGUY CƠ

 Tuổi < 3 tháng

 TS sanh non, nhẹ cân, SHH sơ sinh (giúp thở ! )

 Bệnh tim BS, đặc biệt TBS tím, cao áp phổi

 Bệnh phổi mãn tính: bệnh xơ nang, lọan sản phế quản - phổi, thiểu sản phổi, …

 Suy dinh dưỡng nặng

 Suy giảm miễn dịch: BS, mắc phải

 Bất thường NST, bệnh thần kinh – cơ, bệnh

phổi kẽ, bệnh gan mãn tính, rối loạn chuyển

hĩa, các dị dạng BS khác

Chẩn đoán

 Hỏi bệnh sử và khám LS là cơ sở cho chẩn đoán VTPQ Chẩn đoán & đánh giá mức độ nặng của VTPQ dựa trên biểu hiện LS mà không phụ thuộc vào bất kỳ XN nào khác

(Mức độ B)

 Cần phải đánh giá các yếu tố nguy cơ của VTPQ nặng khi thăm khám và chẩn đoán VTPQ (Mức độ B)

Xét nghiệm cận lâm sàng

 Các XN CLS không cần thiết cho chẩn đoán, không ảnh hưởng đến xử trí trong hầu hết

trường hợp, không giúp thay đổi dự hậu của trẻ

và không được khuyến cáo thực hiện thường quy ở bệnh nhân điều trị ngoại trú (Mức độ B)

 Không cần thực hiện thường quy các XN virút học: phết mũi họng tìm RSV, các xét nghiệm xác định nhanh virút khác (Mức độ C)

Xquang ngực

 Không thực hiện Xquang ngực thường quy

trong trường hợp VTPQ nhẹ, điều trị ngoại trú

(Mức độ B)

 Chỉ định Xquang ngực trong trường hợp VTPQ nặng, nhập viện, nghi ngờ có biến chứng, chẩn đoán không rõ ràng (Mức độ C)

Thâm nhiễm mô kẽ, quanh PQ, PN

Xẹp phổi: thùy trên phải

Đông đặc phổi: 24%

Khí máu động mạch

 Khí máu động mạch được khuyến cáo

trong trường hợp bệnh nhân bắt đầu có

hay đã có dấu hiệu suy hô hấp nặng

(Mức độ C)

Nguyên tắc điều trị

 Nguyên tắc điều trị cơ bản: điều trị nâng

đỡ nhằm bảo đảm ổn định tình trạng bệnh nhân, oxy hóa máu đầy đủ, cung cấp đủ nước (Mức độ A)

 Cần đo SpO2 cho mỗi bệnh nhi nhập viện

(Mức độ A)

 Cung cấp oxygen khi SpO2 < 91% và xem xét cai

oxygen khi SpO2 > 94% một cách hằng định

(Mức độ C)

 Khi trẻ cải thiện trên LS, không cần theo dõi

SpO2 liên tục một cách thường quy (Mức độ C)

 Trẻ có tiền sử sanh non, bệnh phổi hay bệnh tim

có rối loạn huyết động rõ cần phải được theo dõi

sát khi cai oxygen (Mức độ C)

Cung cấp nước – dinh dưỡng

 Cần phát hiện dấu hiệu mất nước và đánh giá

khả năng uống đủ nước bằng đường miệng

(Mức độ A)

 Cần cung cấp nước theo nhu cầu và bù cả

lượng nước thiếu trong 24-48 giờ đầu Sau đó theo dõi cân nặng của trẻ, lượng nước

tiểu và Natri/máu để điều chỉnh lượng nước

cung cấp (Mức độ C)

CUNG CẤP NƯỚC – ĐIỆN GIẢI

DINH DƯỠNG

 Tiếp tục cho ăn uống, bú bình thường

 Chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày:

Thở nhanh trên 70 – 80 lần / phút

Nôn ói liên tục nếu ăn uống bằng đường miệng Khi trẻ ăn uống / bú : SpO2 giảm < 90% dù có

thở Oxygen Kém phối hợp các động tác nút – nuốt – hô

hấp

Tăng rõ rệt công hô hấp khi ăn uống / bú

 Chỉ định truyền dịch - nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch :

Khi có mất nước

Khi nuôi ăn bằng đường tiêu hóa chỉ có thể

cung cấp được không quá 80 ml/kg/ngày

Lưu ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp

(khi có: giới hạn cung cấp = 2/3 nhu cầu căn bản )

Khí dung Salbutamol

 Không khuyến cáo sử dụng thường quy

(Mức độ B)

 Trong trường hợp trẻ khò khè, khó thở, nghi

ngờ hen, có tiền sử hen, dị ứng gia đình, xem

xét chỉ định KD Salbutamol

Cần đánh giá đáp ứng với thuốc dãn phế quản

sau 1 giờ Không tiếp tục sử dụng KD dãn phế quản nếu

không có đáp ứng (Mức độ B)

Khí dung Adrenalin

 Không khuyến cáo sử dụng thường quy khí

dung Adrenalin (Mức độ B)

 Trường hợp trẻ khò khè, khó thở, có thể xem xét sử dụng một liều khí dung Adrenalin Cần đánh giá lại sau 15-30 phút Nếu không có đáp ứng, không sử dụng tiếp (Mức độ B)

CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG KHUYẾN CÁO THƯỜNG QUY

 Khí dung Ipratropium bromide (Mức độ B)

 Corticoid (uống, tiêm hay khí dung) (Mức độ B)

 Khí dung nước muối ưu trương 3% (Mức độ C)

 Montelukast, khí dung nước muối sinh lý, phun khí dung làm ẩm, kháng histamin, thuốc chống sung huyết mũi và thuốc co mạch máu mũi,

Immunoglobulin (Mức độ B)

 Vật lý trị liệu hô hấp: chỉ định trong trường hợp xẹp phổi (Mức độ B)

Khí dung Ribavirin

 Không khuyến cáo sử dụng thuốc kháng virút đặc hiệu (khí dung Ribavirin) (do tuy có bằng chứng mức độ B về hiệu quả nhưng không có ở Việt Nam và đắt tiền)

Kháng sinh

*Khuyến cáo : Sử dụng KS khi trẻ có biểu hiện:Thở nhanh

Thở co lõm lồng ngực

Có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

Cận lâm sàng: có bằng chứng nhiễm vi khuẩn

KS LỰA CHỌN: như Viêm phổi

Mức độ: C

• XQuang ngực: không tổn thương nhu mô phổi

• Không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

Mức độ: C

Khuyến cáo rửa tay (Mức độ A)

Dung dịch sát khuẩn sử dụng: dung dịch sát khuẩn nhanh có cồn (lựa chọn hàng đầu), xà phòng sát khuẩn (Mức độ B)

 VTPQ: bệnh NKHHD phổ biến nhất ở trẻ dưới 24 tháng tuổi.

 Gánh nặng y tế - kinh tế - xã hội với hầu hết quốc gia trên thế giới

 Còn nhiều bàn cãi trong điều trị

 Cần có hướng dẫn điều trị dựa trên y học

chứng cớ & phù hợp điều kiện VN

III KẾT LUẬN